Leche materna extraída
Marzo 2016
Predictores del volumen de leche materna extraída para su bebé prematuro
M S Fewtrell, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Marzo 2016
Traducción libre Nutricionista Carola Gavilán Puerto Montt Chile
Antecedentes
La leche humana es la nutrición óptima para los (1,2) y las madres que dan a luz un prematuro son fuertemente estimuladas a proporcionar su propia leche incluso si no van a amamantar. Sin embargo, dado que los prematuros no pueden generalmente succionar efectivamente hasta aproximadamente las 34 semanas de gestación corregida, las madres pueden necesitar sacarse la leche durante largos períodos en un momento en que ellas están estresadas y a veces físicamente separadas de su bebé. F
Factores previamente demostrados que mejoran la cantidad de leche extraída por las madres en este entorno incluyen asesoramiento 3,4, extracción temprana y frecuente5,6 , técnicas de relajación 7,8 , expresión manual 6 y masajes en el pecho 6,9 , uso juicioso de antagonistas dopaminérgicos 10 , doble bombeo 9,11,12 y características de diseño de la bomba extractora . 13–16
Un mejor entendimiento de estos factores, su importancia relativa e interacciones pueden permitir un apoyo más eficaz para ser proporcionados a las madres en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). En este paper, se utilizaron datos recogidos prospectivamente durante un estudio controlado randomizado (RCT) que compara la eficacia de dos bombas extractoras eléctricas de leche en entorno UCIN para investigar los factores predictores de la cantidad de leche materna extraída por madres mientras sus niños prematuros estaban en la UCIN.
Métodos
Detalles del diseño y procedimientos del estudio han sido publicados con anterioridad, 15 pero son resumidos aquí. El estudio se realizó en dos UCINs del Reino Unido . Las madres fueron elegibles si daban a luz antes de 34 semanas de edad gestacional, con extracción de leche programada, tenían < 72 horas postparto al momento de la randomización y la estadía esperada en UCIN era al menos de 10 días.
Las madres recibieron información sobre el estudio antes del nacimiento ó tan pronto como fuera posible después del parto. Después del consentimiento informado escrito, fueron randomizadas a usar una de dos bombas eléctricas dobles extractoras de leche durante un período de estudio de 10 días. Se les entregó información verbal y escrita y ayuda con la extracción de leche por parte del personal de la UCIN ó de sala de recuperación con ayuda adicional de las matronas de la investigación, quienes tenían experiencia en asesoría de lactancia materna. Las madres fueron aconsejadas a extraerse leche al menos tan a menudo como ellas alimentarían a su hijo de término con un mínimo sugerido de 6 a 8 veces al día incluyendo una vez durante la noche.
En el hospital A, las madres comenzaron a utilizar una bomba extractora de leche materna inmediatamente después del parto y se animó a que usaran doble bombeo mientras que en el hospital B, se usó extracción manual durante las primeras 48 h antes de introducir una bomba extractora y se recomendó bomba de extracción única. Se asignaron bombas extractoras de leche materna para uso domiciliario en el caso del alta materna.
Recolección de datos
Los datos basales recogidos por entrevista materna incluyen detalles del embarazo, parto, si la madre hizo apego post parto y si el niño se puso al pecho. Las madres completaron un registro cada vez que utilizaban su bomba durante los primeros 10 días, registrando el peso de la leche extraída (CS200E, 200 g × 0. 1g, serie CS, Ohaus, Estados Unidos), el momento de inicio y término de la extracción, modo de bombeo (simple o doble), episodios de cuidado canguro, número de veces que el recién nacido fue puesto al pecho sin lactancia real (succión ó acercamiento no nutritivo) y el número de veces que fue alimentado al pecho.
A los 10 días, las madres completaron un cuestionario acerca de su bomba de extracción asignada, que consiste en una serie de escalas de Likert, de 1 (muy bueno) a 7 (muy malo) para los parámetros : comodidad, facilidad de montaje, facilidad de uso, nivel de aspiración, nivel de ruido, flexibilidad considerando la frecuencia y la cantidad de succión, la ubicación del botón de control de velocidad de flujo de leche y la opinión general de la bomba. Las puntuaciones fueron registradas en tres categorías para el análisis debido a los pequeños números en algunas categorías, preservando la naturaleza simétrica de los datos (1 – 3 = 1, 4 = 2, 5 – 7 = 3). Entre el día 10 y el alta del recién nacido, las madres completaron un registro diario del volumen ( pero no del peso) de leche extraída cada día.
Estadísticas
Estadística descriptiva se presenta como la media (SD) o mediana (percentil 25, 75) para variables normalmente ó no normalmente distribuídas respectivamente. Asociaciones univariables entre el promedio del peso de la leche extraída por día durante los primeros 10 días y el volumen promedio de leche extraída en total y por día durante todo el período de hospitalización y los posibles predictores fueron inicialmente examinados usando correlaciones y comparaciones de grupo no paramétrica (Mann-Whitney y análisis Kruskal-Wallis). Los factores identificados como significativos fueron entonces combinados en modelos multivariables usando regresión múltiple paso a paso ó modelos lineares generales. Los promedios ajustados para la producción de leche fueron generados para variables categóricas. Análisis se realizaron utilizando SPSS V.22.
Resultados
Las características basales para 62 madres que proporcionaron una producción diaria de leche durante los primeros 10 días se muestran en tabla 1 . El promedio de número de días de registros completos fue 7.8 (DS 2.3) y la mediana (percentiles 25, 75) fue 9 (7, 9). Cuarenta y siete madres también proporcionaron datos sobre leche extraída hasta el alta hospitalaria del neonato; de los restantes 15 pacientes , 2 niños fallecieron (1 a los 21 días, 1 a las 6 semanas), 7 madres se retiraron del estudio y otras 6 permanecieron en el estudio, pero no proporcionaron registros adecuados.
Siete de las madres hicieron apego con su niño en el parto, pero ninguno puso al neonato al pecho. Once madres habían utilizado una bomba extractora para alimentar a un bebé anterior. La Mediana (percentil 25, 75) de edad de enrolamiento fue 34 (22,5) h. Según lo reportado previamente 15 el tipo de sacaleches utilizado no influencia significativamente la producción de leche durante la estadía en UCIN, de tal manera que los datos de todas las madres fueron combinados para análisis de factores predictivos de la producción de leche.
Los datos sobre la extracción de leche durante los 10 días iniciales del periodo de estudio se resumen en la tabla 2. Es destacable que el número promedio de extracciones de leche por día fue 3.6 (SD1.2), a pesar de la recomendación para extraerse un mínimo de 6 veces por día. Cuarenta y dos (68%) madres utilizaron predominante bombeo simple (39 del hospital B) y 20 (32%) utilizaron bombas predominante dobles (18 de hospital A).
Factores predictivos de la cantidad de leche extraída durante período inicial de 10 días
En análisis univariados (tablas 3 y 4), los predictores positivos significativos de producción de leche fueron mayor peso al nacer, mayor edad gestacional, mayor frecuencia de extracción de leche, mayor número de episodios de contacto piel a piel ó neonato al pecho, doble bombeo versus bombeo único y número mayor de días que se mantuvieron registros completos.
En un modelo multivariable incluyendo todos los factores significativos en un análisis univariable, los predictores significativos de peso de la leche a los 10 días fueron el número de episodios de "alimentación al pecho" (17g (95% CI 8 a 26, p = 0,001) aumento por episodio), bombeo doble en lugar de bombeo simple (109 (31-186, p = 0.007) g/día más para bombeo doble) y número de registros diarios completos (17 (1-33, p = 0,04) grs de aumento por día adicional). El modelo explicó 34% de la varianza en la producción de leche. Cuando el análisis se restringió a las madres que completaron al menos 7 días de registros (n = 54), los predictores significativos fueron el número de episodios de “alimentación al pecho” y el doble bombeo (Tabla 5).
Predictores del volumen de leche extraída antes del alta de UCIN
Los neonatos fueron dados de alta a una edad media (SD) de 36 (25) días (rango 9-115). Datos de volumen de leche fueron proporcionados por 47 (75%) de las madres. En comparación con las madres que no proporcionaron datos, una proporción significativamente mayor tenía un nivel o calificación más alta (87% vs 13%, p = 0,03) y los niños tenían peso de nacimiento significativamente mayor (1583 (474) g vs 1282 (428) g, p = 0,03). El volumen total promedio de leche extraída por las madres en este momento (el total de peso extraída en los primeros 10 días más el volumen reportado entre los 10 días y el alta ) fue 9579 (7636) mL con un rango de 665-45 917 mL. La mediana (percentiles 25, 75) era 7926 (3953,12.807) ml. La media (SD) y la mediana (percentil 25, 75) de la leche extraída por día durante toda la estadía en UCIN fueron 332 (281) ml y 245 (124, 438) ml.
Los predictores significativos positivos de la producción total de leche en el análisis univariable (tablas 3 y 4) fueron mayor edad gestacional, peso al nacer más alto, más extracciones de leche por día en los primeros 10 días, ser puesto al pecho en los primeros 10 días , mayor número de episodios de "alimentación al pecho " en los primeros 10 días, mayor peso del total de leche en los primeros 10 días, extrayendo 500 ml/día por 10 días, bombeo doble, mayor edad al alta y mayores scores para "facilidad de uso" y "comfort" de la bomba extractora de leche a los 10 días.
Cuando se combinaron todos los factores importantes en los modelos univariantes en un modelo de regresión por pasos (tabla 5) los predictores significativos de la producción de leche fueron bombeo doble en vez de bombeo sencillo, haber alcanzado 500 ml / día durante los primeros 10 días y mayor puntuación de "comodidad" del extractor de leche en el día 10; el modelo explica el 59% de la varianza de la producción total de leche. En un modelo lineal general, incluyendo los tres predictores significativos de la producción de leche, el promedio ajustado de producción diaria de leche fue como sigue : Bombeo simple 266 (SD 44) ml / día, bombeo doble 491 (55) ml / día: alcanzado los 500 ml / día a los 10 días; no 232 (43) ml / día; Sí 525 (53) ml / día : scores para comodidad de la bomba; 1 (Mejor) = 489 (39) ml / día, 2 = 335 (57) ml / día, 3 (el peor) = 311 (78) ml / día.
Discusión
De acuerdo con estudios anteriores, hemos identificado varios factores que predicen mayor producción de leche por madres que usan una bomba para extraer la leche para su bebé prematuro. Estos incluyeron factores más probablemente relacionados con la madurez fisiológica del pecho para lactancia (peso al nacer, edad gestacional) y factores más probablemente relacionados con la estimulación de mamas y de producción de prolactina (Frecuencia de extracción de leche, número de episodios del contacto piel a piel ó neonato puesto al pecho y uso de bomba doble versus bomba simple).
En cierta medida, estos factores pueden estar interrelacionados. En los modelos multivariados, los predictores significativos de la cantidad de leche extraída durante los primeros 10 días fueron el número de veces que el bebé se puso al pecho, el bombeo doble en vez del simple y el número de registros diarios completos. Este último puede indicar una mayor motivación materna y se incluyó como un factor de confusión potencial.
Sin embargo, cuando el análisis se restringió a las madres que proporcionaron al menos 7 días de registros completos, los otros dos predictores se mantuvieron sin cambios. En este estudio, “el poner al pecho "se definió como el intento de alimentar al pecho al neonato , incluso aunque en la mayoría de los casos esto equivalía a lamer o frotar el pezón (succión no nutritiva) más que a extraer leche; otro tipo de contacto entre madre y RN se definió como "contacto de piel a piel”. Así, nuestros hallazgos sugieren que el contacto con el pezón puede tener un mayor efecto sobre la cantidad de leche extraída que el simple contacto piel a piel, incluso después de ajustar por la edad gestacional del bebé. Es probable que estos efectos se expliquen por una combinación de una mayor estimulación de la mama causando estimulación de la producción de prolactina, combinado con efectos positivos del bebé tratando de alimentarse al pecho sobre la liberación de ocitocina y bajada de la leche.
Es interesante que, aunque la frecuencia de extracción de leche se cita como un factor muy importante en el establecimiento de la producción de leche en este grupo de madres, 5,6 este factor no fue significativo en los modelos multivariables, sugiriendo que tal vez el uso de bomba extractora doble y la estimulación de la mama por el bebé puede compensar la disminución de la frecuencia de bombeo, al menos en algún grado. Sin embargo, dado que pocas madres en nuestro estudio se extraían leche 6 o más veces por día, a pesar de aconsejarlas de hacerlo así no se puede descartar la posibilidad de que su producción de leche hubiera sido mayor si ellas hubiesen aumentado el número de bombeos. La práctica actual es por lo general recomendar que las madres deben extraerse leche 8-10 veces por día. Sin embargo, es bien reconocido que las madres en situación estresante de la UCIN necesitan apoyo práctico y estímulo para alcanzar estos objetivos y no sólo consejos.
Los predictores más significativos de volumen de leche extraída durante toda la estadía en UCIN del bebé fueron el bombeo doble en lugar del bombeo simple, haber llegado a 500 ml / día durante los primeros 10 días y una puntuación más alta concedida para "comfort" de la bomba el día 10. Las madres que usaron el bombeo doble produjeron casi el doble de leche en promedio por día más que las que usaron bombeo simple, mientras que las que ya había llegado a 500 ml / día trás día 10 también produjeron alrededor de dos veces el volumen de los que no lo hicieron. Esto enfatiza aún más la importancia de establecer un buen soporte de producción de leche precozmente en el periodo postparto, como antes fué enfatizado por Hill y cols , 5 aunque nuestro análisis observacional no pudo establecer una relación causal y es posible que ambas variables logren un mayor volumen al día 10 y el volumen diario promedio alcanzado en total sea simplemente marcadores de una madre más motivada que quizá tiene como objetivo amamantar a su bebé.
Las recomendaciones actuales sugieren generalmente que las madres deben tratar de extraer al menos 750 ml / día a los 10 días, aunque esto no fue alcanzado comúnmente en nuestro estudio. Interesantemente , las puntuaciones otorgadas por las madres para el comfort percibido de la bomba extractora a los 10 días fueron también un predictor significativo de la producción de leche durante la estadía en la UCIN de los bebés. El cuestionario fué completado al final de los 10 días del período estudio, período durante el cual las madres habían registrado su producción de leche, de modo que no es posible determinar si las madres que confirieron mayores puntuaciones para la comodidad eran las que tuvieron más éxito en la extracción de la leche hasta ese momento ó alternativamente, que las madres que encontraron la bomba más cómoda tenían más éxito en la extracción de la leche. Dada la reconocida importancia de los factores psicológicos y emocionales en la fisiología de la lactancia, los autores del presente estudio sugieren que estos hallazgos iniciales merecen más investigación detallada en futuros estudios sobre diseño de una bomba cuyo objetivo sea optimizar la producción de leche. En este contexto, sería también interesante investigar si estas asociaciones son mediadas por cambios hormonales tales como la ocitocina, la que está relacionada con las sensaciones de placer y relajación, así como involucrada en la bajada de leche.
La medida de la copa del extractor de leche es ampliamente considerado que es un factor determinante de la comodidad. Uno de los dos extractores de leche utilizadas en este estudio ofrecen un embudo de un solo tamaño, mientras que la otra bomba ofrece la opción de diferente tamaño de copas. Sin embargo, no hubo diferencias entre las bombas en los puntos asignados para comfort.13 También es posible que el confort percibido del extractor de leche haya sido influenciado por factores no relacionados directamente a la bomba en sí, sino más bien a los consejos y el apoyo que reciben las madres en el uso del dispositivo.
Es importante destacar que no se pudo separar los efectos de bombeo doble versus único y el método utilizado para iniciar la extracción de leche después del parto, ó incluso otros factores relacionados con las prácticas en los diferentes hospitales, debido a que en la UCIN que utiliza bombeo sencillo también recomiendan extracción manual inicial mientras que la UCIN que utiliza el bombeo doble recomienda utilizar un extractor de leche inmediatamente después del parto. Es plausible que tanto el mecanismo inicial para estimular la producción de leche como el posterior estilo de bombeo pudiera influir los resultados. No hemos recogido datos objetivos sobre el punto en el cual la leche "bajó" y, por tanto no es posible investigar asociaciones entre este parámetro y la extracción inicial manual o por bombeo ó en su lugar la subsecuente producción de leche.
Morton y cols 6 reportaron que el uso más frecuente de extracción manual precoz se asoció con mayores volúmenes posteriores de leche, superiores a los valores reportados para niños de término sanos amamantados al pecho. En ese estudio, el volumen promedio diario de leche extraída en la semana 8 fue de 820 ml / día, con un mayor valor , 955 ml / día- en las madres que habían extraído más de cinco veces al día en los primeros 3 días. El uso posterior de "extracción manual" , que implica la compresión de la mama y el masaje de las zonas más firmes para extraer la leche, combinado con el bombeo también tuvo efectos beneficiosos para el volumen de leche y su contenido de grasa 17.
Las madres capacitadas con esta técnica tuvieron volúmenes de leche más altos diariamente a pesar de bombeo menos frecuente. El masaje del pecho no se enseña ni se recomienda sistemáticamente en nuestro estudio, aunque la experiencia anecdótica sugiere que fue utilizado por algunas madres. Los hallazgos de Morton y cols sugieren que la combinación de masaje temprano y extracción manual más tarde podría ser una estrategia útil, especialmente donde las madres tienen dificultades para extraerse seis a ocho veces al día como se recomienda.
Fortalezas y debilidades
La principal fortaleza de nuestro estudio es que los datos se recogieron de forma prospectiva en el contexto de un RCT (estudio randomizado controlado) y supervisado o realizado por las matronas de investigación en lugar de revisión retrospectiva.
Sin embargo, el estudio tiene debilidades tales como el tamaño de la muestra relativamente pequeño, el hecho de que los datos sobre producción de leche más allá de los primeros 10 días dependía de la estimaciones visuales maternas del volumen más bien que de registros de peso y nuestra incapacidad para controlar la técnica de extracción temprana y bombeo doble versus único en los dos sitios.
Sin embargo, el dato agregado al cuerpo de evidencia sugiere que factores modificables relativamente simples pueden impactar positivamente la producción de leche en este grupo de madres y que éstos deberían implementarse en las UCIN.
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