Protocolo de Hipotermia neonatal

 
 

 

I.- Objetivo :  Mejorar sobrevida y neurodesarrollo en RN con encefalopatía HI moderada a severa.

 

II.- Responsable :  Pediatra - Neonatólogo - Matrón (a)

 

III.- Ejecutor   : Pediatra - Neonatólogo - Matrón (a)

 

IV.-Personal  : Médico - Matrona - Técnico paramédico

 

V.- Identificación de Recién nacidos con Encefalopatía hipóxico - isquémica candidatos a tratamiento con Hipotermia :

 

A.- Criterios de ingreso :

  • RN ≥ 35 semanas de gestación, < 6 horas.

  • Indicadores que señalan posible existencia de asfixia periparto :

    • Monitorización fetal no tranquilizadora (registro doppler alterado)

    • Existencia de evento agudo hipóxico centinela (prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, rotura uterina materna, bradicardia fetal, hemorragia ó traumatismo neonatal, paro cardiorespiratorio) .

  • Datos objetivos de afectación fetal :

    • Criterio A  (criterio fisiológico) :

      • pH cordón  (ó pH en primera hora de vida) ≤ 7,0  ó déficit de base ≥ 16.

      • Si no se dispone de Gases en sangre considerar al menos uno de las siguientes condiciones :

        • Apgar 10 min ≤ 5

        • Necesidad de reanimación con presión positiva endotraqueal ó por máscara ≥ 10 minutos.

    • Criterio B (criterio neurológico) 

      • Signos de Encefalopatía hipóxico-isquémica significativa (moderada ó grave según clasificación de Sarnat) definidas como  :

        • Estado alterado de conciencia (letargia, estupor o coma) más al menos 1 de siguientes condiciones : hipotonía, reflejos anormales (incluyendo anormalidades óculomotoras o pupilar), succión débil o ausente y convulsiones clínicas.                 Ver Tablaa 1

B.- Criterios de Exclusión

  • < 35 semanas de edad gestacional

  • > 6 hrs de vida

  • Malformación congénita mayor ó cromosomopatía incompatible con la vida

  • RCIU severo ( PNac. < 1800grs)

  • No consentimiento paterno

  • RN con patología quirúrgica severa

  • RN moribundo (pacientes fuera de alcance terpéutico) 

VI.- Traslado        Ver Protocolo de Traslado

 

VII.- Preparación de equipo 

  • Blanketrol III, sistema de hiper – hipotermia para reducir o aumentar T° del paciente mediante transferencia de calor por conducción. Permite obtener T° entre 4 – 42 ºC.    

  • Agua bidestilada 7.5 litros

  • Colchón térmico por el que circula agua permanentemente y permite enfriamiento ó calentamiento del paciente.

  • Mangueras de conexión para circulación del agua.

  • Sonda de control de temperatura esofágica.

  • Sensor de temperatura rectal

  • Termómetro digital

    •

  • Cable fuente de poder.

  • Cuna de procedimientos con fuente de calor radiante.

  • Monitor multiparámetros con sonda de Tº cutánea.

  • Monitor aEEG

 

VIII.- Procedimiento de Hipotermia  

  • Iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida

  • Registrar la hora del inicio del protocolo                      Ver Hoja de Registro

  • En Sala de Partos  :

    • Apague la cuna calefaccionada

    • Transporta a UCIN en incubadora apagada

  • En UCI neonatal : 

    • Apague la cuna calefaccionada

    • Instale monitor de termperatura rectal a 5 cm del margen anal y fije ; monitoreo continuo.

    • Mantenga temperatura rectal entre 33 - 34 ºC.  Use  ice packs

    • Registre temperatura cada 30 minutos

    • Sonda vesical :  control estricto de diuresis hasta fin del recalentamiento

    • Asegure acceso vascular

    • Ayuno durante período de hipotermia

    • Fentanyl: 1 mcg/kg/min durante todo el procedimiento y aumente la dosis según scores de dolor.

    • Cuidado de piel.

    • Detenga hipotermia si :

      • Persistencia de hipoxemia con 100% FiO2

      • Arritmia cardíaca que requiera tratamiento farmacológico (no sinusal).

    • Atención con los requerimientos de fluídos durante recalentamiento.

Recalentamiento

  • Inicie 72 horas después del inicio de hipotermia

  • Caliente de 0.2 a  0.5 ºC por hora hasta que temperatura rectal alcance 36.5 ºC.

  • Control continuo de temperatura rectal y registre cada hora hasta 24 horas después de alcanzar 36.5 ºC

IX.- Reacciones adversas a vigilar  :

  • Arritmias : se espera bradicardia ≈ 80 por minuto).

  • Hipotensión, trombocitopenia, alteración de glicemia

  • Acidosis persistente

  • Hipotensión y signos de hipertensión pulmonar.

  • Trombosis grandes vasos y úlceras por presión

X.- Manejo del R. Nacido con EHI en Hipotermia

  • Nutrición :

    • Nutrición enteral trófico con LM  (1ml/kg cada 3 – 4hrs)

    • La incidencia de NEC no parece aumentar

    • Volumen 60 cc/kg/d  (restricción según posible compromiso renal)

    • NPT   ( ± lípidos )

  • Respiratorio:

    • Evitar hiperoxia después de la asfixia

    • Con cada grado centígrado de descenso en la temperatura central, el ph  aumenta un 0,015

    • Por cada GºC de descenso en la temperatura la PCO2 disminuye un 4% y la PO2 un 7%

    • Reducción del metabolismo y consumo energético (5-8% por cada grado de descenso de la temperatura) produce una disminución de la producción de CO2.

    • Si se utilizan parámetros convencionales de VM, el resultado será una importante hiperventilación.

    • VMC: calentamiento y humidificación del aire del respirador no se modifican, utilizándose  los parámetros convencionales.

    • HTPPN :   iNO se utiliza según protocolo convencional.

    • GSA: Corregir PCO2 para la temperatura “actual (real)” en el analizador de gases.

  • Cardiovascular :

    • Disminuye el GC y la FC (disminuyen 14 lpm por  ºC de descenso de temperatura entre 37-33ºC)

    • Arritmias: enlentece marcapaso auricular, capacidad de conducción intracardiaca y el intervalo QT.

    • Mayor necesidad de Inotrópicos en RN en hipotermia

    • Lactato sérico depende sólo de la gravedad

  • Hidroelectrolítico:

    • K+: mantener en rango normal bajo durante hipotermia

    • Mg: evitar hipoMg, mantener > 1,6 mg/dl

  • Hipoglicemia

  • Alto riesgo de hipoglicemia al inicio, luego de hiperglicemia y en fase de recalentamiento de hipoglicemia.

  • Encefalopatía neonatal asociada a hipoglucemia, peor pronóstico en neurodesarrollo.

  • Coagulación:

    • Induce alteraciones en la coagulación: disfuncion plaquetaria, incremento en la actividad fibrinolítica, prolongación del Tpo de Protrombina y TTPK.

    • Riesgo de trombosis y hemorragia, flujo sanguíneo es más lento (riesgo de microembolismo)

    • Disminución del recuento de plaquetas.

  • Fármacos: Sedación

    • Sedación leve con fenobarbital, midazolam, morfina y fentanilo se puede utilizar para evitar estímulo simpático

    • No necesitará utilizar relajantes musculares durante la TH

    • El uso profiláctico de fenobarbital es controvertido

 

XI.- Protocolos relacionados :

XI.- Documentos relacionados :

XII.- Social  :

  • Pedíatra - neonatólogo informa a padres y a equipo obstétrico estado del recién nacido.

  • Llenar Consentimiento informado.                Ver Consentimiento informado

    • Informe a padres de los riesgos de encefalopatía hipóxico - isquémica (EHI)

    • Informe  padres sobre procedimiento de hipotermia terapéutica y de los posibles beneficios.

  • Informar a los padres sobre normas de la unidad

  • Matrón (a) informa horarios de visitas, lactario y especificaciones de saca leche

  • Entregar certificado para GES (GES 40: SDR; GES 57: Retinopatía del prematuro; GES 59: Hipocusia neurosensorial)  y para activación del seguro catastrófico cuando corresponda.

XII.- Bibliografía  :

  1. Jacobs. Arch pediatr Adolesc Med 2011

  2. Shankaran NEJM 2012

  3. Comité on Fetus and newborn AAP  . Pediatrics Mayo 2014

  4. Denis Azzopardi . Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial  (TOBY)   New Engl J Med Julio 2014

  5. Clin Perinatol Julio 2014

 

Elaboró

Revisó

Aprobó

 Dr Gerardo Flores

Equipo Neonatal

Dr Rodrigo Donoso M.

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