Hipertensión arterial neonatal

Mayo - 2013

 

      

Hipertensión arterial neonatal : diagnóstico, manejo y outcome

 

Janis M. Dionne     

                                                                                       

Pediatr Nephrol (2012) 27:17–32

 

 

Introducción

 

Los recientes avances en la capacidad para identificar, evaluar y cuidar los recién nacidos con hipertensión, junto con los avances en la práctica de la neonatología, han llevado a una mayor conciencia de la hipertensión en niños desde su primera descripción en década de 1970 [1-3].

Mientras que la información sobre presión arterial normal (PA) en neonatos tanto prematuros y a término se ha incrementado, la definición de hipertensión y la determinación de criterios de tratamiento en la infancia siguen siendo controvertidas.

En este trabajo se revisará información disponible sobre valores normativos y puntos de corte sugeridos actualmente para diagnóstico y tratamiento. También abordaremos el diagnóstico diferencial de hipertensión arterial en recién nacido, fisiopatología y aspectos hereditarios de la enfermedad, así como evaluación y tratamiento inmediato y a largo plazo óptimo. Por último, se resumirá la información adicional sobre outcome que se ha hecho disponible en la última década.

 

Incidencia

 

La mayoría de reportes indican que incidencia de hipertensión en recién nacidos es bastante baja, variando entre 0,2 - 3% [1, 2, 4-6].  Es tan poco común en niños por lo demás sanos a término que la determinación rutinaria PA no se acostumbra en este grupo [7]. Para prematuros y otros neonatos de alto riesgo ingresados ​​en UCINs la situación puede ser muy diferente.

En una revisión de más de 3.000 niños ingresados ​​en una UCIN Chicago, se encontró que incidencia global de hipertensión era 0,81% [6].

La hipertensión es más común en neonatos con displasia broncopulmonar, ductus arterioso persistente y hemorragia intraventricular ó en aquellos con catéteres arteriales umbilicales, con hasta 9% desarrollando hipertensión. En estudio australiano de 2.500 niños seguidos durante más de 4 años, la prevalencia de hipertensión fue 1,3% [8].

Los esteroides prenatales, hipertensión materna, colocación de catéter umbilical arterial, insuficiencia renal aguda postnatal y enfermedad pulmonar crónica se encuentran entre patologías concomitantes más comunes en neonatos con PA elevada [8]

La hipertensión también puede detectarse después del alta de UCIN. En una revisión retrospectiva de 650 niños observados en seguimiento trás alta de UCIN terciaria, Friedman y Hustead encontraron incidencia de hipertensión (definida como presión arterial sistólica > 113 mmHg en 3 visitas consecutivas en un período de 6 semanas) de 2,6% [9]. La hipertensión arterial en este estudio se detectó a una edad media de 2 meses post término cuando se corrige por prematuridad.

Aunque las diferencias no fueron significativas, los niños de este estudio que desarrollaron hipertensión tienden a tener score Apgar iniciales más bajos y estadías levemente más largas que RN normotensos, lo que indica una probabilidad algo mayor de desarrollar hipertensión en niños más enfermos, un hallazgo similar al de Singh y cols [6]. Desafortunadamente, este estudio no se ha repetido, por lo que la prevalencia actual de hipertensión en niños de alto riesgo es poco clara. Sin embargo, estos datos apoyan el monitoreo rutinario de PA después del alta de UCIN , como se indica en el Cuarto Reporte [10]

 

Medición de Presión arterial

 

La técnica gold estándar para medición de PA en recién nacidos sigue siendo medición directa mediante análisis intra-arterial de forma de onda de  presión del pulso. Mientras que la arteria braquial ó radial pueden sobreestimar la presión aórtica en hasta 10 mmHg en niños mayores debido a amplificación de presión sistólica [11], hay una buena correlación entre PA tomada en catéteres en arteria umbilical y en arteria periférica en recién nacidos [12]. Además de medir con precisión Presión arterial , tales catéteres son también cruciales en el manejo del cuidado de la hipertensión, particularmente en lactantes con elevación severa de PA.  Los métodos indirectos de medir PA, tales como palpación y auscultación, no son prácticos en recién nacidos, especialmente en UCIN y evaluación por ultrasonidos Doppler en gran medida ha sido reemplazada por dispositivos oscilométricos [13]

El método oscilométrico automatizado detecta las oscilaciones de presión dentro de la arteria, determina la presión arterial media y a continuación, utiliza un algoritmo que es específico para cada fabricante para establecer la presión sistólica y diastólica.

Los estudios han mostrado una buena correlación entre PA oscilométrica y presión arterial umbilical ó radial en recién nacidos y niños pequeños [14, 15]. Los dispositivos oscilométricos son fáciles de usar y proporcionan la capacidad de seguir las tendencias de PA en el tiempo. Son especialmente útiles para neonatos que requieren monitoreo de PA después del alta de la UCIN [16]. Sin embargo, no todos los dispositivos oscilométricos son iguales. Algunos estudios han comparado diferentes monitores oscilométricos de PA versus mediciones arteriales directas en recién nacidos y han mostrado que la exactitud varía dependiendo del tamaño del niño [17], con una probabilidad más alta de métodos oscilométricos para sobreleer PA comparados con la medición directa [18] . Los usuarios de estos dispositivos también deben estar conscientes de que la primera lectura por el equipo oscilométrico después de encenderlo es menos precisa dado que el cuff ó brazalete se infla a un alto valor pre-establecido alto y se desinfla en intervalos más grandes que en las lecturas posteriores. Recomendamos que los usuarios se familiaricen con el dispositivo oscilométrico específico que se utiliza dentro de su propio entorno clínico para que conozcan las fortalezas y limitaciones de sus monitores de PA.

Es importante registrar el estado del RN en el momento de lectura de PA para la interpretación de la medición. Las primeras observaciones señalaban que PA puede variar en función del nivel de actividad del recién nacido desde dormir a despertar ó llanto,  alimentación ó incluso si se sostiene con cabeza más alta [19]. El cambio más consistente es un aumento de presión arterial de hasta 20 mmHg cuando el RN se está alimentando, aunque incluso un chupete puede aumentar la presión en 10 mmHg. La fiabilidad de mediciones repetidas de PA en niños también disminuye cuando los niños están en un estado de no calma [20] .  Al igual que en los niños mayores, el uso del tamaño apropiado del manguito es importante y se ha determinado que en RN el ancho del cuff en relación a circunferencia del brazo debe estar en rango de 0,45-0,55 [14, 21].
 

Con el fin de estandarizar la evaluación de BP en los lactantes, un protocolo ha sido sugerido por Nwankwo y colegas (Tabla 1).

 

Tabla 1.-  Protocolo estandarizado para medición de PA en neonatos [22]

Ellos estudiaron el uso del protocolo estándar en recién nacidos < 2500 g   clínicamente estables y encontraron que la primera lectura de PA era mayor que las otras y que PA en posición supina era ligeramente superior que lecturas en prono [22]. A excepción de la dificultad de tener que esperar durante 1,5 horas después de una alimentación ó intervención médica para tomar una lectura de presión arterial, el protocolo es bastante razonable y podría fácilmente convertirse en el estándar de enfermería en las UCIN, sobre todo cuando se necesitan valores de PA precisos para guiar la toma de decisiones.

 

Valores normativos

 

La definición de PA normal en recién nacidos es complejo.  Los estudios en recién nacidos a término y prematuros han demostrado que PA en recién nacidos aumenta con la edad gestacional y edad postconcepcional así como con el peso al nacer [23 - 31]. La tasa de cambio de PA con el tiempo también difiere desde neonatos (recién nacidos < 28 días de edad)  a lactantes de más edad y puede verse afectada por la prematuridad y el tamaño para edad gestacional. Todos estos factores necesitan ser tenidos en cuenta cuando se revisa la literatura sobre valores normales publicados, así como en la práctica clínica.

 

Día 1 de vida

 

Datos útiles sobre PA precoz fueron publicados en 1995 por el Grupo de Estudios de Presión ARterial neonatal en Filadelfia dirigido por Zubrow y cols [29] En este estudio, se midieron PA seriadas en todos los niños ingresados ​​en varias UCIN durante un período de 3 meses.  Se usó método oscilométrico y las mediciones se realizaron antes de la alimentación, cuando el RN estaba tranquilo. En base a datos recogidos en 329 neonatos en día 1 de vida, estos investigadores fueron capaces de definir el promedio e IC 95% superior e inferior para PA, sus datos demuestran claramente aumento en PA con el aumento de edad gestacional y de peso al nacer.  Estudios más recientes han intentado refinar la selección de pacientes cuando se analiza PA dado que en prematuros y RNT puede variar de forma significativa.  Pejovic y cols [24] limita su análisis a prematuros y RNT hemodinámicamente estables ingresados ​​en UCIN en Belgrado.  PA fueron tomadas por el método oscilométrico, después de una alimentación, con los niños dormidos ó despiertos en estado quieto.

Más del 70% de 373 niños estudiados tenía peso muy bajo al nacer y tenían ≤ 32 semanas de edad gestacional. Este estudio también mostró que PA en 1 día de vida se correlacionaba con edad gestacional y peso al nacer (Figura 1).  

 

                          

            Figura 1.-  Regresión lineal de presiones arteriales sistólica (a), diastólica (b) y media (M)  (c) 

                               según Peso nacimiento (1) y Edad gestacional (2) en día 1 de vida, con IC 95% limits.

 

 

Los RNT sanos no parecen mostrar este mismo patrón. Un estudio de más de 400 recién nacidos a término ingresados ​​en Australia no mostró diferencias en presión arterial en día 1 de vida en base a peso y longitud al nacer ó edad gestacional [25].
Parece haber diferencias fisiológicas en los prematuros con respecto a PA  que no son inesperadas pero que enfatizan la importancia de establecer valores normativos apropiados para las poblaciones en riesgo.

 

Primer mes de vida

 

Varios estudios han mostrado que PAs en prematuros aumentan más rápidamente en primera ó segunda semana de vida seguido por una desaceleración de la tasa de aumento. El estudio Philadelphia mencionado clasifica más de 600 RN en UCIN en grupos de edad gestacional y mostró una tasa similar de aumento de PA durante los primeros 5 días de vida, independientemente de la edad gestacional [29].  

PA sistólica aumentó 2,2 a 2,7 mmHg / día y diastólica 1,6 a 2,0 mmHg / día durante los primeros 5 días. La tasa de aumento disminuyó luego a 0,25 mm Hg / día para la sistólica y 0,15 mmHg / día para la diastólica durante los siguientes 90 días. El estudio de Pejovic y cols de niños de UCIN estables mostró un patrón similar, con PA en cada categoría de edad gestacional de prematuros que aumentan a un ritmo más rápido durante la primera semana de vida, seguida de la posterior desaceleración [24]. Los investigadores determinaron que tasa de aumento fue más rápida en el prematuro que en RNT.

Otro estudio de niños prematuros estables de Kent y cols sugiere que el aumento más rápido de PA se produce durante primeras 2-3 semanas en RN de 28-31 semanas de gestación, pero sólo durante primera semana en RN > 32 semanas de edad gestacional [26]

Muchos procesos de maduración fisiológica neonatal parecen estar relacionados con etapa de desarrollo ó edad gestacional y, por tanto, utilizar la edad post-concepcional, definida como edad gestacional al nacer, más días de vida,  parece ser un método adecuado para definir estándares de PA.

Aunque posiblemente confundidos por inclusión de RN durante su fase de rápido aumento de PA, los datos del estudio Filadelfia [29] demostraron una correlación significativa entre la PA y la edad gestacional.

En figura 3  se muestran las líneas de regresión entre edad postconcepcional y PA sistólica y diastólica, así como IC 95 % superior e inferior para PA sistólica y diastólica de cada semana de edad gestacional.

 

              

Figura 3.-  Regresión linear de presión media sistólica (arriba) y diastólica (abajo) 

                   por edad postconceptional en semanas con IC 95% .

 

 

En recién nacidos a término, también parece haber una diferencia en el patrón de PA entre RN pequeños y adecuados para edad gestacional. En el estudio australiano de RNT sanos [25],  las PAs  fueron más altas en el día 2 de vida en comparación con el día 1, pero no después aunque el número de mediciones de PA para niños en días posteriores disminuyó.

Un estudio en España de 149 recién nacidos a término mostró que RN pequeños para  EG (PEG) tenían la más baja PA al nacer pero posteriormente la mayor tasa de aumento de tal manera que al 1 mes de edad, todos los recién nacidos a término tenían PA similares [27] .
Hay muchas complejidades para los patrones cambiantes de PA en período neonatal y la consideración de edad gestacional al nacer,  edad postnatal y edad postconcepcional y la adecuación del tamaño para edad gestacional son factores contribuyentes. Teniendo en cuenta estos factores se muestra  tabla de referencia de valores estimados de PA después de 2 semanas de edad en niños de 26 a 44 semanas de edad postconcepcional de los limitados datos publicados en recién nacidos [23-29] que puede ser útil clínicamente (Tabla 2 )

Valores de percentiles 95 y 99 sirven como referencia para identificar RN con hipertensión persistente que pueden requerir tratamiento (ver más abajo).

La presión arterial media (PAM) proporciona una evaluación rápida de la presión de perfusión y ayuda a proteger contra el tratamiento de hipertensión sistólica aislada en RN con PA lábil. Cabe señalar que esta tabla se basa en la mejor síntesis de datos disponibles y no es el resultado de un estudio clínico prospectivo, que es verdaderamente necesario. A pesar de que PA neonatal se han medido durante décadas, todavía estamos en la fase temprana de la identificación de los patrones normales de BP para niños, y hay todavía muchos cambios fisiológicos que requieren mayor investigación antes de que datos de referencia definitivos se pueden generar.

 

 

Tabla 2.-   Valores estimados de PA después de 2 semanas de vida en RN de 26 a 44 semanas de edad postconceptional

 

 

                   

 

 

Primer año

 

Para los niños mayores, los percentiles de curvas reportadas por el Segundo Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación en Hipertensión (NHBPEP)  (Figura 4) [32] siguen siendo los valores de referencia más ampliamente disponibles. Estas curvas permiten que PA pueda calificarse de normal o elevada, no sólo por la edad y el sexo, sino también por su tamaño, aunque de forma algo limitada. Desafortunadamente, estos valores de PA se determinaron mediante una única medición utilizando método ultrasónico Doppler, en niños despiertos, lo que redujo el número de lecturas de PA diastólica por más de la mitad.

 

 

 

Figura 4.-  Age-specific percentiles for blood pressure in boys (a) and girls (b) from birth to 12 months of age. Reprinted from the Task Force on Blood Pressure Control in Children [32]        Task Force on Blood Pressure Control in Children (1987) Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children— 1987.   National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)

 

 

La comparación con los valores más recientes publicados para 1 año de edad en el Cuarto Reporte del NHBPEP [10] Año 2004 ,  revela diferencias significativas que ponen más en tela de juicio la validez de las curvas de 1987.

Un estudio más reciente se completó en 406 recién nacidos a término sanos con PAs medidas por método oscilométrico el día 2 de vida, y luego a los 6 y 12 meses de edad [28].  Los valores de presión arterial aumentaron significativamente desde los 2 días de vida a los 6 meses de edad, pero no entre 6 y 12 meses de edad, y son un poco más altos que los valores del Grupo de Trabajo (Task Force)  (Figura 5). La falta de datos sobre valores de PA entre recién nacidos y 6 meses de edad hace a este estudio menos fácil de usar que las curvas del Grupo de Trabajo, aunque los valores son más consistentes con los medidos con el método de evaluación de PA actualmente en uso en la mayoría de las UCIN.

 

 

Figura 5.-    PA  diastólica (azul), media (rojo)  y sistólica (verde) a los 2 días, 6 meses y 12 meses de edad.  Los boxes indican percentiles 5 a 95.

 

Etiología

 

 

Hay muchas causas posibles de la hipertensión en recién nacidos (tabla 3), siendo las dos categorías más grandes la renovascular y otras enfermedades parenquimatosas renales [1-6, 8, 9]. 

 

Tabla 3.-   Causas of hipertensión neonatal

El tromboembolismo asociado a catéter arterial umbilical que afecta ya sea a la aorta y / o arterias renales se demostró primero por Neal et al. en la década de 1970 [33].   La aortografía realizada al momento de retiro del catéter arteria umbilical mostró la formación de trombos en 18 de 19 recién nacidos, así como varias instancias de fragmentación del coágulo y embolización. Trombosis también fue vista en autopsia en siete de 12 niños adicionales que habían muerto, con incidencia total de 25 de 31 niños ó aproximadamente 81% de los niños estudiados.

La asociación entre trombo asociado a catéter arterial umbilical y desarrollo de hipertensión neonatal fue confirmado por otros investigadores [34-39]. Se demostró hipertensión en niños a los que se les habían colocado catéter arterial umbilical incluso cuando no pudieron ser mostrados trombos en arterias renales. Las tasas de formación de trombos en general han sido muy inferiores a reportadas por Neal y cols [33], por lo general en rango 25% [34, 40, 41].

Aunque han habido varios estudios que han examinado la duración de la colocación de línea arterial umbilical y posición de esta línea como los factores implicados en la formación de trombos, estos datos no han sido concluyentes.  Una mayor duración de colocación del catéter umbilical se ha asociado con  tasas mayores de formación de trombos [42].  Una revisión Cochrane reciente que comparó catéteres arteriales umbilicales "bajos" versus "altos" determinó que la colocación "alta"  del catéter se asoció con menos eventos isquémicos, tales como enterocolitis necrotizante, pero que la hipertensión se produjo en la misma frecuencia, con cualquiera de las 2 posiciones [43].   Por lo tanto, se asume que la hipertensión relacionada con catéter está relacionada con la formación de trombos en el momento de colocación de la línea debido a disrupción del endotelio vascular de la arteria umbilical, en particular en los recién nacidos prematuros.

Otros problemas renovasculares también pueden causar hipertensión neonatal :

La Trombosis venosa renal clásicamente se presenta con la tríada de hematuria macroscópica, trombocitopenia y masa renal palpable en el escenario clínico de trastornos protrombóticos de alto riesgo, incluyendo hijo de madre diabética ó mutación del Factor V Leiden [44-49]. La hipertensión puede ser muy grave en estos casos y puede persistir más allá del período neonatal [45, 48].

La Displasia fibromuscular que conduce a estenosis de arteria renal es otra causa potencial de hipertensión renovascular en infancia. Muchos de estos niños pueden tener arterias renales principales que parecen bastante normales en angiografía, pero muestran enfermedad de enfermedad vascular de rama significativa que puede causar hipertensión severa [50]. Además, la estenosis de arteria renal también puede estar acompañada por coartación de aorta media y estenosis vasculares cerebrales [51, ​​52].  

Otras anomalías vasculares también pueden conducir a hipertensión arterial en recién nacido, incluyendo calcificación arterial idiopática [53, 54] y estenosis de arteria renal secundaria a rubéola congénita [55]. Por último, la compresión mecánica de una o ambas arterias renales por tumores, riñones hidronefróticos u otras masas abdominales también pueden conducir a hipertensión

El siguiente grupo más grande de neonatos con hipertensión comprende aquellos con anomalías congénitas de parénquima renal.  Se sabe que enfermedad de riñón poliquístico (PKD) tanto autosómica dominante como autosómica recesiva  puede presentarse en periodo neonatal con severa nefromegalia e hipertensión [56-8]. Con PKD recesiva, por ejemplo, la mayoría de niños afectados serán diagnosticados como hipertenso durante el primer año de vida [56]. Los niños más afectados con enfermedad renal poliquística tienen riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva debida a hipertensión severa, maligna.

Aunque mucho menos común que en PKD, la hipertensión también se ha reportado en niños con riñones unilaterales displásicos multiquísticos [4, 59-61]. Esto es algo paradójico dado que tales riñones, se piensa generalmente que no son funcionantes.

La obstrucción renal puede ir acompañada de hipertensión, incluso en ausencia de compresión de arteria renal. Esto se ha visto, por ejemplo, en niños con obstrucción congénita de la unión pieloureteral [4, 9, 62] y se ha reportado que persiste después de la corrección de la obstrucción [63]. La importancia de las malformaciones urológicas congénitas como causa de hipertensión neonatal fue destacada recientemente en una serie de referencia de Brasil [62], en la cual 13 de 15 niños hipertensos tenían causas urológicas. La mediana de edad al diagnóstico de hipertensión fue 20 días (rango 5-70 días), enfatizando la necesidad de una medición regular de PA en niños con malformaciones urológicas con el fin de detectar hipertensión.

La obstrucción ureteral por otras masas intra-abdominales también puede ir acompañada de hipertensión. El mecanismo de hipertensión en tales casos no está claro, aunque se ha implicado la activación del sistema renina-angiotensina [64, 65].

Por último, hipoplasia renal unilateral también puede presentarse con hipertensión [66], aunque ésto es poco común.

La hipertensión debido a enfermedad adquirida del parénquima renal adquirida es menos común que la debida a anomalías renales congénitas. Sin embargo, la necrosis tubular aguda severa,  nefritis intersticial ó necrosis cortical pueden ser acompañadas de hipertensión significativa, por lo general en base a sobrecarga de volumen ó hiperreninemia. El síndrome urémico hemolítico, que ha sido descrito en neonatos a término y pretérmino [67],  habitualmente también se acompaña de hipertensión. Tal hipertensión puede ser bastante difícil de controlar, requiriendo múltiples fármacos. 5 infants . he

La hipertensión arterial como consecuencia de displasia broncopulmonar (DBP) fue descrita por primera vez a mediados de la década de los 80 por Abman y colegas [68]. En un estudio de 65 lactantes dados de alta de una UCIN, la incidencia de hipertensión en niños con displasia broncopulmonar fue 43% versus 4,5% en RN sin displasia broncopulmonar. Los investigadores no pudieron identificar una causa clara de la hipertensión, pero postulan que la hipoxemia puede estar involucrada. Más de la mitad de los RN con displasia broncopulmonar que desarrollaron hipertensión no la manifestaron hasta después del alta de la UCIN, destacando la necesidad de medición de PA en neonatos egresados de UCIN , tengan ó no enfermedad pulmonar [9, 10, 69]Los hallazgos de Abman y cols [68] sólo se han reproducido una vez, en 1998 por Alagappan y cols [70], quien encontró que la hipertensión era dos veces más común en RN de muy bajo peso al nacer (MBPN) con DBP que en todos los recién nacidos de MBPN,  definiendo MBPN como niños < 30 semanas de gestación y < 1500 g al nacer.

El desarrollo de hipertensión parece estar correlacionado con la severidad de la enfermedad pulmonar dado que todos los recién nacidos hipertensos requeririeron oxígeno suplementario y aminofilina. En los RN con displasia broncopulmonar severa, el desarrollo de hipertensión se ha demostrado que se correlaciona con mayor necesidad de diuréticos y broncodilatadores [69, 71]. Además, aquellos que muestran nefrocalcinosis concurrente tienen significativamente más probabilidad de desarrollar hipertensión de inicio tardío [72].

Estas observaciones refuerzan la impresión de que los RN con DBP severa tienen claramente mayor riesgo y necesidad de vigilancia estrecha para el desarrollo de hipertensión [73]. Esto es especialmente cierto en los niños que requieren tratamiento en curso con preparaciones de teofilina y / o corticosteroides.

Un factor importante a ser considerado en el contexto del RN  MBPN  es la creciente evidencia de que nefrogénesis se altera en recién nacidos prematuros y pequeños para edad gestacional [74, 75]. Como consecuencia, los niños con bajo peso al nacer tienen una baja masa de nefrones que los hace más vulnerables al desarrollo de hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal más adelante en la vida [76, 77]. Esto enfatiza más en la necesidad de screening de rutina para hipertensión, así como de proteinuria en el prematuro de bajo peso al nacer después del alta de UCIN [78, 79]

La hipertensión también puede ser vista en trastornos de varios otros sistemas de órganos. La coartación aórtica es fácilmente detectable en el período neonatal y se ha reportado en numerosas series de casos de hipertensión neonatal [2, 4, 6, 9]. La hipertensión puede persistir ó reaparecer en estos pacientes, incluso después de la reparación quirúrgica precoz de la coartación [80]. La reparación precoz en la infancia parece haber causado mejores outcomes a largo plazo [81], aunque la recurrencia de la estenosis y la hipertensión arterial en la infancia siguen siendo problemas importantes que ameritan un estrecho seguimiento con monitorización ambulatoria de PA [80, 81]

Los trastornos endocrinológicos que pueden producir hipertensión arterial en la infancia incluyen hiperplasia adrenal congénita con deficiencia de 11-β-hidroxilasa ó 17-α-hidroxilasa [82-85]. Otros formas hereditarias hipertensión, incluyendo hiperaldosteronismo primario [86, 87] e hipertiroidismo [88], aunque raras, también son enfermedades importantes que deben ser consideradas en el contexto de hipertensión con renina normal.

Exposiciones nutricionales y ambientales intrauterinos y post-natal constituyen otra categoría importante de posibles etiologías de hipertensión infantil.

Tratamiento perinatal con corticosteroides, incluyendo dexametasona, está vinculada a fenómenos "epigenéticos" que pueden dar lugar a programación de hipertensión y enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida [77, 89-91]. Es importante destacar que el uso de dosis única de dexametasona prenatal para maduración pulmonar fetal para modificar el curso del síndrome de dificultad respiratoria en prematuros continúa siendo recomendado dado su impacto positivo en la sobrevida infantil, y a pesar de sus conocidos efectos cardiovasculares adversos potenciales a largo plazo.the administration of

Otros medicamentos administrados a neonatos para tratamiento de enfermedad pulmonar crónica u otras enfermedades sistémicas, incluyendo corticosteroides [92, 93], broncodilatadores, y vasopresores, se ha demostrado claramente que elevan la PA.  Además, altas dosis de agentes adrenérgicos, uso prolongado de pancuronio´ó administración de gotas oftálmicas de fenilefrina pueden elevar la presión arterial [94]. Tal hipertensión generalmente se resuelve cuando el agente agresor se suspende ó reduce su dosis.

Las sustancias ingeridas durante el embarazo también pueden causar problemas significativos con hipertensión en el recién nacido. En particular, el uso de cocaína ó heroína materna puede tener varios efectos indeseables y prolongados sobre el riñón en desarrollo que pueden causar hipertensión [95, 96]. Para neonatos que reciben nutrición parenteral total prolongada, la hipertensión puede ser consecuencia de sobrecarga  de sal y agua ó de hipercalcemia causada sea directamente por ingesta excesiva de calcio ó indirectamente por intoxicación con vitamina A ó D . [97]

Los tumores, incluyendo neuroblastoma, tumor de Wilms y nefroma mesoblástico,  pueden todos presentarse en período neonatal y pueden producir hipertensión, ya sea debido a la compresión de los vasos renales ó uréteres ó debido a la producción de sustancias vasoactivas, tales como catecolaminas [98-101 ] .

Problemas neurológicos, como convulsiones, hipertensión intracraneal y dolor, constituyen causas muy comunes de hipertensión episódica en niños mayores y lactantes y deben ser considerados tambien en recién nacidos [102].

En UCIN , el dolor postoperatorio no debe ser pasado por alto como causa de lhipertensión [103]. Provisión de analgesia adecuada puede constituir el único "antihipertensivo" en estos niños.

Hay numerosas otras causas misceláneas de hipertensión en recién nacidos, enumerándose las más comunhes en Tabla 3. De ellas, la hipertensión asociada con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) merece un comentario. Esta puede ser vista en hasta el 50% de los RN que requieren ECMO [104] y puede causar serias complicaciones, incluyendo hemorragia intracraneal [105].  A pesar de una extensa investigación, la patogenia exacta de esta forma de hipertensión sigue siendo poco conocida. La sobrecarga de líquidos, manejo alterado de sodio y agua, y alteraciones en la función de los barorreceptores auriculares se han propuesto como factores causales [104, 105]. Existe una clara necesidad de una mayor investigación de la hipertensión relacionada con ECMO dado el uso continuo de este procedimiento para salvar vidas.

 

Presentación clínica y enfoque diagnóstico

 

Typically, elevated BP will be detected on routine monitoring of vital signs, particularly in critically ill infants. However, other classic presentations of neonatal hypertension have been described. Congestive heart failure and cardiogenic shock represent life-threatening consequences of hypertension that may resolve with appropriate BP reduction [106]. Renal dysfunction and hypertensive retinopathy have also been described in severely hypertensive neonates [5]. In the less acutely ill infant, feeding difficulties, unexplained tachypnea, apnea, lethargy, irritability, or seizures may constitute symptoms of unsuspected hypertension. In older infants who have been discharged from the nursery, unexplained irritability or failure to thrive may be the only manifestations of hypertension.

Por lo general, se detectarán PA elevada en la observación constante de los signos vitales, sobre todo en los niños críticamente enfermos. Sin embargo, se han descrito otras presentaciones clásicas de la hipertensión neonatal. La insuficiencia cardíaca congestiva y shock cardiogénico representan consecuencias peligrosas para la vida de la hipertensión que pueden resolver con la reducción de la PA adecuada [106]. La disfunción renal y la retinopatía hipertensiva también se han descrito en los recién nacidos gravemente hipertensos [5]. En el lactante menor gravemente enfermo, dificultades en la alimentación, taquipnea inexplicada, apnea, letargo, irritabilidad o convulsiones pueden constituir síntomas de hipertensión insospechada. En los lactantes de más edad que han sido dados de alta de la guardería, irritabilidad inexplicable o retraso en el desarrollo pueden ser las únicas manifestaciones de la hipertensión.

 

Evaluación diagnóstica

 

Diagnosing the etiology of hypertension is a fairly straightforward task in most hypertensive neonates. A relatively focused history should be obtained, paying attention to determining whether there were any pertinent prenatal exposures, as well as to the details of the infant’s clinical course and any concurrent conditions. The procedures that the infant has undergone (e.g., umbilical catheter placement) should be reviewed, and the current medication list should be scrutinized for substances that can elevate BP. The physical examination, likewise, should be focused on obtaining pertinent information to assist in narrowing the differential diagnosis. BP readings should be obtained in all four extremities at least once in order to rule out coarctation of the aorta. The proper BP measurement technique should be followed to ensure accurate readings (see preceding section). The general appearance of the infant should be assessed, with particular attention paid to the presence of any dysmorphic features that may indicate an obvious diagnosis, such as congenital adrenal hyperplasia.

El diagnóstico de la etiología de la hipertensión es una tarea bastante sencilla en la mayoría de los recién nacidos hipertensos. Una historia relativamente concentrado se debe obtener, prestando atención a la determinación de si hubo exposición prenatal pertinentes, así como a los detalles de la evolución clínica del niño y las condiciones concurrentes. Los procedimientos que el niño ha sido objeto (por ejemplo, la colocación de un catéter umbilical) deben ser revisados​​, y la lista actual de medicamentos deben ser examinados para las sustancias que pueden elevar la PA. En la exploración física, del mismo modo, debe centrarse en la obtención de la información pertinente para ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Lecturas de la PA deben ser obtenidos en las cuatro extremidades, al menos una vez con el fin de descartar coartación de la aorta. La técnica correcta medición de la PA se debe seguir para asegurar lecturas precisas (véase la sección anterior). El aspecto general del niño debe ser evaluado, con especial atención a la presencia de rasgos dismórficos que pueden indicar un diagnóstico evidente, como la hiperplasia suprarrenal congénita

A careful cardiac and abdominal examination should be performed. The presence of a flank mass or of an epigastric bruit may point the clinician towards a diagnosis of either ureteropelvic junction obstruction or renal artery stenosis, respectively.

Un examen cardíaco y abdominal cuidado se debe realizar. La presencia de una masa en el flanco o de un soplo epigástrico puede señalar el clínico hacia un diagnóstico de cualquiera de obstrucción de la unión pieloureteral o estenosis de la arteria renal, respectivamente

In most instances, few additional laboratory data need to be obtained, as the correct diagnosis is usually suggested by the history and physical examination, and there is typically ample prior laboratory data available for review. It is important to assess renal function and to examine a specimen of the urine in order to ascertain the presence of renal parenchymal disease. A quantitative measurement of the urine protein, creatinine, and microalbumin can provide evidence of renal parenchymal injury and serve as a baseline for future assessments. A chest X-ray may be useful as an adjunctive test in infants with congestive heart failure, or in those with a murmur on physical examination. Other diagnostic studies, such as the determination of cortisol, aldosterone, or thyroxine levels, should be obtained when there is a pertinent history (Table 4).

En la mayoría de los casos, algunos datos adicionales de laboratorio deben ser obtenidos, ya que el diagnóstico correcto por lo general lo sugerido por la historia y el examen físico, y por lo general hay muchos datos de laboratorio previos disponibles para su revisión. Es importante para evaluar la función renal y para examinar una muestra de la orina con el fin de determinar la presencia de la enfermedad del parénquima renal. Una medición cuantitativa de la proteína en la orina, creatinina y microalbuminuria puede proporcionar evidencia de lesión del parénquima renal y servir como base para futuras evaluaciones. Una radiografía de tórax puede ser útil como prueba complementaria en niños con insuficiencia cardíaca congestiva, o en aquellos con un soplo en el examen físico. Otros estudios de diagnóstico, tales como la determinación de los niveles de cortisol, aldosterona, o tiroxina, deben obtenerse cuando hay un historial pertinente (Tabla 4).

 

 

Tabla 4.- Diagnostic testing in neonatal hypertension

 

 

The determination of plasma renin activity has traditionally been recommended in the assessment of neonates with hypertension, although little data are available on what constitutes normal values for infants, particularly for those who are preterm. The data that are available indicate that plasma renin concentrations and/or activity are typically quite high in infancy, particularly in premature infants, with a direct correlation to gestational age [107–109]. Although renal artery stenosis and thromboembolism are typically considered high renin states, peripheral plasma renin activity may not be elevated in such infants despite the presence of significant underlying pathology. Conversely, plasma renin may be falsely elevated by medications that are commonly used in the NICU, such as the methylxanthines, caffeine, and aminophylline [110]. In consideration of these limitations, the assessment of plasma renin activity in the initial evaluation of hypertension in infants may be deferred. An exception to this would be infants with electrolyte abnormalities, such as hypokalemia, that suggest a potential genetic disorder in tubular sodium handling [85].

La determinación de la actividad de la renina plasmática tradicionalmente se ha recomendado en la evaluación de los recién nacidos con hipertensión, aunque se encuentran en lo que constituye el valor normal para los niños, especialmente para aquellos que son prematuros pocos datos. Los datos que están disponibles indican que las concentraciones plasmáticas de renina y / o de la actividad son típicamente bastante alto en la infancia, en particular en los niños prematuros, con una correlación directa con la edad gestacional [107-109]. Aunque la estenosis de la arteria renal y tromboembolismo se consideran típicamente los estados alto de renina, actividad de la renina plasmática periférica no puede ser elevada en estos niños a pesar de la presencia de la patología subyacente significativa. Por el contrario, la renina plasmática puede ser falsamente elevados por los medicamentos que se utilizan comúnmente en la NICU, tales como la metilxantinas, cafeína, aminofilina y [​​110]. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se puede diferir la evaluación de la actividad de la renina plasmática en la evaluación inicial de la hipertensión en los niños. Una excepción a esto sería lactantes con alteraciones electrolíticas, tales como hipopotasemia, que sugieren un trastorno genético potencial en el manejo tubular de sodio [85]

The role of imaging in the evaluation of hypertensive neonates has been reviewed extensively elsewhere [111], so only a few comments will be made here. Doppler ultrasound imaging of the genitourinary tract is a relatively inexpensive, noninvasive, and quick study that should be obtained in all hypertensive infants. An accurate renal ultrasound can help uncover potentially correctable causes of hypertension, such as renal venous thrombosis, may detect aortic and/or renal arterial thrombi, and can identify anatomic renal abnormalities or other congenital renal diseases.

El papel de la imagen en la evaluación de los recién nacidos hipertensos se ha revisado ampliamente en otra parte [111], por lo que sólo unos pocos comentarios se pueden hacer aquí. Doppler de ultrasonido del tracto genitourinario es un estudio relativamente barata, no invasiva y rápida, que debe obtenerse en todos los niños hipertensos. Un ultrasonido renal precisa puede ayudar a descubrir las causas potencialmente corregibles de hipertensión, tales como trombosis venosa renal, puede detectar aórtica y / o renal, los trombos arteriales, y puede identificar anomalías anatómicas renales u otras enfermedades renales congénitas

For infants with extremely severe BP elevation, angiography may be necessary. In our experience, a formal arteriogram utilizing the traditional femoral approach offers the most accurate method of diagnosing renal artery stenosis, particularly given the high incidence of intrarenal branch vessel disease in children with fibromuscular dysplasia. Although theoretically possible in infants, size is obviously a limiting factor. Computed tomography or magnetic resonance angiography will not detect branch stenosis in neonates and should not be ordered. Given these considerations, it may be necessary to defer angiography, managing the hypertension medi- cally until the baby is large enough for an arteriogram to be performed safely.

Para los bebés con elevación muy grave BP, la angiografía puede ser necesario. En nuestra experiencia, una arteriografía formal de la utilización de la vía femoral tradicional ofrece el método más preciso para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal, sobre todo teniendo en cuenta la alta incidencia de la enfermedad de los vasos rama intrarrenal en niños con displasia fibromuscular. Aunque teóricamente posible en los lactantes, el tamaño es, obviamente, un factor limitante. Tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética no detecten estenosis rama en recién nacidos y no deben ser ordenados. Teniendo en cuenta estas consideraciones, puede ser necesario diferir la angiografía, la gestión de la hipertensión médicamente hasta que el bebé es lo suficientemente grande para un arteriograma para ser realizado de manera segura

Although nuclear scanning has been shown in some studies to demonstrate abnormalities of renal perfusion caused by thromboembolic phenomenon [37, 111], in our practice it has had little role in the assessment of infants with hypertension, primarily due to the difficulties in obtaining accurate, interpretable results in this age group.

Other studies, including echocardiograms and voiding  cystourethrograms, should be obtained as indicated. Echocardiography may be especially important in detecting left ventricular hypertrophy, the presence or absence of which will clearly influence management decisions.

Aunque exploración nuclear ha sido demostrado en algunos estudios para demostrar anormalidades de perfusión renal causado por fenómenos tromboembólicos [37, 111], en nuestra práctica ha tenido poco papel en la evaluación de niños con hipertensión, principalmente debido a las dificultades en la obtención precisa, resultados interpretables en este grupo de edad.
Otros estudios, incluyendo ecocardiogramas y cistouretrografías, deberán obtenerse como se indica. La ecocardiografía puede ser especialmente importante en la detección de la hipertrofia ventricular izquierda, la presencia o ausencia de los cuales influirán claramente las decisiones de gestión

 

Tratamiento

 

The first step in treatment should be correction of any iatrogenic causes of hypertension, such as excessive or unnecessary inotrope administration, hypercalcemia, volume overload, or pain. Hypoxemia should be treated in infants with BPD, and appropriate hormone replacement should be initiated in those with endocrine disorders.

El primer paso en el tratamiento debería ser la corrección de cualquier causas iatrogénicas de la hipertensión, como la administración excesiva o innecesaria inotrópico, hipercalcemia, sobrecarga de volumen, o el dolor. La hipoxemia debe ser tratada en niños con displasia broncopulmonar, y reemplazo de la hormona apropiada debe ser iniciado en aquellos con trastornos endocrinos

After that, a decision will need to be made as to whether antihypertensive medications are indicated. We recommend that drug therapy be considered when the neonate’s BP is consistently at the 99th percentile (Table 2) or greater (for older infants, Task Force recommendations should be followed).

An important caveat in the decision to initiate pharmacologic treatment of hypertension is that few if any antihypertensive medications have ever been studied in neonates. The few published case series that include information on treatment reveal that a wide variety of agents are employed by clinicians, including direct vasodilators, diuretics, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-adrenergic blockers, and calcium channel blockers [5, 8, 9, 62, 107]. Clearly, appropriately conducted randomized trials are sorely needed in order to generate efficacy and safety data. Given the absence of such data, the recommendations in the following paragraphs are by necessity based upon expert opinion and not on evidence.

Después de eso, tendrá que ser hecha en cuanto a si se indican medicamentos antihipertensivos una decisión. Recomendamos que se considera que la terapia de fármaco cuando la PA del neonato es consistentemente en el percentil 99 (Tabla 2) o mayor (para los lactantes de más edad, las recomendaciones del Grupo de Trabajo deben ser seguidas).
Una advertencia importante en la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico de la hipertensión es que pocos o ninguno de los medicamentos antihipertensivos nunca se han estudiado en los recién nacidos. Las pocas series publicadas que incluyen información sobre el tratamiento revelan que una amplia variedad de agentes son empleados por los médicos, como los vasodilatadores directos, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora (IECA), bloqueadores beta-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio [5, 8 , 9, 62, 107]. Claramente, los ensayos aleatorios realizados correctamente son muy necesarios para generar los datos de eficacia y seguridad. Dada la ausencia de estos datos, las recomendaciones contenidas en los párrafos siguientes son por necesidad en base a la opinión de expertos y no en pruebas

Finally, we believe that the initiation of treatment must be based on the experience and discretion of the clinician at the bedside.

In infants with acute severe hypertension, usually well above the 99th percentile (see Table 2), with systemic symptoms, continuous intravenous infusions of antihypertensive agents should be utilized [112]. The wide fluctuations in BP frequently seen when intermittently administered agents are utilized make them inappropriate for treatment of severe hypertension. The advantage of intravenous infusions are numerous, the most important of which is the ability to quickly increase or decrease the rate of infusion to achieve the desired level of BP control. As in patients of any age with malignant hypertension, care should be taken to avoid too rapid a reduction in BP [112, 113] in order to avoid cerebral ischemia and hemorrhage, a problem that premature infants, in particular, are already at increased risk due to the immaturity of their periventricular circulation. Here again, continuous infusions of intravenous antihypertensives offer a distinct advantage.

Por último, creemos que el inicio del tratamiento debe basarse en la experiencia y el criterio del médico en la cabecera.
En los bebés con hipertensión aguda grave, por lo general muy por encima del percentil 99 (véase la Tabla 2), con síntomas sistémicos, infusiones intravenosas continuas de agentes antihipertensivos se deben utilizar [112]. Las grandes fluctuaciones en la presión arterial con frecuencia se ven cuando se utilizan agentes administrados intermitentemente los hacen inadecuados para el tratamiento de la hipertensión grave. La ventaja de infusiones intravenosas son numerosos, la más importante de las cuales es la capacidad para aumentar o disminuir rápidamente la velocidad de infusión para alcanzar el nivel deseado de control de la PA. Al igual que en pacientes de cualquier edad con hipertensión maligna, se debe tener cuidado para evitar una reducción demasiado rápida de la presión arterial [112, 113] con el fin de evitar la isquemia cerebral y hemorragia, un problema que los niños prematuros, en particular, ya están en mayor riesgo debido a la inmadurez de su circulación periventricular. Aquí de nuevo, infusiones continuas de antihipertensivos intravenosos ofrecen una clara ventaja

Unfortunately, limited data are available regarding the use of these agents in neonates, so in many cases the choice of agent will depend on the individual clinician’s experience. Our experience [114] and that of others [115] suggest that infusions of the calcium channel blocker nicardipine may be particularly useful in infants with acute severe hypertension.

Lamentablemente, los datos disponibles son limitados en cuanto al uso de estos fármacos en recién nacidos, por lo que en muchos casos la elección del agente dependerá de la experiencia del clínico individual. Nuestra experiencia [114] y la de los demás [115] sugieren que las infusiones de la nicardipina bloqueador de canal de calcio pueden ser particularmente útiles en los bebés con hipertensión severa aguda

Other drugs that have been successfully used in neonates include esmolol [116], labetalol [117], and nitroprusside [118]. Oral agents in general are probably not appropriate  given their variable onset and duration of effect and unpredictable antihypertensive response [112]. Whatever agent is used, the BP should be monitored continuously via an indwelling arterial catheter, or else by frequently repeated (every 10–15 min) cuff readings with an oscillometric device so that the dose can be titrated to achieve the desired degree of BP control.

Otros fármacos que se han utilizado con éxito en neonatos incluyen esmolol [116], labetalol [117], y nitroprusiato [118]. Probablemente agentes orales en general no son apropiados debido a su aparición variable y la duración del efecto y la respuesta antihipertensiva impredecible [112]. Cualquiera sea el agente se utiliza, el BP debe ser monitoreado continuamente a través de un catéter permanente arterial, o bien por las lecturas del manguito se repiten con frecuencia (cada 10-15 minutos) con un dispositivo oscilométrico de modo que la dosis puede ser ajustada para lograr el grado deseado de control de la PA

For some infants, intermittently administered intravenous agents do have a role in therapy. Hydralazine and labetalol in particular may be useful in infants with mild-to-moderate hypertension that are not yet candidates for oral therapy because of gastrointestinal dysfunction. Enalaprilat, an intravenous ACE inhibitor, has also been used in the treatment of neonatal renovascular hypertension [119, 120]. However, in our experience, this agent should be used with great caution: even doses at the lower end of published ranges may lead to significant, prolonged hypotension and oliguric acute renal failure. It should also be noted that all available doses for enalaprilat are based on the previously mentioned, uncontrolled case series. For these reasons, we do not recommend its use in hypertensive neonates.

Para algunos bebés, los agentes administrados por vía intravenosa intermitente tienen un papel en la terapia. Hidralazina y labetalol en particular, pueden ser útiles en niños con hipertensión leve a moderada, que aún no son candidatos para la terapia oral debido a la disfunción gastrointestinal. El enalaprilato, un inhibidor de la ECA intravenosa, también se ha utilizado en el tratamiento de la hipertensión renovascular neonatal [119, 120]. Sin embargo, en nuestra experiencia, este fármaco debe utilizarse con mucha precaución: incluso las dosis en el extremo inferior de los rangos publicados pueden conducir a significativas, hipotensión prolongada e insuficiencia renal aguda oligúrica. También hay que señalar que todas las dosis disponibles para enalaprilato se basan en el mencionado anteriormente, una serie de casos no controlados. Por estas razones, no se recomienda su uso en recién nacidos hipertensos

Oral antihypertensive agents (Table 5) are best reserved for infants with less severe hypertension or infants whose acute hypertension has been controlled with intravenous infusions and are ready to be transitioned to chronic therapy.

Agentes antihipertensivos orales (Tabla 5) son los más reservados para los recién nacidos con hipertensión grave o menos niños cuyas hipertensión aguda ha sido controlada con infusiones intravenosas y listas para la transición a la terapia crónica

 

Tabla 5.-   Recommended doses for selected antihypertensive agents for treatment of hypertensive infants

 

 

 

 

We typically start with the calcium channel blocker  isradipine [121, 122] as it can be compounded into a stable 1 mg/mL suspension [123], facilitating dosing in small infants. Amlodipine may also be used, but its slow onset of action and prolonged duration of effect may be problematic in the acute setting. Orally administered “sublingual’ nifedipine should be avoided for several reasons, including the lack of an appropriate oral formulation and unpredictable magnitude of antihypertensive effect [124]. Other vasodilators which may be used include hydralazine and minoxidil. Beta blockers may need to be avoided in chronic  therapy of neonatal hypertension, particularly in infants with chronic lung disease. In such infants, diuretics may have a beneficial effect not only in controlling BP but also in improving pulmonary function [125]. On the other hand, it should be noted that propranolol is available commercially as a suspension, which makes it convenient to use when beta blockade is not contra-indicated.

Típicamente Empezamos con el bloqueador del canal de calcio isradipina [121, 122], ya que se puede componer en un 1 mg / ml suspensión estable [123], lo que facilita la dosificación en los niños pequeños. La amlodipina también se puede usar, pero su lento inicio de acción y duración prolongada de efecto puede ser problemático en el contexto agudo. La administración oral de nifedipina "sublingual" se debe evitar por varias razones, incluyendo la falta de una formulación oral adecuada y la magnitud impredecible del efecto antihipertensivo [124]. Otros vasodilatadores que se pueden utilizar incluyen hidralazina y minoxidil. Los bloqueadores beta pueden necesitar ser evitado en la terapia de la hipertensión crónica neonatal, particularmente en niños con enfermedad pulmonar crónica. En estos lactantes, diuréticos pueden tener un efecto beneficioso no sólo en el control de BP, sino también en la mejora de la función pulmonar [125]. Por otro lado, cabe señalar que el propranolol es comercialmente disponible como una suspensión, que hace que sea cómodo de usar cuando bloqueo beta no está contraindicado

The use of ACE inhibitors (ACEIs) in neonates is controversial. Captopril is one of the only antihypertensive agents that has actually been shown to be effective in infants [126], but it is well-known to cause an exaggerated fall in BP in premature infants [127]. This effect is related to the activation of the renin–angiotensin system in neonates mentioned previously, which in turn is a reflection of the importance of the renin–angiotensin system in nephron development [128]. Although few data exist on this topic, the concern over use of ACEIs in infants is that they may impair the final stages of renal maturation. Based on this concern, we typically avoid use of captopril (and other ACEIs) until the preterm infant has reached a corrected post-conceptual age of 44 weeks.

El uso de inhibidores de la ECA (IECA) en los recién nacidos es controvertido. Captopril es uno de los únicos agentes antihipertensivos que en realidad ha demostrado ser eficaz en niños [126], pero es bien conocido por causar una caída exagerada de la presión arterial en los bebés prematuros [127]. Este efecto está relacionado con la activación del sistema renina-angiotensina en los recién nacidos mencionados anteriormente, que a su vez es un reflejo de la importancia del sistema renina-angiotensina en el desarrollo nefrona [128]. Aunque existen pocos datos sobre este tema, la preocupación por el uso de IECA en los niños es que pueden poner en peligro la fase final de la maduración renal. En base a esta preocupación, por lo general evitar el uso de captopril (y otros IECA) hasta que el recién nacido prematuro se ha llegado a una edad corregida post-conceptual de 44 semanas

Surgery is indicated for treatment of neonatal hypertension in a limited set of circumstances [129, 130]. In particular, hypertension caused by ureteral obstruction or aortic coarctation [81] is best approached surgically. For infants with renal artery stenosis, it may be necessary to manage the infant medically until he/she has grown sufficiently to undergo definitive repair of the vascular abnormalities [49, 131]. The outcome of such surgical procedures can be quite good if performed at centers that have built up a large experience [50, 132]. However, unilateral nephrectomy may be needed in rare cases. Infants with hypertension secondary toWilms tumor or neuroblastoma will require surgical tumor removal, possibly following chemotherapy. A case has also been made by some authors for removal of multicystic–dysplastic kidneys because of the risk of development of hypertension [61], although this approach is controversial. Infants with malignant hypertension secondary to recessive PKD may require bilateral nephrectomy. Fortunately, such severely affected infants are quite rare.

La cirugía está indicada para el tratamiento de la hipertensión neonatal en un conjunto limitado de circunstancias [129, 130]. En particular, la hipertensión causada por la obstrucción ureteral o coartación aórtica [81] es el más abordado quirúrgicamente. Para los bebés con estenosis de la arteria renal, puede ser necesario para gestionar el niño médicamente hasta que él / ella ha crecido lo suficiente como para someterse a la reparación definitiva de las anormalidades vasculares [49, 131]. El resultado de estos procedimientos quirúrgicos puede ser muy bueno si se realiza en los centros que se han acumulado una gran experiencia [50, 132]. Sin embargo, la nefrectomía unilateral puede ser necesaria en casos raros. Los niños con hipertensión secundaria toWilms tumor o neuroblastoma requieren extirpación quirúrgica del tumor, posiblemente después de la quimioterapia. Un caso también ha sido hecha por algunos autores para la eliminación de los riñones multiquística-displásicas, debido al riesgo de desarrollo de la hipertensión [61], aunque este enfoque es controvertido. Los niños con hipertensión maligna secundaria de PKD recesiva pueden requerir nefrectomía bilateral. Afortunadamente, estos niños afectados son muy raros

 

Outcome

 

For most hypertensive infants, the long-term prognosis should be good, depending of course on the underlying etiology of the hypertension. Although better data are needed, for infants with hypertension related to an umbilical artery catheter, available information and personal experience suggest that in such babies, the hypertension will usually resolve over time [133, 134]. These infants may require increases in their antihypertensive medications over the first several months following discharge from the nursery as they undergo rapid growth. Following this, it is usually possible to wean their antihypertensives by making no further dose increases as the infant continues to grow. Home BP monitoring by the parents is a crucially important component of this process. It is our standard of care to arrange for home BP equipment, usually an oscillometric device, for all infants discharged from the NICU on antihypertensive medications.

Para la mayoría de los niños hipertensos, el pronóstico a largo plazo debe ser bueno, dependiendo por supuesto de la etiología subyacente de la hipertensión. Aunque se necesitan mejores datos, para los niños con hipertensión relacionados con un catéter en la arteria umbilical, la información disponible y la experiencia personal sugieren que en estos bebés, la hipertensión generalmente desaparecerá con el tiempo [133, 134]. Estos niños pueden requerir aumentos en sus medicamentos antihipertensivos más de los primeros meses después del alta del vivero que sean sometidos a un rápido crecimiento. Después de esto, por lo general es posible destetar a sus antihipertensivos haciendo ningún aumento de dosis medida que el bebé sigue creciendo. Inicio BP supervisión de los padres es un componente sumamente importante de este proceso. Es nuestro estándar de atención para arreglar para el hogar equipos BP, por lo general un dispositivo oscilométrico, para todos los bebés dados de alta de la UCIN sobre los medicamentos antihipertensivos

Some forms of neonatal hypertension may persist beyond infancy. In particular, PKD and other forms of renal parenchymal disease may continue to cause hypertension throughout childhood [56–58, 135]. Infants with renal venous thrombosis may also remain hypertensive [45], and some of these children will ultimately benefit from removal of the affected kidney [44, 45, 49]. Persistent or late hypertension may also be seen in children who have undergone repair of renal artery stenosis or thoracic aortic coarctation [80]. The reappearance of hypertension in these situations should prompt a search for re-stenosis by the appropriate imaging studies.

Algunas formas de hipertensión neonatal pueden persistir más allá de la infancia. En particular, PKD y otras formas de enfermedad del parénquima renal pueden seguir causando la hipertensión durante la infancia [56-58, 135]. Los bebés con trombosis venosa renal también pueden permanecer hipertensiva [45], y algunos de estos niños en última instancia beneficiar de la extirpación del riñón afectado [44, 45, 49]. Hipertensión persistente o tardía también se puede observar en los niños que han sido sometidos a reparación de estenosis de la arteria renal o coartación de aorta torácica [80]. La reaparición de la hipertensión en estas situaciones debe motivar la búsqueda de re-estenosis en los estudios de imagen apropiadas

What are sorely needed at this point are true long-term outcome studies of infants with neonatal hypertension.

Glomerulogenesis is incomplete in preterm infants [75], so it is possible that many hypertensive infants will not have developed the full complement of glomeruli normally seen in term infants. Reduced nephron mass is hypothesized to be a risk factor for the development of hypertension in adulthood [136, 137]. Thus, it may be possible that hypertensive neonates (and possibly also normotensive premature neonates) are at increased risk compared to term infants for the development of hypertension in late adolescence or early adulthood [138]. Since we are now entering the era in which the first significantly premature NICU “graduates” are reaching their second and third decades of life, it is not only possible but imperative that appropriate studies can be conducted to address this question.

Lo que se necesitan con urgencia en este momento son verdaderos estudios de resultados a largo plazo de los niños con hipertensión neonatal.
Glomerulogénesis es incompleta en los recién nacidos prematuros [75], por lo que es posible que muchos niños hipertensos no se han desarrollado el complemento completo de los glomérulos que se ve normalmente en recién nacidos a término. Reducción de la masa de nefronas es la hipótesis de ser un factor de riesgo para el desarrollo de la hipertensión en la edad adulta [136, 137]. Por lo tanto, es posible que los recién nacidos hipertensos (y posiblemente también prematuros normotensos) tienen un mayor riesgo en comparación con los neonatos a término para el desarrollo de la hipertensión arterial en la adolescencia tardía o adultez temprana [138]. Dado que ahora estamos entrando en la era en la que la primera significativamente prematura NICU "graduados" están llegando a su segunda y tercera décadas de la vida, no es sólo posible, sino imprescindible que los estudios correspondientes se pueden realizar para hacer frente a esta cuestión.

 

Conclusiones

 

Although there are many areas in which better data are needed, particularly with respect to pathophysiology and antihypertensive medication use, much has been learned about neonatal hypertension over the past several decades. Normal BP in neonates depends on a variety of factors, including gestational age, post-natal age, and birth weight. Hypertension is more often seen in infants with concurrent conditions, such as BPD, or in those that have undergone umbilical arterial catheterization. A careful diagnostic evaluation should lead to determination of the underlying cause of hypertension in most infants. Treatment decisions should be tailored to the severity of the hypertension, and may include intravenous and/or oral therapy. Most infants will resolve their hypertension over time, although a small number may have persistent BP elevation throughout childhood.

Aunque hay muchas áreas en las que se necesitan mejores datos, en particular con respecto a la fisiopatología y el uso de medicación antihipertensiva, se ha aprendido mucho acerca de la hipertensión neonatal en los últimos decenios. BP normal en los recién nacidos depende de una variedad de factores, incluyendo la edad gestacional, la edad postnatal y peso al nacer. La hipertensión es más frecuente en niños con patologías concomitantes, como la displasia broncopulmonar, o en aquellos que han sido sometidos a cateterismo arterial umbilical. Una evaluación diagnóstica cuidadosa debe conducir a la determinación de la causa subyacente de la hipertensión arterial en la mayoría de los bebés. Las decisiones de tratamiento deben adaptarse a la gravedad de la hipertensión, y pueden incluir la terapia intravenosa y / u oral. La mayoría de los niños van a resolver su hipertensión con el tiempo, aunque un pequeño número puede tener elevación de la PA persistente durante toda la infancia.

 

Referencias