Malformaciones vasculares
linf�ticas
Febrero 2012
Correspondencia
Sildenafil for Severe
Lymphatic Malformations
Glenda L. Swetman, M.D.
Stanford University School of Medicine Stanford, CA
David R. Berk, M.D. Washington University School of Medicine St. Louis, MO
N Engl J Med 2012;
366:384-386
January
26, 2012
Traducci�n libre Dr Gerardo Flores Henr�quez
Pediatra Neonat�logo Puerto Montt - Chile
Se�or Editor
:
Las malformaciones linf�ticas
son
anomal�as
vasculares cong�nitas poco frecuentes
que pueden causar
complicaciones incluyendo la
obstrucci�n de �rganos vitales
y su funci�n,
infecciones recurrentes
y desfiguraci�nt.1
Los procediendos terap�uticos
actuales son
s�lo parcialmente exitosos y las
malformaciones linf�ticas a menudo recurren.
Los autores reportan
marcada regresi�n
de
malformaciones linf�ticas
en 3 ni�os
despu�s del tratamiento con
sildenafil
oral.
Una ni�a de 10
semanas
de edad presenta una placa nodular
cong�nita,
no puls�til,
viol�cea
que causa
un masivo agrandamiento
del t�rax y brazo
derecho.
Una MRI (resonancia magn�tica) revel�
una malformaci�n
venolinf�tica
microqu�stica
con extensi�n
intrator�cica
(Fig. 1-A).
A los 5
meses,
desarroll� insuficiencia card�aca
congestiva.
Un ecocardiograma mostr�
hipertensi�n pulmonar
sin anomal�as
cong�nitas.
A pesar de
mejor�a inicial
despu�s del tratamiento con
medidas conservadoras,
la condici�n
cardiorrespiratoria del
paciente empeor�.
A los 9 meses,
el cateterismo card�aco
confirm� la presencia de
hipertensi�n pulmonar
idiop�tica
y se inici� tratamiento con sildenafil.
La malformaci�n
fue disminuyendo gradualmente
y 4
meses m�s tarde se observa una placa
delgada,
azul y tejido redundante.
Una
resonancia magn�tica
posterior
del coraz�n
confirm� la presencia de
s�lo
una m�nima
malformaci�n
linf�tica
residual
(Fig.
1B).
Figura 1
A-B.
Resonancia magn�tica de
t�rax,
realizada con
medio de contraste,
antes y
despu�s del tratamiento
del paciente �ndice
con Sildenafil.
La MRI de t�rax
obtenida
antes de que el
paciente �ndice
recibiera sildenafilo
muestra una
malformaci�n de bajo
flujo (Figura
1-A).
Esta secci�n
transversal
muestra
compromiso del
subcut�neo de pared
tor�cica (flechas
blancas), adem�s de
compromiso pleural,
paravertebral,
mediast�nicos y paraa�rtico (flechas negras),
sin extensi�n
en hueso.
Despu�s de la terapia
con sildenafil,
la malformaci�n
est� casi completamente
resuelta (Figura 1-B).
El uso de
medio de contraste
pone de relieve
el coraz�n,
mostrando
crecimiento
del ventr�culo derecho
(flecha discontinua),
aorta
y
vasos pulmonares,
pero la malformaci�n
es
dif�cil de discernir.
Sobre la base de
esta observaci�n,
un estudio piloto
fue aprobado por
el Comit� de Revisi�n
Institucional de
la Universidad de Stanford.
Dos ni�os con
malformaciones linf�ticas
discapacitantes
recibieron sildenafilo
durante 12 semanas.
En
el paciente 1,
un ni�o de 12
meses de edad,
la malformaci�n
linf�tica
compromet�a el
p�rpado superior y
la �rbita y
obstru�a
el campo visual.
Aunque se observ�
mejor�a de la
apertura ocular
despu�s de 3 semanas,
se realiz�
cirug�a reductora debido a
preocupaciones
sobre ambliop�a.
Al
final del estudio,
la capacidad del ni�o
para abrir el
ojo afectado
hab�a incrementado
en un 25%.
Ocurri� recurrencia del
crecimiento del tejido
despu�s
de que el sildenafil
se suspendi�.
El paciente 2,
una ni�a de 15
meses de edad,
ten�a tres grandes
malformaciones linf�ticas
y
se hab�a realizado
escleroterapia
con mejor�a parcial
(Fig. 1C
y 1D).
Figura 1
C-D.
Fotograf�as del paciente 2 antes y
despu�s del tratamiento. El paciente
2
se ve
a las 9 semanas
de edad,
antes de cualquier intervenci�n
(Figura
1-C) y
a los 14
meses
de edad,
despu�s de cinco sesiones
de
escleroterapia
(Figura
1 -
D).
A pesar de
que las malformaciones
disminuyeron
con la escleroterapia,
la malformaci�n
en la parte posterior
se mantuvo
tensa y
se extendi�
por encima del hombro
para comprometer
la clav�cula
anterior.
Despu�s de la
administraci�n de un
curso de 12 semanas
de sildenafil,
las malformaciones
se hab�an reducido
en un 75%,
observ�ndose desinflada
la malformaci�n
en la espalda,
dejando
la piel fl�cida
(Figura
1 - E).
El sildenafil fue
discontinuado y
se observ� leve agrandamiento
4 semanas m�s tarde
(Figura 1
- F).
Figura 1
E- F.
Despu�s de un curso
de 12 semanas de
sildenafil
por v�a oral
(dosis target :
1,0 mg por
kilogramo de peso corporal,
tres veces al d�a),
la malformaci�n linf�tica
lleg� a ser
blanda y m�s plana
(Figura
1 -
E).
Leve reagrandamiento
de las malformaciones
se pod�a ver
4 semanas despu�s de
que sildenafilo
se suspendi�
(Figura
1 -
F).
Ninguno de los ni�os
tuvo
efectos adversos
significativos debidos al
tratamiento.
Las dos familias
decidieron continuar
la administraci�n
de sildenafilo despu�s de
la finalizaci�n del estudio.
El sildenafil
inhibe selectivamente la
fosfodiesterasa-5,
evitando
la degradaci�n del
guanosinmonofosfato c�clico (GMP).2
La inhibici�n de la
fosfodiesterasa-5
disminuye
la contractilidad
del m�sculo liso vascular,
produciendo
vasodilataci�n. El
f�rmaco ha sido
aprobado para el
tratamiento de la
hipertensi�n pulmonar en adultos,
se usa off-label
en ni�os con
hipertensi�n pulmonar
y parece ser
seguro y
efectivo.3
Se hipotetiza que las malformaciones
linf�ticas se desarrollan a partir de
sacos
linf�ticos
primitivos
originados del
mes�nquima
�
redes endoteliales embriol�gicas.
La contracci�n de
revestimientos
musculares engrosados
puede aumentar la presi�n
intramural
y causar
dilataci�n qu�stica.4
Una
posible explicaci�n para
el efecto terap�utico
svisto en esta
serie de casos es la
relajaci�n del m�sculo liso
seguida por
descompresi�n
qu�stica.
Alternativamente,
la relajaci�n puede
permitir que los
espacios linf�ticos
secundarios
se abran
�
el sildenafil
puede normalizar
la disfunci�n endotelial
linf�tica.5
Las
observaciones descritas
sugieren
que el sildenafil
representa un tratamiento
estimulante,
adecuado para
las malformaciones
linf�ticas, usado
como monoterapia o
con otros tratamientos.
Un ensayo
doble ciego, placebo
controlado est� en marcha.
Referencias
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malformations. Ann N Y Acad Sci 2008;1131:185-94.
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Lin CS, Lin G, Xin ZC, Lue TF.
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Karatza AA, Bush A, Magee AG. Safety
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Int J Cardiol 2005;100:267-73.
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Whimster IW. The pathology of
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