Avances en la nutrición del recién nacido

 

Jane E Harding, Barbara E Cormack, Tanith Alexander, Jane M Alsweiler, Frank H Bloomfield

 

Traducción libre                           Nutricionista   Carola Gavilán              Puerto Montt            Chile.

 

 

La nutrición de recién nacidos, particularmente de los nacidos prematuros ha avanzado sustancialmente en los últimos años. Los prematuros extremos tienen altas demandas de nutrientes que son difíciles de cumplir de tal manera que el retraso de crecimiento es común. El crecimiento inadecuado se asocia con resultados pobres del desarrollo neurológico y aunque la mejora del crecimiento se asocia con mejores resultados cognitivos podría haber peores resultados metabólicos aunque no se la establecido la contribución de la nutrición temprana a estas asociaciones.

Los nuevos avances incluyen recomendaciones para aumentar el suministro de proteínas, mejorar las formulaciones de lípidos parenterales y proporcionar suplementos minerales mientras se estimula la alimentación con  leche humana. Sin embargo, la evidencia de alta calidad de los riesgos y beneficios de estos avances es escasa. También se necesitan estudios clínicos para evaluar el efecto sobre los prematuros de las experiencias de olor y sabor de la leche, para determinar si los niños y las niñas deben ser alimentados de manera diferente y para probar los efectos de suplementos de insulina y de IGF-1 en los resultados de crecimiento y desarrollo.

Los recién nacidos prematuros moderados a tardíos tienen desafíos nutricionales neonatales que son similares a los recién nacidos en gestaciones más tempranas, pero existe aún menos evidencia de calidad en la cual basar las decisiones clínicas.

El foco de la investigación en la nutrición de los niños nacidos a término está dirigido en gran medida a nuevos productos de fórmula que mejorarán resultados cognitivos y metabólicos. Proporcionar la más efectiva  nutrición a los recién nacidos prematuros debe priorizarse como un foco importante de la investigación en el cuidado neonatal para mejorar a largo plazo los resultados metabólicos y de desarrollo.

 

Mensajes claves

• El parto prematuro es una emergencia nutricional

• La leche materna es el alimento óptimo para todos los neonatos y suele complementarse para mantener el crecimiento en los neonatos muy  prematuros.

• El rápido crecimiento precoz se asocia con mejores resultados cognitivos en los recién nacidos prematuros a costa de resultados metabólicos adversos;  una nutrición óptima en las primeras etapas puede mejorar ésto.

• El objetivo de las estrategias nutricionales neonatales debe ser optimizar los resultados del desarrollo neurológico en lugar del crecimiento solo.

• Sin embargo, no hay suficientes datos de alta calidad para confiar en el aporte óptimo de macronutrientes para los neonatos prematuros.

• Hay una escasez de evidencia de alta calidad sobre los mejores enfoques para alimentar a los recién nacidos prematuros moderados a tardíos.

 

Introducción

 

La nutrición de los recién nacidos ha sido objeto de debate y experimentación desde la antigüedad. Sin embargo, el foco de la investigación más reciente se ha centrado en nutrición de los neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación). En este trabajo de la Serie, nos enfocamos en avances y controversias en la nutrición de los neonatos prematuros y mencionamos brevemente algunos aspectos de la nutrición de los neonatos nacidos a término (37-42 semanas de gestación) que plantean desafíos a clínicos y familias. Algunos puntos de la práctica actual se extraen de la evidencia disponible (panel).

 

Panel: Puntos prácticos para nutrición de neonatos muy prematuros

• Comience la nutrición parenteral, incluyendo aminoácidos y lípidos dentro de las primeras 24 h después del nacimiento

• Considere iniciar las soluciones de nutrición parenteral con alta concentración de nutrientes para proporcionar nutrición mientras esté limitada la ingesta de líquidos temprana.

• Objetivo para aporte de aminoácidos es 3 · 5 g / kg por día

• La leche materna es la mejor para todos los neonatos pero la leche materna sola podría no apoyar las trayectorias de crecimiento recomendadas.

• La evaluación del crecimiento debe incluir longitud, circunferencia cefálica y peso.

• Los aportes nutricionales deben calcularse utilizando una referencia de composición nutricional estandarizada.

• Los suplementos después del alta hospitalaria pueden acelerar el crecimiento en el primer año después del nacimiento pero no hay evidencia de resultados cognitivos o metabólicos posteriores mejorados.

 

Panorama general de los problemas de los neonatos prematuros

 

Los recién nacidos extremadamente prematuros (menos de 28 semanas de gestación) nacen en un momento en que, si todavía están in útero, estarían creciendo muy rápidamente.

Para equiparar el crecimiento fetal, un recién nacido a las 24 semanas de gestación necesita doblar su peso hasta las 30 semanas de edad postmenstrual y tener más de cinco veces su peso al nacer a las 40 semanas. Este fenomenal crecimiento exige un aporte mucho mayor de energía, proteínas y otros nutrientes que los que necesitan los niños nacidos a gestaciones más tardías. Los recién nacidos prematuros extremos también nacen con bajos depósitos de nutrientes claves tales como hierro, zinc, calcio, y vitaminas y con poca o ninguna grasa subcutánea y depósitos de glicógeno debido a que la mayoría de la transferencia placentaria de nutrientes para proveer estos depósitos ocurre en el tercer trimestre del  embarazo.

La inmadurez fisiológica de los prematuros  también hace que proporcionar una nutrición adecuada sea un gran desafío. Desequilibrios de líquido, glucosa y electrolitos son comunes en los primeros días, mientras una barrera cutánea inmadura, junto con lasdemandas de termorregulación, distress respiratorio y otras enfermedades tempranas contribuyen a elevados requerimientos de energía y líquidos.  Sin embargo, el aporte precoz de grandes cantidades de líquido puede asociarse con un mayor riesgo de resultados adversos tales como displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante. La inmadurez estructural y funcional  del intestino causa que las alimentaciones enterales  sean inicialmente mal toleradas y la coordinación inmadura de la succión,  deglución y respiración comúnmente impide la alimentación por succión hasta cerca de la edad equivalente al término.

En la práctica, el enfoque habitual es iniciar la administración intravenosa de fluídos inmediatamente después del nacimiento y  proporcionar nutrición parenteral  hasta que la alimentación  enteral  completa sea tolerada.  La alimentación  enteral se inicia con volúmenes muy pequeños (a menudo 1ml cada 4 - 12 h)  a través de una sonda orogástrica o naso-gástrica.Los  volúmenes se incrementan lentamente, con algunos clínicos que aportan nutrición enteral mínima durante varios días antes de aumentos progresivos en volumen, a pesar de la falta de evidencia de que retrasar la progresión mejora el resultado.

La transición de la nutrición principalmente intravenosa a  alimentación  enteral completa puede ser episódica, con muchas interrupciones cuando las alimentaciones no se toleran y pueden tardar entre 7-14 días o más. Si la alimentación es principalmente con leche materna se agregan a menudo fortificantes de leche en polvo o líquidos comercialmente disponibles para aumentar los contenidos de  energía, proteínas y  micronutrientes  que apoyarán  el rápido crecimiento del neonato, aunque no hay evidencia de beneficio a largo plazo. Se usan a menudo preparaciones de fórmulas para prematuro por la misma razón. La alimentación  enteral por sonda  continúa hasta que el recién nacido esté suficientemente  maduro como para  empezar a succionar y pueda coordinar la deglución y la respiración alrededor de las 32-34 semanas de edad post menstrual  y continúa apoyando la alimentación hasta que se establezca la succión completa.

 

Leche materna

 

La leche materna es ampliamente reconocida como la mejor fuente de nutrición para los prematuros. Las madres de prematuros producen leche materna de diferente composición de aquellas con parto a término, con concentraciones más altas de proteínas.

Las ventajas de la alimentación de recién nacidos prematuros con  leche materna incluye mejoras en las defensas inmunitarias y en  la función gastrointestinal, una reducción del 58% en la incidencia de enterocolitis necrotizante y mejores resultados a largo plazo del desarrollo neurológico. Estas ventajas han llevado al establecimiento de los bancos de leche materna para proporcionar leche humana de donantes  cuando la leche materna de su propia madre  no está disponible. Sin embargo, la leche de las donantes por lo general proviene de madres en lactancia con parto a término y la  pasteurización y almacenamiento causa pérdida variable de nutrientes, en particular de grasa.¹⁰  Estas preocupaciones son parcialmente solucionadas por la adición de fortificadores, que pueden incluir proteínas de leche de bovino o de humana.

Puede haber ventajas a corto plazo de alimentar a prematuros extremos con leche  humana exclusiva  (es decir, incluyendo leche de donante y fortificante de leche humana) en lugar de productos lácteos exclusivamente bovinos o leche materna complementada con un fortificante derivado de bovino.¹¹ Por ejemplo, se reportó una menor incidencia de enterocolitis necrotizante en dos estudios pequeños.¹²  En estos estudios, el crecimiento fue más lento en neonatos que fueron alimentados exclusivamente con leche humana y todavía no hay evidencia con respecto al efecto de la alimentación exclusivamente con leche humana en resultados de crecimiento , metabólicos o cognitivos a largo plazo.

 

Desafios de volumen y regulación metabólica

 

Una nutrición adecuada es esencial para el  buen crecimiento en prematuros, pero cuanto más pequeño es el niño, mayor es el  desafío de proporcionar una nutrición temprana óptima. La administración apropiada de nutrición intravenosa es difícil, particularmente en los primeros días después del nacimiento. La infusión de fármacos, mantenimiento del acceso vascular y bolos de volumen para mantener la presión arterial comúnmente causan administración de volúmenes relativamente grandes de fluídos no nutricionales. Los hallazgos de una revisión sistemática² de cinco estudios randomizados de apore resringido versus liberal de líquido demostraron  que la restricción de fluidos reduce el riesgo de ducto arterioso permeable y enterocolitis necrotizante, con tendencias no significativas hacia la reducción del riesgo de displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal y muerte. Así, límites tanto de volumen como de concentración de soluciones intravenosas y enterales  que son tolerados en los primeros días después del nacimiento hacen que el fracaso del crecimiento emprano es común.¹³ El inicio de nutrición parenteral con soluciones altamente concentradas  puede ayudar a lograr una mayor ingesta de nutrientes en volúmenes  más pequeños durante los primeros días críticos después del nacimiento.¹⁴

En ausencia de evidencia de nivel 1 ,  se usan frecuentemente guías de consenso internacional para guiar la práctica pero los aportes recomendados rara vez se logran.¹⁵ A pesar de la evidencia de que 2-3 g / kg por día de aminoácidos y  lípidos se pueden administrar con seguridad el día del nacimiento, 16 encuestas de práctica en Europa y Estados Unidos muestran que sólo 38% de las unidades neonatales aportaron la ingesta de proteínas recomendadas  desde el día de nacimiento y sólo 40% de las unidades neonatales dieron  lípidos al día 3.¹⁷ Así, en las críticas 2 primeras semanas después del nacimiento, los recién nacidos prematuros  reciben menos del 30-50% de los nutrientes estimados  que debieran estar recibiendo in útero.

Una razón es la falta  de confianza de que las guías están basadas en la evidencia. Sin embargo, dado que el status físico y nutricional de los prematuros extremos al nacer  ha sido descrito como una emergencia nutricional la nutrición óptima debería ser una prioridad.¹⁸ La preocupación de que los aportes de grandes cantidades de proteínas precozmente después del nacimiento  pueden tener consecuencias adversas metabólicas y cognitivas proviene de estudios antiguos en los cuales  las características demográficas del paciente y las soluciones nutricionales tanto intravenosa como enteral diferían sustancialmente de las utilizadas hoy.^15,19

Además del vacilante crecimiento postnatal, la inadecuada nutrición puede contribuir a alteraciones electrolíticas dado que el catabolismo celular causa liberación de iones tales como fosfato y potasio desde las células. Cuando la nutrición se restaura más tarde, el efecto reverso sobre el equilibrio electrolítico puede ocurrir dado que la restauración del anabolismo causa captación celular de estos iones. Estas alteraciones electrolíticas pueden ser análogas al síndrome de realimentación descrito en la malnutrición de adultos.²⁰

Aunque la nutrición intravenosa temprana para los muy prematuros  se ha convertido en cuidado estándar,  persise mucha incertidumbre sobre la cantidad ideal y balance de aminoácidos individuales, el contenido óptimo de emulsiones lipídicas y aporte óptimo de macronutrientes al inicio de la nutrición intravenosa  y sobre la rapidez con la que la glucosa, las proteínas y aporte de lípidos puede aumentarse en los primeros días después del nacimiento.

 

Ingesta de minerales

 

Los recién nacidos prematuros están en riesgo de enfermedad ósea metabólica, que se caracteriza por la desmineralización ósea debida a bajas reservas minerales al nacer,  aporte limitado de minerales, uso de fármacos que son deletéreas para el esqueleto (tales como los diuréticos de asa y corticosteroides),  y, en algunos casos deficiencia de vitamina D. ²¹ En casos severos puede haber raquitismo clínico  y pueden producirse fracturas con traumas mínimos o ninguno en los niños más pequeños.

En el pasado, una pobre solubilidad mineral ha restringido la cantidad de calcio y fósforo añadidos a las soluciones de nutrición parenteral. Sin embargo, la disponibilidad de fosfato orgánico  ha mejorado la estabilidad de las soluciones que contienen altas concentraciones de calcio y fosfato orgánico, de modo que los aportes parenterales recomendados de calcio y fosfato pueden ser logrados.²²

Aunque la leche materna se considera la nutrición ideal para los recién nacidos prematuros, no contiene suficientes minerales para el rápido crecimiento óseo que es necesario en los  prematuros y los aportes inadecuados de calcio y fosfato en neonatos alimentados exclusivamente con leche materna pueden contribuir  a la enfermedad ósea metabólica. Se recomienda fortificación de la leche humana con calcio, fosfato y vitamina D es recomendada, ²¹ aunque hay poca evidencia confiable de que la fortificación tiene un beneficio a largo plazo.²³

 

Ingesta de proteínas

 

La cantidad de aporte de proteínas necesaria para mantener la normalidad del crecimiento varía según la tasa de crecimiento del niño y por lo tanto de la edad postconcepcional.  Los métodos empíricos (observando el efecto del  manejo de aporte de  macronutrientes en el  crecimiento) y  los métodos factoriales  (cálculo de requerimientos basados ​​en la acreción fetal de los componentes corporales) estiman  que el aporte de aminoácidos de al menos 3 - 3.5 g / kg por día son necesarios en recién nacidos con extremo bajo peso al nacer para lograr retención de nitrógeno y tasas de crecimiento similares a las del feto in utero ²⁴. Los hallazgos de múltiples estudios han demostrado que la administración temprana de  aminoácidos intravenoso hasta 3.6 g / kg por día es seguro, bien tolerado, y da como resultado un balance de nitrógeno positivo y una tasa mejorada de síntesis de proteínas.¹⁶

Sin embargo, los resultados de estudios randomizados ²⁵ para probar el efecto del aporte intravenoso de grandes cantidades de proteína sobre el crecimiento son no concluyentes, sin estudios con poder adecuado para evaluar resultados posteriores, incluyendo el neurodesarrollo.

Los resultados de los  dos estudios más recientes^26,27 mostraron efectos opuestos del alto aporte de proteínas sobre el crecimiento de la cabeza y ningún efecto sobre la composición corporal. La mayoría de  los estudios son pequeños (n ≤ 150 participantes) y el aporte de proteína no alcanzaron los niveles objetivo, es decir, la diferencia en el aporte de proteínas entre el grupo  control y el grupo con intervención era mucho menor de lo previsto.

Del mismo modo, existen pocos datos sobre los outcomes del neurodesarrollo después de altos aportes enterales de proteínas, aunque los resultados de un metanálisis²⁸ mostraron que las medidas de crecimiento , incluido el crecimiento lineal, fueron mejores en niños con  bajo peso al nacer (menos de 2.5 kg) que fueron alimentados con fórmula con alto contenido de proteínas. La variación sustancial en los métodos utilizados para calcular los aportes nutricionales y el crecimiento hace las comparaciones entre los conjuntos de datos publicados difícil y meta-análisis no confiable. Reportes estandarizados de nutrición neonatal y outcomes de crecimiento se recomiendan ahora (StRoNNG checklist).²⁹

 

Nuevas formulaciones de lípidos intravenosos

 

El aporte de energía en la primera semana después del nacimiento es muy afectado por el aporte de lípidos debido a su alto contenido de  energía  por unidad de volumen. La administración tardía de lípidos también puede causar deficiencia de ácidos grasos esenciales.³⁰ El  aporte aumentado acumulado de lípidos durante las dos  primeras  semanas después del nacimiento se ha asociado con mejoras en el neurodesarrollo a la edad corregida de un año³¹.

Las emulsiones lipídicas tradicionales a base de soya pueden contribuir a niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias y estrés oxidativo en recién nacidos.³²  Las nuevas emulsiones lipídicas que contienen  aceites de pescado,  de oliva y coco proveen  un nivel equilibrado de ácidos grasos poliinsaturados omega-6 y omega-3 y  pueden ser beneficiosas para los recién nacidos prematuros ³³, pero se necesita más evidencia antes de que su uso rutinario pueda ser recomendado.

 

Homeostasis de la glucosa

 

Los recién nacidos prematuros tienen riesgo de hipoglucemia debido a los depósitos limitados de glicógeno y  grasa y regulación deficiente del eje glucosa-insulina. Este riesgo puede continuar por varias semanas después del nacimiento, incluso después de que se logre alimentación enteral completa.³⁴ Dado que la glucosa es el principal combustible cerebral para los recién nacidos, el insuficiente suministro de glucosa cerebral puede contribuir  a lesiones cerebrales.

Los primeros reportes de una fuerte asociación entre concentraciones repetidas de glicemias menores de 2.6 mmol / L y posterior alteración del desarrollo en recién nacidos muy prematuros³⁵ no se han replicado, ³⁶ y existe poca evidencia de que la intervención para mantener normoglucemia mejorará los resultados. Sin embargo, la hipoglucemia neonatal es reportada  como el único factor de riesgo  independiente para outcome de desarrollo adverso en los recién nacidos prematuros tardíos.³⁷

La nutrición intravenosa suele aportar glucosa en altos niveles  y los neonatos prematuros no responden de forma consistente con la supresión normal de la producción de glucosa endógena.³⁸ Estos neonatos también tienen pequeños volúmenes de tejidos sensibles a la insulina (grasa y músculo) y una capacidad de secreción de insulina limitada.³⁹ Estos factores se combinan para hacer la hiperglucemia común, con una incidencia tan alta como 80% en neonatos muy prematuros.⁴⁰   Las altas tasas de infusión de glucosa en prematuros extremos se asocian con una mayor incidencia de hiperglucemia neonatal y muerte.⁴¹

Hiperglucemia también se asocia con resultados adversos incluyendo mortalidad, retinopatía de la prematuridad y hemorragia intraventricular.⁴² Si la hiperglucemia per se es la causa de resultados clínicos adversos o es simplemente un marcador de los neonatos más pequeños y enfermos permanece incierto, aunque los resultados de estudios en animales sugieren que la relación podría ser causal.⁴³ También es incierto cómo debiera ser tratada la hiperglucemia, o si las opciones de tratamiento  comúmente usadas (disminuyendo la carga de glucosa intravenosa o administrando insulina)  alteran los resultados a corto plazo o a largo plazo.44

El aumento del aporte de proteína a medida que se se  reduce el aporte de glucosa puede reducir la incidencia de hiperglucemia ⁴⁵, al igual que lo hace el aumento de la cantidad de lípidos intravenosos.⁴⁶ Sin embargo, la reducción excesiva del aporte de glucosa puede aumentar el riesgo de hipoglucemia y de aporte inadecuado de calorías causando falla en el crecimiento. El tratamiento electivo temprano con insulina de prematuros extremos ha demostrado reducir la incidencia de hiperglucemia  pero no mejora los resultados clínicos.⁴⁷

El tratamiento con insulina de neonatos con hiperglucemia reduce  las concentraciones de glucosa en sangre y mejora la ganancia de peso.⁴⁸  Sin embargo, en ambos estudios se encontró que el tratamiento con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia ^48,49, lo que a su vez podría aumentar el riesgo a largo plazo de deterioro del neurodesarrollo. ³⁵

 

Olor y sabor

 

El rol del olfato y el gusto en el soporte nutricional de los recién nacidos prematuros ha recibido poca atención, a pesar de la presencia de receptores funcionales del gusto desde las 18 semanas de gestación y percepción de sabor  desde alrededor de las 24 semanas de gestación.⁴⁹ El olfato y el gusto son importantes para un metabolismo eficiente dado que ellos activan la fase cefálica de la respuesta y la liberación de hormonas del apetito en la saliva.⁵⁰ El olor y sabor también inician procesos metabólicos a través de la  secreción de hormonas tales como la insulina y la ghrelina.⁵¹ En los adultos, la alteración de la detección oral de nutrientes se asocia con aumento  del aporte energético y del índice de masa corporal (IMC) .⁵² Los recién nacidos prematuros que reciben leche a través de una sonda gástrica, no tienen oportunidad de oler o saborear.

Sin embargo, se han detectado cambios en la oxigenación cerebral tisular en respuesta a olores en neonatos nacidos tan precozmene como a las 32 semanas de gestación, con respuestas diferenciales a olores calificados como agradables o desagradables.⁵³ Algunos datos preliminares indican que el suministro de olor y sabor antes que la alimentación sea administrada por sonda nasogástrica puede disminuir el tiempo para alcanzar la alimentación enteral completa y la alimentación completa por succión, reduciendo la duración de la estadía hospitalaria. ^54,55  Si tal intervención simple mejora la tolerancia al alimento, el crecimiento y la salud metabólica en prematuros extremos merece  más investigación.

 

Resultados a largo plazo y controversias actuales

 

Compensaciones en el metabolismo y la cognición

 

El nacimiento prematuro confiere mayor riesgo de resultados adversos en la salud a largo plazo, incluyendo obesidad, hipertensión y  diabetes tan precozmene como en la tercera y cuarta décadas de la vida.^56,57 Este riesgo metabólico está sustancialmente relacionado con el aumento de la adiposidad. En un estudio sobre recién nacidos prematuros tardíos , un 182% de aumento en la masa grasa se registró entre el nacimiento y la edad corregida a  término, momento en el cual tenían alrededor de 50% más grasa corporal que los controles nacidos a término.⁵⁸  Esto parece ser debido al desarrollo preservado de la masa grasa, pero un deterioro de la acreción de masa magra, particularmente en los niños y se ha atribuído al aporte inadecuado de nutrientes entre el nacimiento y la edad corregida a término.⁵⁹

Los resultados de estudios en neonatos inmaduros (media de 30 semanas de gestación) sugirieron que los resultados cognitivos podrían mejorar  mediante una mejor nutrición con una fórmula de prematuros enriquecida .60 Sin embargo, los recién nacidos que fueron alimentados con la fórmula enriquecida también tenían aumentado la adiposidad y marcadores de resistencia a insulina en la infancia.61,62   En una cohorte más reciente de recién nacidos prematuros moderados a tardíos, la mejora del crecimiento en la infancia se asoció con mejora de la cognición, pero pobres resultados metabólicos a los 8 años; un aumento en la ganancia de peso de una desviación estándar entre el nacimiento y los 4 meses de edad se asoció con un 20% de reducción del riesgo de bajo IQ, pero un 27% aumentó el riesgo de sobrepeso u obesidad.⁶³

Estos efectos persistieron hasta los 18 años de edad. Datos como estos sugieren que puede haber una  compensacion (trade-off)  en los recién nacidos prematuros que reciben nutrición mejorada para prevenir el crecimiento postnatal vacilante;  a pesar de que la nutrición mejorada causa mejor crecimiento cerebral y  mejores resultados cognitivos,  ella acelera la ganancia de peso y aumentos del riesgo de enfermedades metabólicas y cardiovasculares más tarde en la vida.  Sin embargo, las relaciones causales no están bien establecidas, y es posible que reflejen, en parte, recién nacidos sanos que  toleran una nutrición temprana y mejorada y tienen buenos resultados a largo plazo. De hecho, los neonatos alimentados exclusivamente con  leche  humana tiene una ganancia de peso menos pronunciada que los neonatos alimentados con fórmula pero tienen mejores resultados cognitivos (la así llamada paradoja de la lactancia materna) .⁶⁴ Así, el crecimiento infantil, al menos cuando se evalúa exclusivamente por peso más que por el crecimiento global,  el cual debe incluir una evaluación de la longitud y crecimiento cefálico, tiene limitaciones como medida del efecto de las intervenciones nutricionales y se está dirigiendo mucho esfuerzo para identificar biomarcadores tempranos de importantes resultados funcionales posteriores.¹⁹

 

Efectos del sexo

 

Aunque se sabe hace mucho tiempo que las niñas y los niños crecen en forma diferente, experimentan diferentes medios metabólicos y endocrinos y tienen diferentes resultados cognitivos y de salud, se ha prestado poca atención a la potencial mejora de  los resultados después del parto prematuro alimentando a niños y niñas de manera diferente. Está bien establecido que los insultos perinatales pueden causar diferentes fenotipos adultos en varones y mujeres.  En estudios animales de insultos perinatales en una variedad de  especies, es más probable que los machos exhiban efectos adversos en la vida posterior, tales como deterioro de la función renal, hipertensión, resistencia a insulina, alteración de función del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal y crecimiento alterado.⁶⁵

Las razones para esta diferencia específica de sexo en la susceptibilidad a las perturbaciones ambientales tempranas no son bien comprendidas, pero podrían incluir un crecimiento más rápido y por tanto mayores demandas de sustrato en varones que en mujeres, velocidad alterada de maduración, diferente exposición  a esteroides sexuales y mecanismos epigenéticos sexo específicos.⁶⁵ Por desgracia, los hallazgos de la mayoría de los estudios clínicos no se reportan por sexo, y la mayoría de los estudios no están adecuadamente empoderados para hacerlo. Sin embargo, hay evidencia limitada de que la composición de la  leche materna varía según el sexo de la descendencia, prestando plausibilidad biológica a la propuesta de que las necesidades nutricionales podrían ser diferentes en niñas y niños.⁶⁶

De los pocos estudios de nutrición temprana en neonatos prematuros que informan los resultados para niños y niñas por separado, los niños que recibieron suplementos nutricionales tuvieron un crecimiento temprano más rápido, mayor masa magra y mejores resultados en neurodesarrollo  que los niños que no recibieron  suplementos nutricionales. Sin embargo, estos beneficios no fueron vistos en las niñas que recibieron los suplementos. Por el contrario, las niñas que recibieron suplementos eran más probables de tener mayor adiposidad y peor neurodesarrollo que aquells que no recibieron suplementos nutricionales.^8,67-69

Este patrón diferencial de efectos nutricionales sobre niños y niñas también se reportó en neonatos prematuros que fueron alimentados con fórmula de prematuros  después del alta hospitalaria^70,71  así como tambien en recién nacidos a término pero pequeños para edad gestacional a quienes se les dió una fórmula enriquecida durante los primeros 6 meses.^62,72    Los estudios clínicos futuros de intervenciones nutricionales necesitan ser adecuadamente empoderados para evaluar los efectos nutricionales en  niños y niñas por separado, detectar interacciones relacionadas con el sexo y determinar resultados metabólicos  y cardiovasculares , la composición corporal y el neurodesarrollo a largo plazo.

 

Papel de la insulina y el IGF-1

 

La insulina y el IGF-1 desempeñan un papel importante en el crecimiento fetal y ambos son regulados por la nutrición, particularmente por el aporte de glucosa y aminoácidos.⁷³ La deficiencia de insulina fetal , tal como en la agenesia pancreática o después de pancreatectomía experimental, ⁷⁴  causa restricción del crecimiento fetal.  Similarmente, la mutación sin sentido homocigótica del gen del receptor de insulina humana causa leprechaunismo con severa restricción de crecimiento intrauterino y falla en el  crecimiento postnatal, ⁷⁵ y la supresión de ya sea el gen Igf-1 o Igf-2  en ratones retarda el crecimiento fetal.⁷⁶

En fetos de  corderos , el reemplazo de insulina post  pancreatectomía restauró el crecimiento fetal,  pero la insulina adicional por encima de las concentraciones normales no aumentaron adicionalmente el crecimiento.⁷⁴  Por lo tanto, la insulina es necesaria para  el crecimiento fetal, pero el suministro nutricional también es importante. El efecto de la insulina como hormona del crecimiento disminuye durante el período neonatal, aunque el momento de esta transición es menos claro para los recién nacidos muy prematuros, y el IGF-1 tiene un papel clave en el crecimiento posnatal como mediador de crecimiento somático mediado por la hormona de crecimiento.⁷⁷

El  Igf-1  en ratones knockout  tiene pobre crecimiento  fetal y postnatal, ⁷⁸ y los niños con deleción parcial homocigótica de IGF-1 tienen un crecimiento pobre y un retraso en el desarrollo.⁷⁹   Las concentraciones plasmáticas de IGF-1 en recién nacidos muy prematuros son  mucho menores que en el feto a equivalente edad gestacional.^79,80 Esta diferencia podría reflejar la ausencia de líquido amniótico que contenga IGF-1 tragado por el feto o limitaciones nutricionales postnatales, incluyendo reducido aporte proteico.⁸¹ Concentraciones plasmáticas de IGF-1 bajas en recién nacidos extremadamente prematuros se han asociado con pobre crecimiento postnatal, deterioro del desarrollo neurológico y retinopatía del prematuro.^82,83

Las concentraciones plasmáticas de IGF-1 también disminuyen por el tratamiento con dexametasona en pacientes prematuros , con efectos negativos sobre el crecimiento.⁸⁴  Estos hallazgos han llevado a intentos  de aumentar la insulina  circulante  y concentraciones de IGF-1 para mejorar el crecimiento postnatal  en los recién nacidos muy prematuros. Las concentraciones plasmáticas de  IGF-1  aumentan con tratamiento electivo precoz con insulina en neonatos con muy bajo peso al nacer ⁸⁵ pero no por control glicémico estricto con  insulina en los  prematuros con hiperglicemia.⁴⁷  Una infusión continua de IGF-1 e  IGFBP-3 en recién nacidos extremadamente prematuros es segura en el corto plazo ⁸⁶, pero se necesita investigación adicional para determinar los resultados neonatales y la seguridad a largo plazo.

 

Suplementos nutricionales después del alta hospitalaria

 

Muchos niños tienen grandes déficit de crecimiento y composición corporal y todavía son pobremente alimentados al alta desde el hospital. Por lo tanto, ha habido un interés considerable en investigaciones de si estos niños deben continuar recibiendo  suplementos nutricionales después del alta.

La evidencia limitada de estudios randomizados sugiere que la fórmula de  prematuros (concentraciones aumentadas de proteínas, energía y micronutrientes múltiples), pero no una fórmula post-alta (menores aumentos de energía y proteína, con micronutrientes variables)  mejora el crecimiento en lactantes de 12 a 18 meses, con mayor peso,  longitud y circunferencia craneana, en comparación con los niños que recibieron la fórmula estándar.

Sin embargo, no hay evidencia de mejores resultados en el desarrollo y ningún reporte  de resultados metabólicos posteriores.⁸⁷    Similarmente, la evidencia  limitada⁸⁷ que está disponible sugiere que la adición de  fortificante después del alta hospitalaria para lactantes alimentados al pecho materno  no mejora el crecimiento ni los resultados del desarrollo a los 18 meses.

 

Prematuros moderados a tardíos

 

Los recién nacidos a los 32⁺⁰- 36⁺⁶  semanas de gestación corresponden a  más del 80% de los prematuros de todo el mundo y son alrededor de 13 millones de niños por año.⁸⁸ Estos niños por lo tanto constituyen una proporción mucho mayor de la carga de atención médica relacionada con el nacimiento  prematuro que la de los prematuros extremos. La mayoría de estos niños que nace en países desarrollados sobreviven, pero hay cada vez más evidencia de que los resultados del desarrollo y metabólicos son deteriorados en comparación con los nacidos a término.⁸⁹ A las 34 semanas de gestación, el peso total del cerebro es 65% del peso del cerebro a las 40 semanas de gestación, ⁹⁰ por lo que la nutrición precoz para soporte del crecimiento cerebral es crítica en estos niños, como lo es en los nacidos más prematuros. Además, la aparente compensación entre los resultados metabólicos y cognitivos es vista en los recién nacidos prematuros moderados  a tardíosa, no sólo en los nacidos muy pronto.⁶³

Los recién nacidos prematuros moderados a tardíos tienen desafíos después del nacimiento que son similares a los nacidos extremadamente prematuros. Su succión, deglución, respiración, coordinación y motilidad intestinal son inmaduros, el suministro de  leche materna se retrasa a menudo y los depósitos de glucógeno hepático, las cuales se doblan en tamaño entre las  36 semanas y 40 semanas de gestación, son insuficientes para compensar la falta de nutrición enteral.

Sin embargo, en contraste con niños muy prematuros, a los recién nacidos prematuros moderados  a tardíos no se les suele entregar nutrición suplementaria hasta alcanzar alimentación enteral completa con  leche materna. La práctica alrededor del soporte nutrición precoz varía ampliamente, lo que refleja la falta de evidencia.⁹¹  No existen datos que apoyen la suplementación con leche de donante o leche de fórmula precozmente después del nacimiento, o si esperar hasta que la leche materna esté disponible. Tampoco hay datos que muestren si Glucosa 10% sola es suficiente mientras se espera que las alimentaciones con leche materna o alimentaciones  enterales sean bien toleradas, a pesar del inevitable déficit de nitrógeno acumulado o si los neonatos debieran recibir nutrición parenteral para reducir el catabolismo. Todos estos enfoques son comunes en la práctica clínica.

Se requieren urgentemente estudios randomizados con potencia adecuada para informar el enfoque óptimo de alimentación de prematuros moderados a tardíos.

Uno de los desafíos para proporcionar nutrición a los prematuros moderados  a tardíos y potencialmente una de  las razones por las que la variación en la práctica es tan amplia y la evidencia de alta calidad es tan escasa , es que muchos de estos  niños pueden parecerse y comportarse superficialmente similar a los recién nacidos a término. Hay, por lo tanto, a menudo presión para evitar la medicalización de los recién nacidos prematuros tardíos que están de otra manera bien y los padres y cuidadores a veces tienen opiniones fuertes sobre la alimentación. Por ejemplo, algunos padres y  cuidadores preferirían dar fórmula infantil por vía gástrica para evitar la infusión intravenosa, mientras que otros preferirían  que el bebé recibiera líquidos intravenosos mientras esperan la leche materna para evitar la fórmula. No hay evidencia confiable para informar tales decisiones.

 

Neonatos a término

 

La lactancia materna es indudablemente la mejor nutrición para los niños. ⁹²   Los lactantes con lactancia materna tienen una incidencia menor de  enfermedades infecciosas, incluidas las gastrointestinales y las respiratorias.⁹³ La lactancia materna también reduce el riesgo de otitis media, eczema atópico, muerte súbita infantil y posiblemente rinitis alérgica en la infancia. ^92,93 Sin embargo, a diferencia de los datos observacionales, los datos de seguimiento a largo plazo del estudio  randomizado PROBIT ^94,95  no mostraron ningún efecto de la lactancia materna sobre el IMC, asma, alergia o mortalidad a mediados de la niñez. No hay evidencia de un efecto protector de la lactancia materna sobre la presión arterial o la resistencia a la insulina.⁹⁶

La lactancia materna es biológicamente posible para la mayoría de las mujeres y lactantes. Sin embargo, en algunas situaciones raras, la lactancia materna no es posible o tiene riesgo de causar daño al niño. El VIH materno es una contraindicación relativa para la lactancia (cuando la alimentación de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura) ⁹⁷. Algunos medicamentos para la madre, como los antineoplásicos, también pueden ser transmitidos a través de la leche materna en concentraciones que son peligrosas para el bebé. Enfermedades metabólicas raras, tales como la  galactosemia, requieren  alimentación con una fórmula específica para evitar complicaciones potencialmente fatales.

Las fórmulas infantiles están diseñadas para imitar la leche materna lo más cerca posible. Se ha realizado investigación para identificar diversos aditivos nutritivos para fórmulas infantiles tales como carbohidratos con índices  glicémicos bajos, los cuales no tenían beneficios  sobre la glucemia.⁹⁸ La evidencia de los beneficios de la suplementación con  ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga  es heterogénea, sin beneficio claro para los resulados de crecimiento, cognitivos o visuales en niños nacidos a término o pretérmino, aunque parece haber una reducción en el riesgo de alergia en la vida posterior.⁹⁹ Esta observación es apoyada por la evidencia de una interacción nutriente-gen, con la mayoría de los  beneficios marcados  en los niños que tienen el genotipo FADS (Gen de la desaturasa de ácidos grasos), ¹⁰⁰ que causa baja síntesis de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga desde precursores endógenos.

La modificación de la composición de macronutrientes de fórmula  ha demostrado que confiere un gran efecto sobre los resultados metabólicos. En un gran estudio randomizado controlado¹⁰¹ con recién nacidos a término que fueron alimentados con fórmula infantil y fórmula de seguimiento  con un contenido de proteína más bajo (1.77 g proteína / 100 Kcal y 2.2 g de proteína / 100 Kcal, respectivamente, es decir, más cerca de la composición de la leche materna) o un alto contenido  de proteínas (2.9 g de proteína / 100 Kcal y 4.4 g proteína / 100 Kcal, respectivamente), con Z-score peso/ talla  a los 2 años de edad fue mayor en el grupo de lactantes que recibió fórmula con alto contenido de proteínas, traduciendose en un mayor IMC y un aumento de 2.4 veces del riesgo de obesidad a los 6  años de edad.¹⁰²

El aumento de la masa grasa fue visceral, en lugar de subcutánea, indicando que podría haber consecuencias metabólicas dada la edad de estos niños.¹⁰³ Es importante destacar que los niños que recibieron la fórmula con bajo contenido de proteínas no mostró decremento en rendimiento mental a los 8 años de edad y se comportó similar en los  niños que no fueron randomizados y fueron amamantados.¹⁰⁴

Hallazgos de estudios experimentales¹⁰⁵ en ratones han demostrado que la reformulación del sustituto de la leche de tal manera que  los lípidos que están contenidos en gotitas más grandes más análogas a las que se ven en la leche materna, en lugar de los pequeñas gotas de  lípidos  características de las leches de fórmula,  reduce la acumulación de grasa  en un 30% e impidió la obesidad en adultos asociada con una dieta al estilo occidental después del destete.

También se encontró que la fórmula modificada mejoraba el rendimiento  en las tareas de memoria a corto plazo.¹⁰⁶   Del mismo modo, modificando la estructura de triacilglicerol en la fórmula más parecida a la de la leche humana podría tener beneficios. El triacilglicerol es una fuente de energía tanto en la leche materna como en la fórmula.

Alrededor del 25% de los  ácidos grasos son palmitato, predominantemente (70%) en la  posición media (sn-2) en la columna  de glicerol. En leche de vaca y  en fórmula, el  palmitato predomina en la posición  sn-1 y sn-3 , donde es hidrolizado por la lipasa pancreática.  Una fórmula que contiene un triacilglicerol sintético con el 50% del palmitato en la posición sn-2 dio como resultado deposiciones más blandas (las heces más duras son más comunes en fórmulas infantiles) , aumento de las bífidobacterias fecales y aumento del contenido mineral óseo corporal total.¹⁰⁷

Todos estos estudios sugieren que la composición de fórmulas puede modificarse de manera que pueda mejorar los resultados metabólicos, aunque la lactancia materna, siempre que sea posible, sigue siendo el enfoque óptimo para la nutrición del recién nacido.

 

Conclusiones y direcciones futuras

 

Aunque se ha aprendido mucho sobre la nutrición neonatal, todavía queda mucho por hacer, tal como se establece claramente en el  Proyecto Pre-B.^10,19  Avances en la nutrición de los lactantes en  todas las edades  gestacionales  requerirá una evaluación continua de los resultados metabólicos y del neurodesarrollo a largo plazo así como de los efectos a corto plazo sobre el crecimiento y la composición corporal.

 

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