Alimentaci�n guiada por el prematuro

Octubre 2015

Abigail Wellington                                   Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015

Traducci�n libre        Dr Gerardo Flores Henr�quez         Pediatra Neonat�logo  Hospital Puerto Montt    Chile

Recientemente, ha habido un cambio hacia la adopci�n de pr�cticas que favorecen el desarrollo en las las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los ejemplos incluyen el m�todo canguro, iluminaci�n para los ritmos circadianos y alimentaci�n por se�ales � guiada por el neonato (AGN) .^1-6    Si bien las pr�cticas de AGN est�n siendo adoptadas por muchas UCIN, hay pocos estudios que examinan los beneficios cl�nicos para el RN si se compara con la m�s tradicional alimentaci�n guiada por el Cl�nico (AGC) .^{7, 8}

Los prematuros nacidos con < 35 semanas de edad gestacional (EG) son a menudo incapaces de alimentarse con seguridad y / o eficacia con pez�n � chupete (NF) por pecho materno � biber�n respectivamente.  Pueden tener pattern de succi�n, degluci�n y respiraci�n no coordinadas, inestabilidad auton�mica y caracter�sticas de sue�o - vigilia menos organizada.⁹

Estos factores pueden predisponer a eventos de desaturaci�n � bradicardia y / o a neonatos que no est�n lo suficientemente despiertos y alertas para alimentarse con pez�n � chupete. El momento �ptimo para la introducci�n y progresi�n de alimentaci�n por pez�n � chupete (NF)  var�a ampliamente. Las pr�cticas de alimentaci�n se basan a menudo en la costumbre m�s bien que en evidencia. En una encuesta nacional de UCINs,   m�s del 50% de los que respondieron no ten�a criterios formales con respecto a cu�ndo comenzar NF.  Los m�dicos fueron citados como el factor m�s importante en la toma de decisiones y 75% de los que respondieron colocan m�s �nfasis en la EG y peso.¹⁰

El logro de la plena alimentaci�n por pez�n � chupete (NF)  es a menudo uno de los �ltimos hitos alcanzados por un prematuro antes del alta.¹¹    Los factores determinantes que reducen el tiempo hasta alcanzar NF completa pueden finalmente permitir un alta m�s precoz.  Los autores de este estudio tienen la hip�tesis de que el uso de un plan de alimentaci�n guiada por el neonato (AGN)  en lugar del enfoque AGC puediera causar el logro m�s precoz de NF completa y alta m�s precoz. Un plan de pr�ctica de la AGN se introdujo en la UCI neonatal en prematuros ≤ 34 semanas EG para determinar si  1) el uso de se�ales de alimentaci�n idel prematuro  acortar�a el tiempo para alcanzar NF completa y causar�a alta m�s precoz  y  2) si el uso de una herramienta de evaluaci�n de la alimentaci�n podr�a identificar si el prematuro est� listo para alimentarse por NF ,  mejorar  la calidad de las alimentaciones y aumentar la consistencia de las alimentaciones entre los que alimentan a los prematuros.

M�todos

Esta fue una iniciativa de mejora de la calidad (QI)  incluyendo ni�os prematuros ≤ 34 semanas EG  ingresados ​​en UCI neonatal del Hospital Presbiteriano de Nueva York, Weill Cornell Medical College (WCMC), para determinar si un m�todo de AGN mejorar�a el logro de NF completa .  Hubo tres fases en esta iniciativa. La primera fue un per�odo de l�nea de base � de referencia (septiembre 2010-diciembre 2011),  la segunda fue una fase de desarrollo e introducci�n progresiva del plan pr�ctico de AGN (PP)   (07 2012 hasta mayo 2013) y la tercera fue la implementaci�n del PP (junio 2013-mayo 2014). 

Se realiz� una revisi�n retrospectiva de las fichas cl�nicas de todos los prematuros < 34 semanas EG,  sean innborn (nacidos en hospital) � trasladados dentro de la primera semana de vida y dados de alta con NF completa para establecer los datos de outcome � resultados de l�nea de base cuando se usaba el enfoque AGC . El m�todo AGC se basaba en �rdenes del m�dico � nutricionista durante las visitas diarias.   NF  se iniciaba en un intento por d�a hasta que una alimentaci�n completa era tomada , seguido de un aumento a dos intentos, luego tres intentos por d�a y as� sucesivamente. Este enfoque no incorpora las se�ales de alimentaci�n del prematuro.  Es un resultado orientado en el cual una "buena" alimentaci�n  se equipara con un biber�n � mamadera terminada.

La Fase 2 incluy� el desarrollo y la introducci�n del m�todo de AGN (alimentaci�n guiada por el ni�o) .  Con este enfoque , el prematuro determina cu�ndo y cu�nto se alimenta con NF (nipple feeding)  y el resto se administra a trav�s de sonda nasog�strica u orog�trica por gavage.   Se hace hincapi� en la calidad de la alimentaci�n m�s bien que en la cantidad ingerida.

Se introdujo un diagrama de flujo previamente publicado, pero modificado  "Evaluaci�n de alimentaci�n del prematuro "   el que permite a la matrona � t�cnico param�dico de cabecera evaluar un prematuro antes de cada comida con el fin de determinar si est� listo para alimentarse con pez�n � chupete. ¹² (figura 1).

Figura 1 .- Premature Infant Feeding Assessment flowsheet (adapted from Ludwig and Waitzman12). Note the three boxes to the assessment :  Readiness Score (scale 1�5), Quality Score (scale 1�5) and Caregiver Techniques. The top timed box includes the three assessments as well the amount and duration of the different feeding techniques as well as events during feeds.

El diagrama de flujo consiste en dos escalas de evaluaci�n independientes.  La primera es un "Score de aptitud � preparaci�n" (rango 1-5) por el que una matrona eval�a un prematuro por signos de muestras de estar preparado � listo para alimentarse por pez�n � chupete (NF)  cada 3 h como parte del cuidado.

La matrona inicia los Scores de Aptitud � Preparaci�n a las 32 semanas de edad gestacional (edad postmenstrual � PMA), pero contin�a alimentando por gavage hasta que un prematuro tenga al menos 33 semanas de EPM y est� con score 1-2 s en la Escala de Preparaci�n (Readiness Scale)  por lo menos durante la mitad del d�a durante 1-2 d�as . Despu�s de una NF, la matrona documenta un "Score de calidad "  (Quality Score)  (rango 1-5).   Los neonatos que se alimentan segura y efectivamente (1-3)  son alimentados por un m�ximo de 20 a 25 min. El volumen restante, si es necesario se alimenta por Gavage. Si un RN inicialmente aliment�ndose bien por succi�n (NF)  posteriormente se fatiga  � llega a estar sin coordinaci�n, la alimentaci�n se detiene y el resto es alimentaci�n por sonda nasog�strica  (Gavage)  .  La cantidad de leche que toma por v�a oral y / o por sonda (gavage) ,  as� como tambien las "T�cnicas del cuidador"   (por ejemplo, acostado de lado, ritmo, estimulaci�n oral)   deben tambien documentarse.

Se realizaron varias reuniones interdisciplinarias con m�dicos, matronas y nutricionistas para facilitar la introducci�n del diagrama de flujo de alimentaci�n a la cabecera del paciente. Las matronas de cabecera recibieron inducci�n en AGN y se les di� varios meses para evaluar y ajustar antes de su implementaci�n. En grupos peque�os en el Servicio incluyendo a todas las matronas se llevaron a cabo posteriormente "repasos" de refuerzo antes de su implementaci�n. Los padres tambi�n fueron educados sobre las se�ales del neonato y diagramas de flujo y se les anim� a alimentar a sus beb�s. S�lo las Matronas llenaron el diagrama de flujo. Este per�odo de introducci�n progresiva tuvo aproximadamente 6 meses de duraci�n. No hubo superposici�n en el tiempo entre la comparaci�n de los ni�os (grupo AGC ) y el inicio de educaci�n de AGN.

Durante los primeros 6 meses tras su aplicaci�n, el investigador principal (AW) asisti� al Servicio de neonatolog�a todos los d�as para asegurar que los diagramas de flujo se completaron correctamente y para optimizar la aplicaci�n.

En conclusi�n, a todas las matronas se les di� un cuestionario para determinar sus opiniones sobre el uso del enfoque AGN (ver Tabla 1). Para el control de calidad, se evaluaron 60 muestras randomizadas de los diagramas de flujo;  20  del inicio, medio y final del per�odo de estudio para determinar tanto el cumplimiento en el llenado de los diagramas de flujo y en la alimentaci�n apropiada del neonato bas�ndose en los Scores de Readiness.

Recuperaci�n de los datos y an�lisis

Los siguientes datos fueron recuperados al inicio del estudio y despu�s de la implementaci�n :  EG, peso de nacimiento (PN), raza, sexo,   Edad postmenstrual en la primera NF , NF completa y alta.  Las caracter�sticas cl�nicas adicionales incluyen modo de parto, uso de esteroides prenatales, uso de surfactante, necesidad de ventilaci�n mec�nica y ligadura del conducto arterioso persistente (PDA).

Los criterios de exclusi�n fueron :  neonatos dados de alta posteriormente con ox�geno domiciliario,  los que requirieron sonda de gastrostom�a, hemorragia intraventricular  > grado II , ¹³ enterocolitis necrotizante > Etapa 2,¹⁴   cardiopat�a cong�nita � cualquier condici�n que interfiera con la capacidad de un ni�o para alimentarse, por ejemplo, paladar hendido. Se realiz� un an�lisis de subgrupos para grupos con EG < 28 semanas, 28- 31^{6 / 7} semanas y 32-33^{6 / 7} semanas. Los outcomes primarios fueron Edad Postmenstrual  en la primera NF, NF completa y al alta. El an�lisis se realiz� usando programa SPSS.   Tests T   de 2 colas se utilizaron para datos continuos. Correcci�n de potenciales confundentes se realiz� mediante an�lisis de regresi�n lineal multivariable. Todos los valores se presentan como media � desviaci�n est�ndar.

Resultados

Caracter�sticas generales

 
Trescientos nueve fichas fueron analizadas y despu�s de las exclusiones se incluyen 153 neonatos en AGC 8alimentaci�n guiada por cl�nico)  y 101 ni�os en grupo AGN (alimentaci�n guiada por neonato)  (ver figura 2).    Las categor�as de los subgrupos fueron las siguientes  : <  28 semanas de EG: 10 reci�n nacidos en AGC y 13 beb�s en grupo AGN ;  28-31^{6 / 7} semanas de EG: 60 y 31 ni�os en cada grupo, respectivamente, y 32-33^{6 / 7} semanas de EG: 83 y 57 ni�os en cada grupo, respectivamente.

Figura 2.-   Esquema que muestra los pacientes inclu�dos y exclu�dos durante el m�todo de alimentaci�n guiada por cl�nico (PDF � AGC) as� tambien como durante el m�todo guiado por el Neonato (IDF � AGN ).  Destaca el desglose en grupos < 28 semanas, 28�31 ^6/7 s  y 32�33 ^6/7 semanas de E Gestacional.

Para neonatos < 28 semanas EG ,  la EG y el peso de ncimiento fueron significativamente m�s bajos en la cohorte AGC que en la AGN . Para los neonatos 28-31^{6 /7} semanas EG  el peso de nacimiento no difiri� entre las cohortes, pero la EG  fue de 4 d�as menos en la cohorte AGC versus AGN.  Para los reci�n nacidos ≥ 32 semanas de EG, el  PN no difiri� entre las cohortes, pero la EG fue de 1 d�a mayor en cohorte AGC versus AGN .  No hubo diferencias entre las cohortes para raza, tipo de parto, uso de esteroides prenatales, administraci�n de surfactante o ventilaci�n mec�nica.  La ligadura de DAP (ductus)  en el subgrupo  de 28 a 31 semanas ^6/7  EG  fue diferente (p = 0,045) (tabla 2).

Edad postmenstrual a la primera NF y  NF completa

No hubo diferencias en Edad postmenstrual  a la primera NF entre cualquiera de los subgrupos. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en edad postmenstrual a la NF completa en todos los subgrupos (tabla 3). Para los neonatos < 28 semanas de EG,  el grupo AGN versus grupo AGC alcanz� NF completa 17 d�as antes (37 ^4/7  versus 40 semanas, p = 0,03). Para neonatos 28-31 ^6/7 semanas EG ,  el grupo AGN versus grupo AGC alcanz� NF completa 11 d�as m�s pronto (35^4/7 vs 37^1/7 semanas; p < 0,001, respectivamente) y para los ni�os ≥ 32 semanas EG ,  el grupo AGN versus grupo AGC alcanz� NF completa 3 d�as antes (35^4/7 versus 35^1/7 vs semanas; p = 0,04).

Edad postmenstrual al alta

Para los neonatos < 28 semanas de EG, no hubo diferencia en la edad postmenstrual al alta entre el grupo AGN versus grupo AGC  (41^3/7 versus 39^4/7 semanas; p = 0,10). Para los neonatos 28 - 31 ^6/7 semanas EG , el grupo AGN versus grupo AGC  fueron dados de alta  9 d�as antes (36^6/7  versus 38^1/7 semanas; p < 0,001). Para los reci�n nacidos ≥ 32 semanas EG ,  el grupo AGN  versus grupo AGC fueron dados de alta 3 d�as antes (36 semanas versus 36^3/7 semanas; p = 0,048) (ver tabla 3).

Controlando para confundentes

Se realiz� un an�lisis de regresi�n lineal multivariable para evaluar la significancia del plan de alimentaci�n solo cuando se controla para Peso de nacimiento, Edad gestacional y sexo entre las cohortes. Para EG < 28 semanas, el plan AGN  no permaneci� significativo para Edad postmenstural a NF completa � al momento del alta. Para EG  28-31 ^6/7 semanas, el plan AGN se mantuvo significativamente asociado con alcance m�s precoz de NF completa y alta m�s precoz (p < 0,01 para ambos resultados).   Para EG  ≥ 32 semanas, el plan AGN � FDI  se mantuvo una influencia significativa en ambas Edades postmenstruales (PMA)  a la alimentaci�n total y al alta (p ≤ 0.01 para ambos resultados).

Cuestionarios

Treinta y ocho cuestionarios fueron completados por las matronas (n = 33),  m�dicos tratantes (n = 4) y  Nutricionistas (n = 1). Las respuestas fueron favorables : 37/38 (97%) fueron positivas acerca del enfoque AGN  ;   35/38 (92%) indicaron que el diagrama de flujo ayud� en la comprensi�n de la capacidad � de problema en la alimentaci�n de un neonato ; 30/33 (91%) de las matronas indicaron que usar el diagrama de flujo no era una carga pesada de tiempo y 35/38 (92%) est� a favor de continuar el plan de AGN �  FDI en lugar de volver al m�todo AGC � PDF (alimentaci�n guiada por cl�nico) .

Control de Calidad y Aseguramiento de la calidad

En el per�odo inicial tras la aplicaci�n, el 75% de los formularios se llenaron por completo y se tomaron acciones correctas el 80% del tiempo. En el per�odo intermedio, 75%  fueron llenados completamente y se tomaron acciones correctas 95% de las veces. Al final,  85% de los formularios se llenaron por completo y acciones correctas se tomaron 95% de las veces.

Discusi�n

Este estudio demostr� que la aplicaci�n de un plan AGN �  IDF (alimentaci�n guiada por neonato)  se asoci� con un logro anterior de NF completa y alta m�s precoz en reci�n nacidos prematuros < 34 semanas de EG. Este efecto fue m�s pronunciado en reci�n nacidos ≥ 28 semanas. La  NF inicial se intent� a la misma Edad postmenstrual para ambos m�todos en todos los subgrupos de edad gestacional.  Sin embargo, los reci�n nacidos en el grupo AGN � FDI  alcanzaron NF completa  a una Edad postmenstrual significativamente m�s temprana.

La capacidad para lograr NF completa m�s pronto en el grupo AGN � FDI probablemente refleja el hecho de que el m�todo AGC � PDF puede tener progresi�n de habilidad limitada al no utilizar las se�ales del neonato  para guiar el inicio y progresi�n de las alimentaciones.  Tambi�n puede deberse al aumento de las oportunidades para participar en las experiencias positivas de alimentaci�n, ya que los reci�n nacidos en el grupo AGN  (alimentaci�n guiada por neonato) no ten�an l�mites en la frecuencia y / o  cantidad de intentos diarios en base a pistas dadas por el neonato.  Por el contrario, hubo algunos reci�n nacidos en la cohorte AGN que inici� NF  a una PMA (edad postmenstrual)   m�s tarde de lo que habr�a sido predicho (>  35-36 semanas). Interesantemente , cuando estos ni�os eventualmente mostraban buena disposici�n ("estaban listos"), ellos progresaban r�pidamente a alimentaci�n completa y eran dados de alta poco despu�s (datos no mostrados). En el enfoque PDF � AGC (alimentaci�n guiada por el cl�nico) ,  estos neonatos deber�an haber esperado para comenzar NF  a una Edad postmenstrual predeterminado y "empujados" para hacerlo as� incluso si no mostraban la disposici�n.
Una revisi�n de la literatura indica un gran inter�s en el establecimiento de protocolos de alimentaci�n en base a la disposici�n de un neonato (que "est� listo" ) o un estado de comportamiento, aunque pocos estudios han evaluado el valor cl�nico de la utilizaci�n de tal aproximaci�n.^4,5,15    McCain y colaboradores realizaron un estudio randomizado que compara un m�todo AGC (PDF)  con un m�todo experimental (nutrici�n no nutritiva durante 10 minutos antes de la alimentaci�n y evaluaci�n de que el neonato estaba listo)  y encontr� que el grupo experimental alcanz� NF (alimentaci�n por pez�n � chupete)   completa  5 d�as antes que el grupo control.⁷    Kirk y cols ⁸  realizaron un peque�o estudio antes y despu�s  comparando 23 ni�os del grupo control (enfoque PDF � AGC) con 28 reci�n nacidos experimentales (avances de alimentaciones basadas en se�ales de preparaci�n y aumento de peso adecuado) y encontraron que el grupo experimental alcanz� NF completa 6 d�as antes de lo que el grupo PDF � AGC  (Alimentaci�n guiada por cl�nico).

Nuestros resultados de una disminuci�n en el tiempo para lograr la NF completa son consistentes con ambos estudios.  Sin embargo, ambos fueron limitados por los tama�os de muestra m�s peque�os, estaban sin subgrupos de  categor�as por EG y no examinaron el impacto sobre momento del alta. Varios estudios han demostrado que la NF completa es un importante modulador del alta.^9,16,17    En nuestro estudio, los RN nacidos entre las 28 y 32 semanas en la cohorte AGN fueron a casa 9 d�as antes, a pesar de que tend�an a estar menos enfermos (DAP � ductus asintom�tico , menos administraci�n de surfactante) y los ni�os nacidos ≥ 32 semanas fueron dados de alta 3 d�as antes que los del AGC.  Las implicancias pr�cticas de reducci�n en la duraci�n de la estad�a incluyen minimizar la separaci�n de padres / beb�,  menor exposici�n a infecci�n iatrog�nica y ahorros en d�lares de atenci�n m�dica.

Si bien la adopci�n del m�todo AGN  (alimentaci�n guiada por neonato)  fue efectiva, hubo muchos desaf�os para implementar tal cambio cultural en la UCIN. Hubo resistencia inicial entre las matronas y m�dicos. Muchas matronas consideraron un diagrama de flujo innecesario para evaluar la preparaci�n de un beb�  ("si estaba listo") y consideraron que les llevar�a mucho tiempo, mientras que los m�dicos se preguntaron si los prematuros podr�an proporcionar de forma fiable las se�ales � pistas de alimentaci�n. En �ltima instancia, las matronas informaron que gastaron menos tiempo de alimentaci�n cuando se utiliza el enfoque AGN � FID. La consistencia de los diagramas de flujo indica que los beb�s prematuros son capaces de exhibir muestras de la preparaci�n para el pez�n para guiar al cl�nico � cuidador.

El diagrama de flujo es esencial para la estandarizaci�n de criterios objetivos para la preparaci�n "estar listo")  dado un cambio frecuente de asignaci�n de matrona de cabecera.   Adem�s, el diagrama de flujo ayud� a los padres a entender las complejidades involucradas en la capacidad de un ni�o para NF (alimentaci�n al pez�n � chupete) ,  lo cual a su vez mejora la comprensi�n y la satisfacci�n.  Una limitaci�n importante de este estudio es que se trataba de un estudio observacional, m�s bien que un estudio randomizado.   Este dise�o fue elegido porque no pareci� prudente capacitar a matronas para alimentar a RN en base a pistas, s�lo para volver al m�todo PDF � AGC   despues de randomizaci�n.  Aunque se control� para factores de confusi�n, siempre existe la posibilidad de que existan algunas diferencias no controladas entre los grupos, tales como cambios en la pr�ctica con el tiempo que pueden haber influ�do en la capacidad de alimentaci�n.
 

Otra limitaci�n son los diferentes tama�os muestrales entre las cohortes y los subgrupos. Los beb�s nacidos con < 28 semanas fueron limitados en n�mero debido a los criterios de exclusi�n. Adem�s, este subgrupo es probable que tenga problemas de alimentaci�n significativos relacionados con comorbilidades.¹⁷ Aunque hubo diferencias en EG en los grupos de ni�os m�s grandes,  el m�todo AGN  � FDI  mantuvo una influencia significativa en el tiempo para lograr la NF completa y el alta cuando se ajust� por factores de confusi�n.

Por �ltimo, la introducci�n de un protocolo de alimentaci�n estandarizada  por s� mismo podr�a haber contribuido a alimentaciones m�s precoces independientemente de si el plan de alimentaci�n era guiado por el neonato (AGN).

Conclusi�n

Un enfoque FDI  se asoci� con un logro m�s precoz de  NF completo y como consecuencia alta m�s precoz .  Esto se logr� mediante un m�todo estandarizado, que el cual proporcion� una evaluaci�n m�s objetiva, consistente y guiada por el neonato de la preparaci�n para la NF.  El cambio cultural en las pr�cticas de alimentaci�n requiere tiempo,  educaci�n y un enfoque interdisciplinario para lograr el �xito. Los beneficios incluyen una mayor satisfacci�n de los padres y de los profesionales de la salud as� como tambien potencial reducci�n de los costos hospitalarios.

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