Hipoglicemia persistente causada por cateterización de arteria umbilical
Takci et al J Pediatr Endocr Met 2011;24(11-12):1081–1083
Hipoglicemia persistente
Abril 2012
Hipoglicemia persistente causada por cateterización de arteria umbilical
Takci et al J Pediatr Endocr Met 2011;24(11-12):1081–1083
Introducción
Los catéteres arteriales umbilicales (CAUs) se encuentran entre las metodologías de monitoreo más comúnmente utilizadas en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Existen algunas complicaciones potenciales de los CAUs , incluyendo hipoglucemia. Se presenta un caso de hipoglucemia hiperinsulinémica ocurrida debido a cateterización de arteria umbilical.
Caso clínico
Recién nacido , peso 1.350 g, nacido por cesárea de madre 31 años, gesta 1, con preeclampsia, a las 32 semanas 3 días de gestación. Apgar 5 y 7 a los 1 y 5 minutos, respectivamente. Al ingreso a UCIN, el niño fue intubado y se colocó en ventilador mecánico debido a distress respiratorio. El CAU se insertó a nivel T8-T9 (posición alta) y el catéter venoso umbilical (CVU) a nivel T12-L1 como se confirma por radiografía tóracoabdominal .
Se inició alimentación parenteral (NP) en la primera hora de vida con glucosa 6 mg / kg / min a través de la vía umbilical. Se inició tambien tratamiento empírico con antibióticos de acuerdo a la política de la UCIN. En la segunda hora de vida, se administró un bolo de suero glucosado 10 % (2 ml / kg) vía intravenosa y se aumentó la velocidad de infusión de glucosa a 8 mg / kg / min dada glicemia de 30 mg / dl (1,7 mmol / l). Los niveles de glicemia fueron controlados en varias ocasiones y la velocidad de infusión de glucosa se aumentó a 16 mg / kg / min en los siguientes 3 días debido a hipoglucemia.
El niño fue extubado
y colocado en nCPAP a las 6 h de
vida. Al segundo día de
vida, el CVU
(uno de los catéteres
umbilicales) fue retirado
inadvertidamente en lugar del CAU
y se inició alimentación enteral
a 30 ml / kg /
día aumentando gradualmente hasta
120 ml / kg /
día. El screening de infección y
las pruebas hepáticas fueron
normales. Al tercer día de
vida, se obtuvo muestra de sangre
para determinar el nivel de insulina,
que fue 39
mg / dl (2 mmol / l).
Se inició tratamiento con hidrocortisona
al cuarto día de vida.
Los niveles de glicemia se
mantuvieron dentro de límites aceptables
durante 4 días, oscilando
entre 53 y 75 mg / dL ,
posterior al tratamiento con hidrocortisona.
El nivel de insulina sérica
fué de 12 mUI / L
(83 pmol / L)
al sexto día de vida,
mientras que los niveles de cortisol,
péptido C, hormona adrenocorticotrópica y hormona del
crecimiento fueron todos normales.
Sin embargo, dado que se obtuvo bajos
niveles de glicemia al octavo día
de vida, se agregaron al tratamiento
diazóxido y octreotide. A
pesar del tratamiento y altas tasas
de infusión de glucosa, los niveles séricos
de glicemia se mantuvieron en límites
más bajos.
Al día 9, se confirmó que la Nutrición Parenteral había sido dada vía arteria umbilical en lugar de la vena umbilical y que el catéter retirado al segundo día de vida había sido el CVU en vez del CAU. Se retiró el CAU (catéter arterial umbilical), se colocó de inmediato un catéter epicutáneo y la nutrición parenteral se dió a través de esta nueva vía. Después de este cambio, los niveles de glicemia mejoraron notablemente (Figura 1).
Figura 1.- Muestra marcada elevación de niveles de glicemia después del retiro de CAU
Se disminuyó la tasa de infusión de glucosa de forma gradual y se suspendieron todos los medicamentos dentro de 3 días. El niño fué observado durante 10 días después del retiro del CAU. Los niveles de glicemia fueron normales en este período. El niño fue dado de alta en buenas condiciones de salud con peso mayor de 1.500 gr.
Discusión
Hay algunas posibles complicaciones de la cateterización de arteria umbilical. Aunque sus frecuencias son bajas, éstas incluyen infección, trombosis, hipertensión, hemorragia y enterocolitis necrotizante (NEC)1. Además, también hay reportes sobre otro efecto adverso : hipoglicemia 2. El suministro de sangre al páncreas se origina en el tronco celíaco y arteria mesentérica superior. Radiográficamente, los orígenes de estos vasos se encuentran generalmente a nivel T11-L1.
La infusión directa de glucosa en los vasos del páncreas puede conducir a hiperinsulinemia e hipoglucemia a través de la estimulación de una respuesta exagerada de células B 3. NEC y otras tasas de complicaciones son de frecuencia similar entre las cateterizaciones de arteria umbilical en posiciónes alta y baja (T6 -T10 y L3 - L5, respectivamente), sin embargo, se recomiendan CAU colocados en posició anlta, con una menor incidencia de complicaciones vasculares clínicas 4.
La hipoglucemia como complicación de un CAU es muy rara en la literatura y la
verdadera incidencia no se conoce.
Carey y Zeilinger 5 observaron hipoglucemia con el CAU situado entre
las vértebras torácicas octava y décima, que rápidamente se resolvió tras el
retiro del catéter a una posición baja.
Ello sugiere hipoglicemia debido a paso de glucosa a tronco celíaco y arteria
mesentérica superior.
Cowett y cols
3 también mostraron glicemia significativamente más baja, con un
catéter arterial umbilical en nivel alto en comparación con un cateterismo a
nivel bajo en un estudio en animales.
De acuerdo con la política de UCIN, se utiliza CAU (mantenido con infusión de solución isotónica de NaCl heparinizada 0,5 mL / h) para tomar muestras de sangre y se usa CVU para la infusión deNutrición Parenteral en los primeros días de vida. En este caso, se administró Nutrición parenteral a través del catéter arterial umbilical inadvertidamente, y la hipoglicemia persistente e hiperinsulinismo se atribuyeron a la estimulación directa de páncreas relacionada con la alta infusión de glucosa. Aunque no es habitual, la vía arterial se puede utilizar para mantener glucosa y electrolitos en ausencia de otros accesos vasculares. El CAU en posición baja parece ser la mejor vía para minimizar el riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza para nutrición.
El propósito de este reporte es aumentar la conciencia de los clínicos sobre que las soluciones de glucosa administradas a través de arteria umbilical pueden estimular la secreción de insulina y dar lugar a hipoglicemia severa en los recién nacidos.
Referencias
Green C, Yohannan MD. Umbilical arterial and venous catheters:placement, use, and complications. Neonatal Netw 1998;17:23 – 8.
Malik M, Wilson DP. Umbilical artery catheterization: a potential cause of refractory hypoglycemia. Clin Pediatr 1987;26:181 – 82.
Cowett RM, Tenenbaum DG, Fatoba O, Oh W. The effects of arterial glucose infusion above the celiac axis in the neonatal lamb. Biol Neonate 1985;47:179 – 85.
Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn:effects of catheter materials. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD000949.
Carey BE, Zeilinger TC. Hypoglycemia due to high positioning of umbilical artery catheters. J Perinatol 1989;9:407 – 10.