Desarrollo, confiabilidad y prueba de una nueva Escala de calificación para Encefalopatía neonatal

 

Alfredo García-Alix, MD   Journal of Pediatrics    Abril 2021

 

La encefalopatía neonatal (EN) es una causa importante de muerte y discapacidades neurológicas permanentes en todo el mundo.^1,2 El examen neurológico para identificar y categorizar rápidamente la gravedad de la EN dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento es esencial para calificar a los bebés para la hipotermia terapéutica^3-5. El primer examen neurológico y el más utilizado para EN es la evaluación de Sarnat y Sarnat, la cual clasifica a los bebés en 3 grados de gravedad durante la primera semana después del nacimiento.⁶ En la mayoría de los estudios se han utilizado versiones modificadas de este esquema para clasificar la gravedad de la EN. en las categorías leve, moderada o grave. ^7-11 Sin embargo, estas escalas nominales no capturan la complejidad y amplitud de la disfunción neurológica, porque cada categoría incluye a bebés con un amplio rango de gravedad.

Se han estudiado otras escalas de calificación. Por lo general,  estas utilizan valores numéricos asignados a cada elemento de una escala que se suman, y
los scores más altos indican peor severidad de la encefalopatía.^8,9,12-18 Dos escalas de calificación para EN anteriores a la implementación de la hipotermia terapéutica intentaron establecer la severidad de la disfunción neurológica:  el "score postasfixia",¹⁸ una escala compleja para usar dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento y la escala de Thompson, una escala ordinal con 9 ítems puntuados de 0 a 3 para usarse durante los primeros tres días después del nacimiento.⁹
Después de la introducción de la hipotermia terapéutica, se desarrollaron otras 2 escalas de clasificación para calificar la EN dentro de las primeras 6 horas:
el score de Sarnat total,¹⁹ y el score de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología.¹⁰ Mientras que el score Sarnat total mostró una buena precisión para predecir la discapacidad después de una EN leve, no se ha establecido la validez predictiva del score de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología. Sin embargo, la consistencia interna, confiabilidad intraevaluación y la relación entre los items que componen cada calificación o escala nominal utilizada para calificar EN dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento no han sido examinadas, lo que limita su reproducibilidad y validez.

El objetivo de los autores objetivo fue 1) desarrollar y probar la confiabilidad de la Escala de Calificación (rating scala) de Encefalopatía Neonatal (NE-RS), una nueva escala de calificación específica para el grado de EN dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento y 2) examinar la capacidad de la NE-RS como un predictor temprano de hallazgos en imágenes de resonancia magnética (MRI) y el resultado a los 2 años de edad.

 

Métodos

 

Este estudio fue parte de un proyecto de investigación global sobre EN .^11,20-22 Los comités de estudios en humanos de las instituciones participantes aprobaron el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de los padres. La NE-RS se desarrolló en 3 fases. Primero, diseñamos una escala completa para ser específica y sensible para identificar a los bebés nacidos a término con cualquier grado de severidad de EN, particularmente aquellos con mayor riesgo de un outcome anormal del neurodesarrollo y que fuese breve, sin redundancia y poco sofisticada. En la segunda fase, se evaluó la NERS en una cohorte de neonatos incluídos en un estudio prospectivo sobre EN, así como tambien en neonatos de control sanos nacidos a término. Finalmente, evaluamos el desempeño de la NE-RS correlacionando los resultados con los hallazgos en la resonancia magnética cerebral neonatal y el outcome a los 2 años de edad.

Fase 1:  Desarrollo de una escala de calificación específica y sensible para EN

Para seleccionar los ítems más frecuentemente alterados en EN , se llevó a cabo un proceso interactivo entre 3 neonatólogos con experiencia en neurología neonatal. Los items elegidos se clasificaron ordinalmente para cubrir el rango de disfunción neurológica. En aras de la brevedad, se planeó evaluar toda la escala en < 10 minutos. Para facilitar la simplicidad y promover la uniformidad durante la evaluación, se incluyeron en el proyecto maniobras estandarizadas y una breve explicación de las posibles respuestas.

Siete variables clínicas se consideraron altamente relevantes para evaluar la EN: (1) estado de alerta, (2) actividad motora espontánea, (3) respuesta motora provocada por estímulos, (4) postura, (5) reflejos miotáticos, (6) patrones respiratorios y (7) convulsiones clínicas. Además, se agregaron 2 elementos de electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) (antecedentes y convulsiones eléctricas). Para evaluar un amplio rango de disfunción y discriminar los niveles de gravedad, cada ítem se puntuó ordinal y asimétricamente de 0 a 8 puntos, excepto el ítem de reflejos miotáticos, que se puntuó de 0 a 6. Se obtuvo un score total de la suma de los scores asignados a cada ítem, que va de 0 a 70 puntos (Tabla I; disponible en www.jpeds.com). Antes de la segunda fase del estudio, se instruyó a los médicos asistentes sobre cómo evaluar y puntuar los ítems.

Fase 2: Evaluación de la confiabilidad entre evaluadores y la coherencia interna

 

La NE-RS se evaluó de forma prospectiva en neonatos con EN. Los bebés nacieron consecutivamente con ≥ 34 semanas de gestación con peso al nacer ≥  1800 g e ingresados en 2 hospitales universitarios de nivel III, entre abril de 2009 y julio de 2011. También se incluyeron neonatos sanos nacidos a término, aunque en esta  cohorte no se monitorizó aEEG. La información sobre los criterios de inclusión y exclusión se muestra en el Apéndice (disponible en www.jpeds.com).
Dos investigadores con experiencia en neurología neonatal estuvieron disponibles de llamada (on call) para evaluar a los bebés. La estadificación clínica de la EN se estableció en cada centro con base en nuestro esquema cualitativo de EN anterior, un esquema de Sarnat modificado (Tabla II;  disponible en www.jpeds.com).^11,22  La NE-RS fue evaluada de forma independiente por el investigador y luego en 30 minutos por el neonatólogo tratante (11 médicos del hospital participaron en las evaluaciones). En el momento de la evaluación, el investigador desconocía la información perinatal y de laboratorio, y su examen se consideró el estándar de oro.

Fase 3: Evaluación del rendimiento de la escala a través de su correlación con los hallazgos de la resonancia magnética y el outcome 

 

 Los estudios de resonancia magnética se calificaron según un sistema de calificación previamente validado, clasificando la lesión en 4 regiones del cerebro (corteza, ganglios basales - tálamo, sustancia blanca y extremidad posterior de la cápsula interna) como leve (1 punto), moderada (2 puntos) , o grave (3 puntos).²³ La lesión moderada a grave se definió como score > 1 en cualquiera de las estructuras evaluadas. Se consideró lesión de la sustancia gris central en presencia de lesiones moderadas severas en los ganglios basales-tálamo. Patrón de cuenca hidrográfica  (watershed pattern)  se definió como un score de 2-3 en la sustancia blanca con ninguna o leve lesión de ganglio basal - tálamo.
La evaluación del neurodesarrollo de los neonatos sobrevivientes se llevó a cabo a los 24 meses de edad utilizando las Escalas de Bayley para Desarrollo del lactante y niño pequeño, tercera edición (Bayley-III), la cual contiene scores individuales (estandarizados para edad con una media de 100; DE 15) para habilidades cognitiva, motora y lingüísticas.²⁴ La parálisis cerebral (PC) se definió según la Vigilancia de PC en Europa.²⁵  Se utilizó el sistema de Clasificación de Función Motora Gruesa (GMFCS)  para graduar el compromiso funcional en niños con parálisis cerebral.²⁶
 

Un resultado adverso leve se definió como GMFCS 1-2 o puntuación Bayley-III entre -1 DE y -2 DE (puntuación 70-85). Un resultado adverso de moderado a grave se definió como <2 DE (puntuación <70) en cualquier dominio de Bayley-III, CP (GMFCS III-V) o muerte. Cualquier resultado adverso se definió como una variable compuesta que abarcaba los resultados adversos leves y de moderados a graves. Los niños no comprobables en cualquier dominio de Bayley-III debido a una
disfunción motora o cognitiva grave se clasificaron como con un resultado adverso grave.

Un outcome adverso leve se definió como GMFCS 1-2 o score Bayley-III entre -1 DE y -2 DE (score 70-85). Un outcome o resultado adverso de moderado a severo se definió como < 2 DE (score < 70) en cualquier dominio de Bayley-III,  CP (GMFCS III-V) o muerte. Cualquier outcome adverso se definió como una variable compuesta que abarcaba los outcomes adversos leves y de moderados a graves. Los niños no testeables en cualquier dominio de Bayley-III debido a una disfunción motora o cognitiva grave se clasificaron como con outcome adverso grave.

Para los bebés cuyos padres no estaban de acuerdo  con la prueba (n = 6), se realizó una evaluación por teléfono utilizando preguntas centradas en habilidades motoras y cognitivas; el outcome en estos 6 casos fue referido como normal por sus padres. Los outcomes no testeables y aquellos seguidos por llamada telefónica fueron categorizados , pero no se les asignaron scores numéricos de desarrollo a ellos.

 

Análisis estadístico

 

Las variables continuas se compararon utilizando el test de t de Student o prueba Mann-Whitney U en función de su distribución. Las variables categóricas se compararon mediante el test de C2 o la prueba exacta de Fisher. Todos los valores P reportados son de 2 caras y los valores P < .05 fuero considerados que indicaban significación estadística. El análisis estadístico se realizó utilizando el software Stata 15.0 (StataCorp).

Para examinar la consistencia interna de la escala como medida de confiabilidad (fase 2), estudiamos las correlaciones inter ítems para todos los pares de ítems y el coeficiente de confiabilidad NE-RS (alfa de Cronbach [a]). La concordancia entre observadores se evaluó mediante los coeficientes de correlación intraclase para cada ítem y el score NE-RS mediante el modelo aleatorio de 2 vías para la concordancia absoluta y se interpretó de acuerdo con la escala de fuerza de concordancia.²⁷ Se calculó kappa ponderado cuadrático para estimar mejor el grado de desacuerdo entre el especialista y el neonatólogo tratante.

Para examinar la capacidad predictiva de la escala (fase 3) evaluamos la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos, y realizamos análisis no paramétricos de la curva característica operativa del receptor para estimar el punto de corte óptimo para la máxima eficiencia.²⁸ Los índices de precisión se obtuvieron después de determinar el mejor modelo utilizando el método de "todas las ecuaciones posibles" para la regresión logística.²⁹ Permitimos submodelos no jerárquicos. Todas las combinaciones de items se calcularon y evaluaron a través de diferentes parámetros de bondad de ajuste : Cp de Mallow, criterios de información de Akaike, criterio bayesiano de Schwarz, Rsquared (R2), y R cuadrado ajustado (R2Adj).

 

Resultados

Enrolamos a 86 neonatos (28 neonatos control y 58 pacientes consecutivos con EN); se excluyeron 4 neonatos debido a accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (strokes) múltiples (n = 1), lesión de la médula espinal (n = 1), ingreso tardío a los 5 días de edad (n = 1) y  falta de consentimiento informado de los padres (n = 1). De los 54 pacientes con EN , 12 tenían EN leve, 17 moderada y 25 grave según el esquema de Sarnat modificado. Las principales características de los grupos se muestran en Tabla III (disponible en www.jpeds.com ). La consistencia interna o confiabilidad de la escala, evaluada con el coeficiente alfa de Cronbach, mostró un coeficiente de confiabilidad de 0.93 (IC 95%, 0.86- 0.94,  Tabla IV y Tabla  V; disponible en www.jpeds.com) con una covarianza promedio inter items de 4.99. La concordancia interobservador entre el investigador y el neonatólogo tratante fue excelente, con un coeficiente de correlación intraclase de 0.,99 (IC del 95% 0.99-0.,99; P <.001).

La mediana del score NE-RS (IQR) fue 1 (0-2) en el grupo control y aumentó con cada grado del esquema  Sarnat modificado de la siguiente manera: 5 (4.0-5.5), 20 (12-24) y 45 (40-54) para EN  leve, moderada y severa (P <.001) (Figura 1; disponible en www.jpeds.com). Con base en los scores de NE-RS para cada grado de gravedad de la EN, estimamos los valores de corte óptimos : un score de 8 en la NE-RS discrimina entre EN leve y moderada con un área bajo la curva (AUC) de 0.99 (IC del 95%: 0.85-1.00). Un score de 30 diferencia entre EN moderada y grave con un AUC de 0.93 (IC del 95%: 0.81-0.99). Los índices de precisión para cada valor de corte se pueden ver en detalle en Tabla VI.

 

Examinamos el score o puntuación global en comparación con cada ítem tomado por separado y se obtuvieron mejores índices de rendimiento para el score  NE-RS total  (Tabla VI y Tabla VII).  Interesantemente, el estado de alerta, la postura, la respuesta motora y la actividad espontánea fueron las principales propiedades discriminatorias entre los grados de EN , mientras que los reflejos miotáticos, la respiración y la presencia de convulsiones clínicas fueron las menos discriminatorias (Tabla VII y Figura 2 [disponible en www.jpeds.com]). El estado de alerta fue el item independiente más importante para diferenciar entre EN leve y moderada (Tabla VII). Aunque el patrón de fondo aEEG tenía buenas propiedades discriminatorias, cuando se excluyó de la escala, el score clínico NE-RS tuvo una sensibilidad del 75%, una especificidad del 78%, un valor predictivo positivo del 71% y un AUC 0.99 % IC 0.98-1.00).

 

Habilidad predictiva

 

Los estudios de resonancia magnética se realizaron a una edad promedio de 238 horas (IQR 91-332). El score total de NE-RS se relacionó con el score de RM : Spearman Rho de 0.65 (P < .001) (Figura 3; disponible en www.jpeds.com). El score global NE-RS discriminó a neonatos con lesión moderada a grave en la resonancia magnética ( Tabla VI). El estado de alerta, postura, respuesta motora, actividad espontánea y patrón de fondo del aEEG tuvieron las mejores propiedades discriminatorias para predecir patrones alterados de resonancia magnética (Tabla VII).

El score NE-RS fue mayor en los 20 (43%) neonatos con patrón central de lesión de sustancia gris  moderada a grave, con una mediana de 43 puntos (IQR 27-51), en comparación con los otros neonatos (mediana de 10 puntos [IQR 5-32]; P < .001). Entre los 27 neonatos sin patrón central de lesión en sustancia gris en la resonancia magnética, la mediana de scores NE-RS no difirieron entre aquellos con score de lesión de sustancia blanca de moderada a grave (2 o 3 puntos) versus aquellos con lesión de sustancia blanca leve o ninguna  (score de 0 o 1) :  40 (5-45) vs 8.,5 (5-20.5); P = .18. Treinta y tres niños (61%) tuvieron un outcome adverso : 10 (19%) fueron clasificados como leves y 23 (43%) fueron clasificados como moderados a severos. Dieciocho bebés (33%) murieron a una mediana de edad 71 horas (IQR 38-93) (Tabla III). Excepto por 2 niños con EN moderada que murieron por insuficiencia respiratoria, los 16 niños restantes tenían EN grave y murieron después de retirar el soporte vital.

Los 21 neonatos con outcomes normales a los 24 meses tenían una mediana de valor de NE-RS de 6 (IQR 5-12), mientras que los 33 neonatos con outcomes adversos tenían una mediana de  valor de 42 (IQR 44-48) (P < .001). La mediana de score NE-RS fue 44 (IQR 28-54) en neonatos con outcomes adversos de moderados a graves y 39 (IQR 20-44) en aquellos con outcomes adversos leves (P = .125). Figura 4 muestra la relación entre score NE-RS y outcome a los 2 años de edad según la clasificación EN.

La NE-RS mostró una buena capacidad para discriminar a los bebés que tuvieron resultados adversos. El estado de alerta, la postura, la respuesta motora, la actividad espontánea, la respuesta motora provocada por los estímulos y el patrón de fondo del aEEG fueron los elementos con propiedades discriminatorias máximas (Tabla VII). Encontramos que los puntos de corte de 17, 23 y 46 mostraron los mejores valores predictivos para el outcome adverso, el outcome adverso de moderado a grave y la muerte, respectivamente (Tabla VI).

También se realizó un análisis excluyendo a los 2 neonatos que fallecieron con EN moderada por insuficiencia respiratoria grave y no para decisiones de final de la vida en el contexto de EN grave. Los resultados fueron similares a los resultados de toda la cohorte para la discriminación de outcomes adversos (AUC 0.,92 [IC 95% 0.85-0.996]) y outcomes moderados a graves (AUC 0.87 [IC 95% 0.75-0.95]). Un punto de corte de 20 (AUC 0.82 [IC 95% 0.72- 0.93]), .23 (AUC 0.78 [IC del 95%: 0.67-0.89]) y 38 (AUC 0.78 [IC del 95%: 0.67-0.88]), mostraron los mejores valores predictivos para outcome adverso, outcome moderado a adverso y muerte, respectivamente.

Discusión

La NE - RS fue fácil de aplicar, confiable y sensible en reflejar la gravedad de la EN al lado de la cama dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento, y tuvo una fuerte asociación con la lesión cerebral en la resonancia magnética, así como tambien una buena capacidad para predecir el outcome neurológico a los 2 años. En contraste con las escalas nominales, como la escala  de Sarnat y otras escalas de calificación,^9,18,19 la NE-RS no utiliza categorizaciones nominales de la gravedad de la EN, pero la estratifica en una escala numérica. Esta estrategia, además de ayudar a identificar mejor a los bebés que se beneficiarían más de la hipotermia terapéutica en el desafiante escenario de tiempo de las primeras 6 horas después del nacimiento, puede permitir estratificar a los pacientes en grupos de riesgo según severidad  y para comparar grupos más homogéneos de recién nacidos en términos de gravedad en los estudios clínicos. Esto representa una oportunidad para mejorar nuestra comprensión de EN y su relación con el outcome. Además, podría ayudar a implementar terapias neuroprotectoras más individualizadas y dirigidas por grupos de gravedad.
Anteriormente, los scores de gravedad estratificado, tales como el score total de Sarnat o la escala de Thompson dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento, han sido útiles para identificar a los neonatos con EN leve en riesgo de outcome adverso ¹⁹  y para predecir un aEEG anormal dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento o EHI de moderada a grave dentro de las 72 horas de edad.¹⁷ Las puntuaciones de Sarnat o Thompson también han sido predictivas de resultados a corto plazo (muerte o desarrollo de convulsiones graves),³⁰  outcomes a los 2 años de edad,¹⁶ o a una edad media de 53 meses.12

En la validación de las escalas, es importante testear la concordancia entre examinadores porque la fiabilidad depende de ello. Sólo un estudio ha examinado previamente la fiabilidad interobservador al aplicar un score Sarnat nominal modificado.³¹ Este estudio, realizado en recién nacidos levemente prematuros (32 - 36 semanas de edad gestacional), encontró una buena concordancia en la mayoría de los ítems excepto en el tono muscular y el reflejo de Moro, incluso entre examinadores de score Sarnat con experiencia o certificados. Nosotros encontramos una fiabilidad interobservador muy alta para la NE-RS, lo cual podría estar relacionado con la descripción clara de los ítems de la escala, los ítems que elegimos o la capacitación de los médicos en la aplicación de NE-RS.

No hay acuerdo sobre cuales ítems o categorías son suficientes y necesarios para establecer la gravedad de la EN o cuáles tienen mayor valor pronóstico. La NE-RS estaba constituída por 7 ítems clínicos y 2 ítems de aEEG adicionales. El análisis de confiabilidad no mostró redundancia entre los ítems. Se excluyó la evaluación de la función autonómica, al igual que Thompson et al.⁹  Algunos items de la función autónoma incluidos en la escala de Sarnat original, tales como las secreciones  bronquiales y salivales y la motilidad gastrointestinal, son difíciles de estandarizar objetivamente. La evaluación pupilar se ha incluido sistemáticamente en las escalas de Sarnat modificadas.^{6,8,10,18,19,32}

Sin embargo, su desempeño no está bien estandarizado, lo que genera inexactitudes significativas y una reproducibilidad deficiente.³³ A pesar de algunos esfuerzos razonables para incluir definiciones clínicas estándar de midriasis o miosis,³⁴ y una buena concordancia interobservador publicada previamente en 1 estudio en neonatos con EN, en nuestra experiencia,³¹  la evaluación objetiva de las pupilas es un desafío cuando no se utiliza un medidor de pupila o un pupilómetro, especialmente porque los recién nacidos tienen el iris oscuro, los párpados hinchados y, por lo general, cierran los ojos con fuerza en respuesta a la luz.³⁵   Además, los opiáceos pueden usarse en neonatos con EN, ya sea durante el traslado al centro de referencia, en pacientes con ventilación mecánica, o para reducir la respuesta al estrés por frío durante la hipotermia.

También excluimos los reflejos primitivos incluidos en otros esquemas, ya que el reflejo de succión no es fácilmente evaluado en el neonato intubado y el reflejo de prensión habría sido redundante para otros items de la escala. Además, las maniobras para provocar el reflejo de Moro están vinculadas a un riesgo de lesión de médula si no se puede descartar con seguridad el daño espinal, son difíciles de estandarizar y se ha referido una concordancia deficiente entre los examinadores.³¹ Recientemente, Sarnat et al propusieron agregar los reflejos olfatorios a la graduación de EN. Sin embargo, esta interesante propuesta no ha sido testeada clínicamente.³⁶

Ninguna de las escalas de calificación anteriores evaluó cuales elementos contribuyeron más a la gravedad de la EN. Nuestro estudio mostró que el estado de alerta era el elemento clave para discriminar entre EN leve y moderada, y que los patrones respiratorios, reflejos miotáticos y las convulsiones tenían poco valor para discriminar la gravedad de la EN dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento. Entre todos los items , la combinación de estado de alerta, postura y patrones de movimiento (espontáneos y / o provocados por estímulos) mostró el mejor rendimiento diagnóstico. Además, nuestros hallazgos confirman que sólo se necesitan unos pocos elementos y una manipulación mínima para captar la gravedad de la EN.

Incluimos los items de aEEG en la NE-RS porque se ha informado que la actividad de fondo de aEEG durante las primeras 6 horas después del nacimiento es útil para identificar a los bebés con alto riesgo de un resultado anormal cuando se combina con un examen neurológico ³⁷ y es un indicador de resultado a largo plazo sensible y específico en neonatos con EN.^38-44 En nuestro estudio, los antecedentes de aEEG no aportaron un valor significativo al score clínico para discriminar entre grados de EN; sin embargo, fue el item más predictivo para anomalías en la RM y outcomes. Este hallazgo difiere de un estudio anterior que observó que la adición del fondo aEEG a las < 9 horas a la categorización clínica de NE moderada a grave a las 6 horas no mejoró el valor predictivo para muerte o discapacidad moderada / grave a los 18 meses.⁴⁵ Esta diferencia puede deberse a que nuestro estudio también incluyó a neonatos con EN leve y no solo  a pacientes con EN moderada o grave. Nuestro estudio mostró que la NE-RS se puede utilizar sin los 2 elementos aEEG, por ejemplo, en entornos con recursos limitados. Sin embargo, es importante señalar que la monitorización con aEEG ayuda a detectar y tratar las convulsiones electroencefalográficas y caracterizar aún más la evolución de la disfunción neurológica después de las 6 horas de vida.^39,46

En nuestra opinión, un aspecto original clave de la NE-RS es que la asignación numérica de cada ítem no es simétrica, lo cual enfatiza la gravedad de la disfunción neurológica. Esta estrategia de usar scores asimétricos para cada uno de los ítems fue diseñada para superar la limitación de las escalas simétricas ordinales donde una diferencia dada en el score general en un punto no necesariamente representa la misma cantidad de cambio funcional que una diferencia idéntica en otro punto de la escala. Debido a esta asignación numérica asimétrica, la NE-RS ofrece un rango de severidad dentro de las categorías clásicas de Sarnat que es de particular importancia en niños con EN moderada que varía de 8 a 30 puntos. Esto indica la gran limitación de las escalas nominales tanto en términos de disminución de poder discriminativo como de heterogeneidad creciente al incluir diferentes pacientes en la misma categoría, lo que dificulta la comparación de los resultados entre estudios. Por tanto, la NE-RS debería permitir una mejor estratificación de la enfermedad y la identificación de aquellos niños que se beneficiarán más de la hipotermia terapéutica.
Nuestro estudio respalda el valor del sistema Sarnat modificado utilizado como herramienta para clasificar la gravedad de la encefalopatía neonatal (NE) dentro de las primeras 6 horas de vida y predecir el pronóstico. Sin embargo, la NE-RS ofrece la oportunidad de dar un paso más. En lugar de aproximarse a la predicción  exclusivamente en las tres categorías fijas, la estratificación numérica brinda la oportunidad de ajustar mejor la predicción de acuerdo con el valor numérico tan pronto como dentro de las primeras 6 horas de vida.

Un punto fuerte de nuestro estudio es que las evaluaciones fueron realizadas por 2 examinadores (incluido el investigador ciego) en un cohorte prospectiva de neonatos a lo largo de todo el espectro de EN antes de iniciar la hipotermia terapéutica. Además, el proyecto NE-RS se estandarizó al igual que las medidas de outcome a los 24 meses. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones potenciales.  Primero, debido a la baja incidencia y prevalencia de EN, 1 por 1000 nacimientos en nuestro medio,⁴⁷ el número de recién nacidos reclutados fue relativamente pequeño para la predicción de outcomes adversos y sería aconsejable la validación en estudios más grandes.

En segundo lugar, si bien se realizaron valoraciones antes de iniciar la hipotermia terapéutica y la sedación-analgesia en los centros de estudio, cabe señalar que el 67% de los pacientes incluidos fueron derivados desde otros hospitales y se les dió sedación antes o durante el traslado. Esto podría haber sido un factor de confusión al calificar con score a la NE-RS. Además, la alta tasa de pacientes remitidos en un momento inmediatamente posterior a la implementación de la hipotermia terapéutica en nuestro país (España)  puede explicar en parte el elevado número de neonatos con EN grave y, por tanto, la alta mortalidad observada en nuestro estudio.

Excepto en 2 casos, las muertes fueron precedidas por una reorientación del cuidado después de un proceso de decisión al final de la vida basado en coma persistente y aEEG severamente anormal, así como tambien ecografías cerebrales o hallazgos de resonancia magnética compatibles con discapacidad severa en caso de supervivencia.

Cabe señalar que la NE-RS tenía como objetivo definir la severidad neurológica en las primeras horas después del nacimiento y examinar si la estratificación de esta gravedad en un score numérico puede proporcionar información de pronóstico. Si las evaluaciones seriadas de  NE-RS más allá de las primeras 6 horas de vida pueden proporcionar una imagen precisa de la compleja naturaleza evolutiva de la EN durante los primeros días de vida y ofrecer mejores valores predictivos, está más allá del alcance de este estudio, pero merece atención en estudios adicionales.

Por este motivo, y a la espera de que otros grupos reproduzcan resultados similares a los de este estudio en poblaciones más amplias que también incluyan neonatos con criterios de asfixia perinatal y sin EN, no eliminamos ninguno de los ítems de la escala. Los items que requieren un mayor escrutinio son aquellos que parecen no aumentar la precisión de la escala cuando se aplica dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento, o discriminar la gravedad de la EN, o predecir un mal outcome o una lesión en la resonancia magnética. Ellos incluyen reflejos miotáticos, respiración, convulsiones clínicas y convulsiones electroencefalográficas en el aEEG.
En resumen, la escala NE-RS mostró una alta consistencia interna, confiabilidad entre evaluadores y desempeño para evaluar la severidad de la lesión neurológica  dentro de las primeras 6 horas de vida posnatal. La escala tenía buena precisión para predecir los outcomes a los 2 años de edad. La NE-RS podría ser una herramienta útil en la práctica clínica para identificar a los bebés que califican para hipotermia terapéutica, así como tambien para establecer una predicción temprana de outcome en EN.

 

 

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