Cuidados generales

Protocolo de Hipotermia Clínica Alemana

• Manejo desde Sala de Atención Inmediata

• Preparación del Equipo de Hipotermia: Blanketrol II – III

• Control de Temperatura Central: Esofágica o Rectal

• cada 15 min durante las primeras 4 h de hipotermia

• cada 1 h por las siguientes 8 h

• cada 4 h hasta completar 72 h de Hipotermia

• Monitorización Continua: Oxicardiograma, aEEG, NIRS

• Información a los padres y consentimiento

• Habitualmente se alcanza Set point ± en 90 min de Hipotermia

• Una vez logrado el Set point se puede instalar un pañal desechable entre el niño y el Blanketrol

• Es esperable cambios de coloración cutáneos transitorios durante el enfriamiento

• En caso de variaciones > 1ºC respecto a Set point pasar a Modo Manual

• Usar en Ventilador Mecánico Vaso Calefactor MR-730. Fijar temperatura en 35º C

• Instalación de Catéteres de Arteria y Vena Umbilical para medición de PA invasiva y administración de Drogas vasoactivas en caso de ser necesario.

• Cambios de posición según plan de enfermería, instalar puntos de apoyo bajo colchón térmico

• No permitir contacto de materiales punzantes con colchón

 

Fase de enfriamiento

• Hipotermia Corporal: Temp. central 33,5ºC

 

Fase de mantenimiento

• Evitar oscilaciones importantes

• Evitar desplazamiento del sensor de temperatura

• Mantener por 72 hrs

• Sedación

• Considerar reducir el enfriamento :

  • Debe ser más lento y cuidadoso en los neonatos con necesidades de O2 ≥ 50% o si estas aumentan > 30% sobre el valor inicial (riesgo de HTTP)

  • Existencia de Coágulopatía ó Trombocitopenia grave con sangrado activo que no responde al tratamiento con hemoderivados .

  • Cuando FC < 80 lpm

 

Fase de recalentamiento:

• Debe realizarse lentamente 0,2 – 0,5ºC por hora ( 6 a 8hrs)

• Control de signos vitales cada 30  min.

• Riesgo de convulsión

• Riesgo de apnea

• Deterioro clínico o hipotensión

• Hipopotasemia

• Alcanzados los 36,5 – 37ºC de temperatura central se retira la sonda térmica

 

Manejo del R. Nacido con EHI en Hipotermia

• Nutrición :

  • Nutrición enteral trófico con LM  (1ml/kg cada 3 – 4hrs)

  • La incidencia de NEC no parece aumentar

  • Volumen 60 cc/kg/d  (restricción según posible compromiso renal)

  • NPT   ( ± lípidos )

• Respiratorio:

  • Evitar hiperoxia después de la asfixia

  • Con cada grado centígrado de descenso en la temperatura central, el ph  aumenta un 0,015

  • Por cada GºC de descenso en la temperatura la PCO2 disminuye un 4% y la PO2 un 7%

  • Reducción del metabolismo y consumo energético (5-8% por cada grado de descenso de la temperatura) produce una disminución de la producción de CO2.

  • Si se utilizan parámetros convencionales de VM, el resultado será una importante hiperventilación.

  • VMC: calentamiento y humidificación del aire del respirador no se modifican, utilizándose  los parámetros convencionales.

  • HTPPN :   iNO se utiliza según protocolo convencional.

  • GSA: Corregir PCO2 para la temperatura “actual (real)” en el analizador de gases.

• Cardiovascular :

  • Disminuye el GC y la FC (disminuyen 14 lpm por  ºC de descenso de temperatura entre 37-33ºC)

  • Arritmias: enlentece marcapaso auricular, capacidad de conducción intracardiaca y el intervalo QT.

  • Mayor necesidad de Inotrópicos en RN en hipotermia

  • Lactato sérico depende sólo de la gravedad

• Hidroelectrolítico:

  • K+: mantener en rango normal bajo durante hipotermia

  • Mg: evitar hipoMg, mantener > 1,6 mg/dl

• Hipoglicemia

• Alto riesgo de hipoglicemia al inicio, luego de hiperglicemia y en fase de recalentamiento de hipoglicemia.

• Encefalopatía neonatal asociada a hipoglucemia, peor pronóstico en neurodesarrollo.

• Coagulación:

  • Induce alteraciones en la coagulación: disfuncion plaquetaria, incremento en la actividad fibrinolítica, prolongación del Tpo de Protrombina y TTPK.

  • Riesgo de trombosis y hemorragia, flujo sanguíneo es más lento (riesgo de microembolismo)

  • Disminución del recuento de plaquetas.

• Fármacos: Sedación

  • Sedación leve con fenobarbital, midazolam, morfina y fentanilo se puede utilizar para evitar estímulo simpático

  • No necesitará utilizar relajantes musculares durante la TH

  • El uso profiláctico de fenobarbital es controvertido

 

U Católica

 

Cuidados en UCI neonatal

Inducción a Hipotermia 

• Preparación del equipo 

• Recepción de recién nacido en cuna radiante apagada

• Instalar sensor de temperatura rectal del equipo a RN, introducir 2 cm en el ano y fijar al glúteo

• Registrar hora de inicio

• Inducir hipotermia rápidamente en Modalidad Manual del equipo, con manta inicialmente en 28°C

• Controlar cada 10 minutos y registrar temperatura axilar del RN con termómetro digital y temperatura rectal con sonda a permanencia del equipo

• Una vez alcanzada la temperatura rectal en rango esperado, cambiar a Modalidad de Gradiente Variable, con 3°C y agregar Smart .

Mantenimiento en Hipotermia

• Mantener temperatura ambiental estable.

• Regular temperatura de colchón entre 32 y 34°C.

• Mantener temperatura rectal entre 33° - 34°C

• Mantener pañal abierto para observar correcta ubicación de sensor de temperatura en ano.

• Control de temperatura axilar y rectal cada 1 hora y registrar.

• Instalar monitor de función cerebral.

• Realizar cuidados de la piel en el RN: cambios de posición frecuentes, evitar traumatismos, protección de puntos de apoyo.

• Estimulación y manipulación mínima: concentrar atenciones, evitar cambios bruscos de posición, mantener cabeza en línea media, reducir procedimientos invasivos.

• Manejo de convulsiones: De primera línea utilizar Fenobarbital.

• Valorar requerimientos de sedación (debido a que se genera dolor y estrés por frio).

• Realizar toma de exámenes según indicación médica por protocolo

• Prevenir IAAS.

Retiro de hipotermia

• Se debe suspender cumplidas las 72 horas de tratamiento.

• Aumentar progresivamente temperatura de la manta, no más de 0,5°C por hora, durante 6 a 12 horas, hasta lograr normotermia.

• Control y registro de temperatura axilar y rectal cada 1 hora.

• Monitorizar función cerebral.

• Retirar colchón de circulación de agua una vez recuperada la normotermia

• Retirar sensor de temperatura rectal.

• Deje al paciente cómodo.

• Continuar con cuidados de enfermería habituales de UCI.

• Lávese las manos.

• Registrar hora de inicio de normalización de temperatura.

• Restaurada la temperatura normal del RN, apagar equipo BLANKETROL III.

• Vaciar estanque de agua.

• Eliminar sensor

Respiratorio

• Los RN  suelen requerir asistencia respiratoria para mantener la oxigenación y ventilación adecuada

• El ventilador debe tener circuito calefaccionado  37°C

• La hipotermia desplaza la curva de oxihemoglobina y puede resultar en un suministro de oxígeno disminuido, pero la tasa metabólica se reduce también que disminuyen el consumo de oxígeno y dióxido de carbono de producción.

• Si el recién nacido  no se ventila a continuación, la tasa metabólica puede ser aumentado sin un aumento en la entrega de oxígeno

Cardiovascular

• Perfusión periférica  disminuida        Instalar catéteres de doble lumén previo al inicio hipotermia

• Monitorización cardiorrespiratoria  invasiva  continua

• Administración de drogas vasoactivas

• Tratar Hipovolemia

• Detectar arritmias EKG

• Mantener estabilidad hemodinámica:

  • Mantener FC 90 – 100 lpm

  • Mantener PAM entre 40 – 50 mmHg

Líquidos y electrolitos

• Regimén Cero

• Riesgo de alteración electrolítica por lo cual  se necesita un control frecuente y la corrección en base a los niveles de laboratorio

• Restricción  de volumen   para evitar la sobrecarga de líquidos y edema cerebral

• Minimizar el riesgo de edema cerebral, manteniendo los niveles de sodio en los límites de  normalidad

• El magnesio se mantiene en  límites superiores de la normalidad           efecto neuroprotector

• Balance hídrico estricto

Dolor : Sedación

• Los pacientes pueden requerir una dosis baja de morfina de infusión para ayudar a optimizar la comodidad y la eficacia del proceso de enfriamiento

• La  inadecuada  sedación puede resultar en un aumento de la tasa metabólica lo que disminuye la eficacia de la estrategia de enfriamiento

• Morfina

  • Analgésico narcótico actúa estimulando lo receptores opioides cerebrales

  • Presentación: Ampollas de 10mg en 1 ml.

  • Dosis:0,05-0,2mg/kg dosis IV por lo menos en 5 min.

  • Infusión continua10-20mcg/kg/hora

  • Usos: Analgesia y sedación.

  • Efectos adversos: Depresión respiratoria marcada. Hipotensión, bradicardia, Retención urinaria, Ileo,Hipotonía transitoria.

  • Tolerancia muy desarrollada luego de uso prolongado.

  • NO PERMITA QUE EL PACIENTE TENGA CALOFRIOS

Consideraciones neurológicas

• Observar por convulsiones - ocurre en 43-56% de los pacientes con EHI en hipotermia

• Examén de  las pupilas, evaluar el nivel de conciencia y signos de presión intracraneana elevada

• Monitoreo de  aEEG

• Necesitará EEG formal y RNM después (3-7 días después de recalentamiento)

• RNM precoz se puede hacer para ayudar con la toma de decisiones

 

Hematología y Control de infección

• Coagulopatía puede ser inducido por hipotermia por disminución de la función plaquetaria

• Administración de transfusiones de plasma fresco congelado ,plaquetas y crioprecipitado

• La hipotermia puede causar disfunción inmune (ATB)

• Mantener estricto procedimientos para evitar infecciones

• Evaluación diaria por riesgo de infección

Evaluación de exámenes de laboratorio

 

Novoa J.,Milad M.,FabresJ. et al .Consenso sobre manejo integral del neonato con encefalopatía  hipóxico isquémica Rev Chil Pediatr 2012;83(5) :492-501

 

 

Cuidados de la piel

• Valoración de la piel horaria en relación al color, perfusión y lesiones

• Cambios de posición cada 3-4 horas

• Aunque es raro, la necrosis grasa subcutánea se caracteriza por nódulos ,eritematosas induración sobre las prominencias óseas, como la espalda, los brazos, las nalgas, los muslos y el pecho

•  Es raro, piensa que es porque la grasa parda  es  más sensible a la hipoxia y agravada por el  enfriamiento.

 

Cuidados centrados en la familia

• Explicar a la familia el razonamiento para el uso de la hipotermia y la duración prevista del tratamiento

• Explicar a la familia de que su hijo se sentirá frío durante la duración del tratamiento y asegurarles que  se mantendrá cómodo durante el tratamiento

• Fomentar la vinculación al permitir que los padres entren en contacto con su hijo, hacer cambios de pañales, etc.

 

Efectos secundarios de la Hipotermia inducida

 

Conclusiones

• Mantener T ° en rango

• Sedación

• Periodo de calentamiento lento

Bibliografia