Recién Nacido Hipotérmico

Febrero 2019

Recien Nacido Hipotérmico

Joshua Erickson                    Department of Pediatrics, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA

Presentación

Un neonato varón de 2 días nacido a las 38 semanas de una mujer con Gesta 1 , para 1  es traído al Servicio de Urgencia debido a problemas de hipotermia, mala alimentación y disminución de diuresis. Los resultados prenatales de laboratorio no son destacables , con excepción de colonización por estreptococos del grupo B que se trató adecuadamente con profilaxis con penicilina antes del parto. En evolución del parto destaca meconio espeso por lo cual el niño se intuba y succiona con extubación posterior. Apgar  4 y 9 a los 1 y 5 minutos, respectivamente. En la nursery , se notó que el RN estaba amamantando bien y con deposiciones normales . Fue dado de alta el día 2 después del nacimiento.
Después del alta, los padres se contactaron con el médico del RN para informar que había disminuido el interés en la alimentación, la actividad disminuyó y tenía temperatura rectal baja de 34.4 ° C.  La familia recibió instrucciones de llevar al neonato al Servicio de Urgencia para evaluación y tratamiento adicionales. Al ingreso al Servicio de Urgencia el neonato tenía temperatura 36.1 ° C y estaba decaído por lo cual fue llevado a un área de reanimación. El examen físico inicial mostró un neonato de mal aspecto con secreciones mucosas viscosas y reflejo de Moro exagerado. Se le administró un bolo de solución salina normal de 10 ml / kg y luego otro bolo de solución salina normal de 15 ml / kg.

Los hallazgos iniciales de laboratorio incluyen lo siguiente: glóbulos blancos 22.000 / ul ; hemoglobina 13.3 g / dL ; hematocrito 36.5%; recuento de plaquetas, 565.103 / ml ; neutrófilos 80%; bandas 1%; linfocitos 12%; monocitos 5%; sodio 154 mEq / L ; potasio 5.1 mEq / L ; cloruro 115 mEq / L ; bicarbonato 20 mEq / L nitrógeno ureico en sangre 6 mg / dL ; creatinina 1.4 mg / dL y glucosa 102 mg / dL .

Estos exámenes se interpretaron como leucocitosis con predominio neutrofílico pero sin una proporción significativa de células inmaduras, hipernatremia y anion gap acidosis metabólica.

Se tomaron muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) y orina y los resultados fueron los siguientes: glóbulos blancos de LCR de 7.000 / mL ; eritrocitos en LCR 149106 / mL (1491012 / L);  glucosa LCR 63 mg / dL ;  protein LCR 96mg / dL ;   orina pH 6.0; esterasa leucocitaria negativa en orina; nitrito orina  negativo; bacterias en orina muchas;  leucocitos negativos. En este momento se consultó a Neonatología. Se recomendó el inicio de ampicilina y gentamicina y el ingreso en Neo Intermedio.

Posteriormente, el RN fue trasladado a la sala de cuidados especiales donde se observó que tenía un abdomen distendido; una radiografía abdominal anteroposterior mostró distensión intraluminal pero no aire libre, neumatosis ni gas venoso portal. Posteriormente, presentó apneas y requirió intubación y fue trasladado a UCIN para su posterior manejo.

Al ingreso  a UCIN, se colocaron líneas arteriales y venosas umbilicales, a través de las cuales se administraron fluidos intravenosos a una velocidad de 140 ml / kg por día y se colocó sonda Foley para monitorizar diuresis. Dado el elevado nivel de creatinina, se suspendió la gentamicina y se inició cefotaxima. Tambien se inició tratamiento con oxacilina en este momento para ampliar la cobertura empírica. Se obtuvieron mediciones de gas de sangre capilar, nivel de amoniaco, hemoglobina / hematocrito repetidas y estudios de coagulación.

Los resultados de estas pruebas fueron los siguientes  : pH de la sangre 7.07; PCO2 71 mm Hg ; exceso de base  - 9; amoníaco más de 1.400 mg / dL , hemoglobina 9.9 g / dL ; hematocrito 29%; tiempo de protrombina 22.4 segundos; tiempo parcial de tromboplastina 46.6 segundos; Nivel de fibrinógeno 131.2 mg / dL .

Estos resultados se interpretaron como un trastorno metabólico probable con coagulopatía  y acidosis respiratoria concomitante. Se administró al paciente 15 ml / kg de glóbulos rojos y 10 ml / kg de plasma fresco congelado.Los parámetros del ventilador se ajustaron para aumentar la ventilación y se consultó a genética médica. Con base en las recomendaciones genéticas, el neonato comenzó a recibir fenil-acetato de sodio como captador de nitrógeno por vía intravenosa e infusión de benzoato de sodio y arginina.

Al neonato se siguió realizando mediciones de amonio y lactato seriados; se realizaron estudios metabólicos de laboratorio adicionales, incluyendo  aminoácidos plasmáticos, ácidos orgánicos en orina, perfil de acilcarnitina y ácido orótico en orina.

A pesar de los medicamentos de captación de nitrógeno, el paciente continuó teniendo niveles de amoníaco superiores a 1.358 mg / dL (970 mmol / L) durante el resto de la mañana de ingreso. Se colocó una línea venosa central de la vena yugular interna en preparación para la diálisis. Después de esto, el nivel de amonio del recien nacido comenzó a mostrar una tendencia a la baja a 393 mg / dL (281 mmol / L), continuó disminuyendo a 93 mg / dL (67 mmol / L) en las siguientes 24 horas y se normalizó al día siguiente.

Diagnóstico 

Los resultados de aminoácidos en plasma y ácidos orgánicos en orina se obtuvieron en 48 horas, y destacaba el aumento de citrulina, la excreción de anhídridos de argininosuccinato y el ácido orótico en orina positivo. Estos resultados sugieren un diagnóstico de deficiencia de argininosuccinate (ASA) liasa.

Se inició nutrición parenteral total con baja proteína el día 3 de hospitalización y las alimentaciones nasogástricas se iniciaron el día 6 de hospitalización con una mezcla de fórmula restringida de aminoácidos y leche materna, dado el diagnóstico presuntivo de deficiencia de ASA liasa. Las pruebas genéticas demostraron que el neonato era heterocigoto para 2 variantes patógenas del gen ASL, lo que confirma el diagnóstico.

La evaluación neonatal del recién nacido realizada 11 días después del nacimiento mostró un nivel elevado de citrulina. El R. nacido continuó mejorando y se le retiró todo el apoyo con excelentes alimentaciones orales. Posteriormente fue dado de alta del hospital con sonda nasogástrica en su lugar para medicamentos y para continuar con arginina, benzoato de sodio y fenilbutirato de sodio. Continuó recibiendo un seguimiento cercano por parte de su pediatra y genetista y, finalmente, recibió un trasplante de hígado ortotópico a los 8 meses de edad. Él sigue mejorando y logrando sus hitos de desarrollo.

La patología

La deficiencia de ASA liasa es una afección autosómica recesiva con una incidencia estimada de aproximadamente 1 de cada 70.000 nacidos vivos. (1)

ASA liasa es la enzima involucrada en el ciclo de la urea, que descompone el ASA para producir fumarato y arginina. La deficiencia o falta de esta enzima causa la acumulación de citrulina, el compuesto detectado en el screening neonatal para la identificación de la deficiencia de ASA liasa.

La citrulina elevada también se puede observar en Citrulinemia, otro trastorno del ciclo de la urea, así como tambien en la deficiencia de piruvato deshidrogenasa. Como tales, los aminoácidos plasmáticos deben ser chequeados ​​para determinar los niveles de ASA y sus anhídridos para confirmar el diagnóstico de deficiencia de ASA liasa.

Los neonatos con deficiencia de ASA liasa (u otros trastornos del ciclo de la urea) presentarán típicamente dificultades de alimentación e hipotermia después de un período inicial de bienestar. Sin embargo, a medida que aumentan los niveles de amonio , el RN tendrá un aumento de signos del sistema nervioso central debido a edema cerebral, y puede incluir alcalosis respiratoria, letargo, convulsiones y coma.

Únicos para deficiencia de ASA liasa son los hallazgos de hipertensión sistémica y tricorrexis nodosa (áreas de alopecia parcial con cabello quebradizo). (2)
Por lo general, se trata en la fase aguda con terapia de captación (scavenger) de nitrógeno, suplementos de arginina y dieta libre de proteínas, a la vez que proporciona la glucosa adecuada para prevenir el catabolismo. Si el médico no puede normalizar los niveles séricos de amonio, debe considerarse la hemodiálisis. A largo plazo, estos pacientes se benefician del trasplante ortotópico de hígado porque esto evitará más crisis metabólicas.

Ciclo de la Urea