Soporte respiratorio para Prematuros
Enero 2016
Soporte respiratorio para prematuros - la evidencia Cochrane y más allá.
Christopher Course ; Mallinath Chakraborty Paediatrics and Child health Enero 2016
Traducción libre : Matrona María José Flores Clínica Universitaria Puerto Montt - Chile
Introducción
El sindrome de distress respiratorio (SDR)
es la morbilidad más común trás el parto prematuro y un importante
contribuyente a la muerte neonatal precoz y secuelas a largo plazo. SDR y
falla respiratoria resultante se producen en estos recién
nacidos secundarias al desarrollo pulmonar inmaduro, deficiencia de surfactante
e inmadurez en otros órganos. En los RN que tienen SDR , una
proporción sustancial llega a desarrollar enfermedad pulmonar crónica (EPC)
y permanecen en alto riesgo de morbilidad respiratoria en evolución en la infancia y edad adulta.
El
soporte respiratorio de los recién nacidos prematuros ha ido evolucionando en
los últimos 30 años guiado por estudios de laboratorio y clínicos y esta
evidencia ha sido agrupada en varios metaanálisis Cochrane. Esta review
resume la evidencia actual Cochrane que apoya las opciones de soporte respiratorio
neonatal y está dirigida a profesionales de la salud que trabajan en el entorno
de cuidados intensivos neonatales, servicios de obstetricia y los que cuidan
de niños ex-prematuros.
Desarrollo pulmonar
El desarrollo pulmonar se divide a grandes rasgos en cinco etapas superpuestas, tal como se resume en la Tabla 1. Aunque los neonatos nacidos en los límites de la viabilidad (23 - 24 semanas de edad gestacional al nacer) son capaces de intercambio de gases, el pulmón está en una etapa inmadura del desarrollo (etapa canas
canalicular tardía y etapa sacular precoz).
Tabla 1.- Resumen de etapas de desarrollo pulmonar
Estrategias de apoyo antes del nacimiento
Corticosteroides
El uso de corticosteroides prenatales
antes del parto prematuro previsto es una de las principales intervenciones que
ha causado mayor sobrevida de los prematuros. Los
corticosteroides aceleran la maduración pulmonar fetal y la síntesis de
surfactante. Se ha demostrado que el uso de corticosteroides prenatales
disminuye el riesgo de muerte fetal y neonatal (riesgo relativo [RR] 0,77, 95%
intervalo de confianza [IC] 0.67 - 0.89), sindrome de distress respiratorio
(RR 0,66, IC 0.59 - 0.73 ) y la necesidad y duración de la ventilación
mecánica y soporte respiratorio no invasivo. No se ha demostrado disminución
en las tasas de escapes aéreos ó Enfermedad pulmonar crónica (EPC) después
de esteroides prenatales. La
sobrevida mejora cuando se reciben corticosteroides prenatales en partos entre 26 y 30 semanas de gestación, con
menores tasas de SDR entre 26 y 35 semanas de gestación. No se ha
demostrado diferencia en el
outcome (resultado) para neonatos nacidos antes de las 26 semanas de
gestación; sin embargo, hay escasez de datos en este grupo
Hay menor tasa de mortalidad neonatal cuando los corticosteroides prenatales
se reciben incluso menos de 24 horas antes del parto. Se ha observado
disminución en las
tasas de SDR en neonatos nacidos hasta siete días después de la
administración de esteroides; sin embargo no hay evidencia de beneficio más allá
de este tiempo. Cursos repetidos de esteroides prenatales parecen reducir la
incidencia de SDR, en comparación con un curso único, más de siete días antes del
parto prematuro; sin embargo, también reduce el promedio de peso al nacer y han
surgido inquietudes sobre las consecuencias a largo plazo de la exposición
repetida a esteroides in útero. La mayoría de los estudios incluídos en la
reverw han utilizado diferentes estrategias de dosificación y hay pocos
datos actualmente para sugerir qué dosis es óptima.
No se ha demostrado aumento en la sepsis materna con el uso de esteroides prenatales y se ha demostrado disminución de la sepsis neonatal de inicio precoz (dentro de las primeras 48 horas de vida) .
Los datos para embarazos múltiples, aunque limitados, muestran resultados similares para la madre y el feto cuando se comparan con embarazos únicos. Actualmente, existe falta de evidencia cuando se comparan los dos principales corticosteroides utilizados, betametasona y dexametasona. No se ha encontrado evidencia para apoyar una mayor tasa de parálisis cerebral en los neonatos que recibieron dexametasona en comparación con betametasona, pero sí demostró un aumento en las tasas de sepsis puerperal en madres tratadas con dexametasona.
Antibióticos
Infección y corioamnionitis se han relacionado como un mecanismo común de precipitación de un parto prematuro. La administración de antibióticos (eritromicina por lo general) a las madres con rotura prematura de membranas ha demostrado disminuir las tasas de corioamnionitis, infección neonatal, administración de surfactante y oxígeno en general y el riesgo de parto dentro de siete días de ruptura de membranas.
Sin embargo, el panorama es mixto. No hay efecto de los antibióticos
prenatales sobre la mortalidad perinatal , SDR ó número de neonatos que
requieren ventilación mecánica. Aunque el uso de antibióticos en esta situación ha mostrado
disminución de las tasas de ecografías cerebrales anomales pre - alta ,
ha habido una sugerencia de un pequeño aumento en las tasas de parálisis
cerebral en la infancia tardía.
Puntos claves
Un curso único de esteroides debe ser considerado como intervención de rutina en la amenaza de parto pretérmino.
Cursos múltiples pueden tener beneficios a corto plazo; no se recomiendan aún de forma rutinaria.
El uso de antibióticos profilácticos para rotura prematura de membranas puede retrasar el parto y debe ser considerado.
Asistencia respiratoria al nacer
Una revisión Cochrane examinó la evidencia con respecto a la concentración de oxígeno óptima con la cual iniciar la reanimación, sugiriendo que los neonatos reanimados con aire ambiental tienen mejor sobrevida, mientras que los RN reanimados con 100% de oxígeno demoran más tiempo en iniciar el esfuerzo respiratorio espontáneo. No se observaron diferencias en las tasas de EPC, retinopatía del prematuro, resultados del neurodesarrollo , variables fisiológicas ó fracaso de la reanimación entre los grupos.
La mayoría de los recién nacidos randomizados a reanimación con aire ambiental tenían respaldo de oxígeno 100 % disponible. Además, menos de una cuarta parte de los niños de los estudios nacieron prematuros. En la actualidad, la recomendación es iniciar la reanimación de recién nacido con aire ambiente con oxígeno suplementario disponible si es necesario. Actualmente no existe evidencia de alta calidad para apoyar el uso de presión positiva al final de espiración (PEEP) en la reanimación de recién nacidos prematuros.
Puntos claves
Es razonable iniciar la Reanimación en aire, aumentando la concentración de oxígeno si es necesario.
Asistencia respiratoria permanente : ventilación mecánica
Ventilación mecánica convencional
La ventilación mecánica para recién nacidos críticamente enfermos se introdujo en la década de 1960 y parece reducir la mortalidad global en recién nacidos prematuros. Sin embargo, los estudios que la apoyan eran de los años 1960 y 1970, usando estrategias clínicas que no son comparables a las técnicas modernas de ventilación mecánica. El advenimiento de la ventilación sincronizada, por la cual una inflación a presión positiva suministrada por el ventilador coincide con la inspiración espontánea por el neonato, tiene como objetivo disminuir el riesgo de escapes aéreos torácicos y entregar intercambio de gases más efectivo, mientras se utilizan presiones más bajas.
Las revisiones Cochrane sugieren disminución de los días de ventilación con modos de ventilación gatillada. Sin embargo, no se han demostrado mejoras en las tasas de EPC (enfermedad pulmonar crónica) ó muerte. Antes de 1990, todos los modos de ventilación utilizaban el método "'ciclado por tiempo " de sincronización; los ventiladores más modernos pueden utilizar un sensor de flujo para sincronizar las respiraciones entregados por el ventilador, la cual se llama "ciclada por flujo" (donde el flujo de aire del neonato al iniciar una respiración gatilla ó activa el ventilador). Se revisó un número limitado de estudios que comparan la sincronización ciclada por flujo con la sincronizacoón ciclada por tiempo, pero debido a la escasez de datos no se pudieron sacar conclusiones.
Antes de la era de surfactante, se usaban tiempos inspiratorios largos y frecuencias respiratorias bajas para ventilar pulmones prematuros con compliance ó distensibilidad disminuída. Tiempos inspiratorios más largos (0,66 - 2,0 segundos) aumentaban el riesgo de fuga de aire y mortalidad previa al alta, en comparación con un tiempo inspiratorio menor de 0,33 segundos. No se demostró diferencia en tasas de EPC. Tiempos de inspiración más largos tienen tambien más probabilidad de causar asincronía con el ventilador y discomfort del paciente.
Los estudios en animales implicaron al exceso de distensión (sobredistensión) del parénquima pulmonar (volutrauma) como mecanismo clave de la lesión pulmonar, causando EPC. Los ventiladores neonatales modernos con sensores de flujo pueden apuntar ó tener como target un volumen corriente establecido para cada respiración, es decir lo opuesto a ventilación más tradicional ciclada por tiempo , presión limitada.
Se ha demostrado que la Ventilación con objetivo Volumen (VOV) disminuye significativamente el outcome ó resultado combinado de EPC y muerte (RR 0,73; IC 0.57 - 0.93), así como el neumotórax, la duración de asistencia respiratoria, hipercapnia y outcome combinado de leucomalacia periventricular y Hemorragia intraventricular Grado 3-4 (HIV).
Los beneficios a corto plazo de la VOV sugieren que podría ser el modo de elección en recién nacidos prematuros; sin embargo, hay pocos datos que evalúan actualmente los resultados a largo plazo. En la actualidad existe una escasez de datos en relación con el volumen corriente óptimo a usar, pero la mayoría de los estudios han utilizado un volumen entre 4 y 6 ml / kg.
Oscilación
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es un método suprafisiológico de proporcionar asistencia respiratoria, mediante la creación de una presión de distensión constante (presión media de vía aérea, PMVA) para los pulmones con variaciones de presión (hasta 900 por minuto) alrededor de la PMVA, creando pequeños volúmenes corrientes ó tidal .
Para los prematuros, aunque hay muy pocos estudios en esta área, la VAFO de rescate no se ha demostrado que proporciona mejores resultados que la ventilación convencional, aparte de una reducción de las fugas de aire. Aunque se teorizó que la VAFO electiva puede proporcionar una mejor alternativa a la ventilación convencional, una review de 17 estudios que compararon la VAFO electiva con la ventilación convencional en neonatos prematuros no mostró mejoría en la mortalidad.
La evidencia sugiere una mejora significativa borderline (en el límite) de las tasas de EPC para los que recibieron VAFO electiva, pero mostró una mejora significativa en los recién nacidos que no habían recibido surfactante. Hubo un pequeño, pero significativo, aumento en las tasas de fugas de aire para los neonatos que recibieron VAFO. Esta review fue limitada por los estudios incluídos utilizando equipos diferentes para generar la VAFO.
Surfactantes
La Enfermedad por déficit de surfactante (EDS) es causada por deficiencia o disfunción de surfactante pulmonar. Los estudios clínicos iniciales examinaron si un surfactante de origen animal administrado al neonato al nacer ayudaría a mejorar el outcome. Una de las primeras reviews de estos papers encontró que la administración profiláctica de surfactante disminuyó las tasas de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y outcome combinado de Enfermedad pulmonar crónica (DBP) ó muerte, pero no la DBP sola. También mejora la oxigenación y requerimientos ventilatorios a las 48 - 72 horas de vida. Los estudios incluídos en esta review usaron una mezcla de tipos de surfactantes derivados de porcino, bovino modificado, de pulmón de ternero ó de líquido amniótico humano.
Los primeros surfactantes sintéticos tenían contenidos de proteína más bajos en comparación con los surfactantes naturales y reviews comparativas entre los dos tipos mostraron que aunque los surfactantes sintéticos aún causaban mejoría clínica, los surfactantes naturales eran superiores.
Una revisión Cochrane en 2009 sugirió que dosis múltiples de surfactante derivado de animales para niños de hasta 72 horas de vida mejora los outcomes con respecto a menor riesgo de mortalidad y neumotórax, en comparación con una sola dosis. Dosis múltiples de surfactantes sintéticos también mejoraron los requerimientos de oxigenación y disminuyeron la necesidad de soporte ventilatorio.
Los estudios han analizado los outcomes para administración precoz (profiláctica) versus tardía (para recién nacidos ventilados con EDS establecida) de surfactante. Una revisión de 2012 encontró que los recién nacidos con EDS que requieren ventilación mecánica y recibieron surfactante precoz (ya sea animal o sintético) tenían mejores outcomes en relación a neumotórax, enfisema pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar crónica y mortalidad.
Muchos de los primeros estudios en el uso de surfactante mostraron que la administración profiláctica ó precoz de surfactante era más beneficiosa que el uso tardío.
Una review del 2012 analizó el uso profiláctico versus selectivo de surfactante en prematuros y encontró que aunque en los estudios previos al uso rutinario de la presión positiva continua en vías respiratorias (CPAP) los datos continuaban favoreciendo el uso de surfactante profiláctico, en aquellos estudios en los que los neonatos se estabilizaban de forma rutinaria usando CPAP , el mayor beneficio del surfactante se produjo cuando se utilizaba de forma selectiva en aquellos neonatos que estaban fracasando en soporte no invasivo, mostrando una menor tasa de EPC ó muerte.
En la práctica clínica existe una técnica alternativa para la administración de surfactante llamada INSURE. En esta técnica, los RN son intubados, se les administra surfactante y son ya sea brevemente ventilados (durante un máximo de una hora) ó bien extubados a CPAP inmediatamente. Los RN que reciben surfactante de rescate precoz utilizando INSURE tienen tasas más bajas de EPC y fugas de aire y menor necesidad de ventilación mecánica, en comparación con los neonatos que recibieron surfactante más tarde y habían continuado en ventilación mecánica.
Oxido nítrico inhalado
El óxido nítrico inhalado (iNO) es un potente vasodilatador de la red vascular pulmonar y se utiliza comúnmente para recién nacidos a término con hipertensión pulmonar persistente, hipoxemia e insuficiencia respiratoria grave. Una review no mostró mejoría en sobrevida ó tasas de Enfermedad pulmonar crónica en recién nacidos prematuros hipóxicos tratados con iNO , sin ningún beneficio adicional en los outcomes neurológicos.
Analgesia and parálisis
Aunque la ventilación mecánica es una intervención que salva vidas, es también potencialmente no confortable y dolorosa para los recién nacidos. Se ha encontrado que los opiáceos disminuyen significativamente los scores de dolor objetivos, aunque existe una heterogeneidad sustancial en los scores utilizados por los estudios. Parecen no hacer ninguna diferencia en la duración de la ventilación (en días), mortalidad, tasas de DBP ó outcome del neurodesarrollo.
También existe una sugerencia de que los recién nacidos prematuros que recibieron opioides pueden demorar más tiempo para alcanzar la alimentación enteral total y pueden tener hipotensión significativa. De los pocos estudios que comparan analgesia y sedación mientras están en ventilación mecánica no hay diferencia significativa entre las dos.
Los
recién nacidos que reciben ventilación y su respiración está en asincronía con el
ventilador están potencialmente expuestos a más discomfort y a aumento de barotrauma.
Una revisión de prematuros ventilados sometidos a
parálisis neuromuscular (todos con pancuronio) no encontró diferencias en
mortalidad, pérdida de aire, dependencia de oxígeno, duración de
ventilación ó tasas de enfermedad pulmonar crónica para los neonatos ventilados paralizados,
pero mostró una disminución en las tasas de hemorragia intraventricular para el
grupo paralizado respirando en asincronía.
La
posición del neonato parece tener poca diferencia en la eficacia de la ventilación,
aparte de los RN que son cuidados en posición prona, que muestran
mejor oxigenación y disminución de la frecuencia de desaturación. Esto
parece ser más útil para los RN que están estables en la ventilación ó en
weaning de ventilación. La intubación oral parece causar menor incidencia
de atelectasia posterior a la extubación en comparación con la intubación nasal.
Puntos claves
La ventilación sincronizada es probablemente más fisiológica y se practica de rutina en la atención neonatal.
La terapia de reemplazo con surfactante exógeno, como profilaxis ó rescate en tratamiento de SDR, ha demostrado su validez y debe ser rutinaria.
Los surfactantes naturales parecen ser clínicamente superiores a los surfactantes sintéticos actuales.
La ventilación con objetivo Volumen mejora significativamente los outcomes a corto plazo en prematuros y debe ser considerada como modo primario.
Aunque reducen el dolor, no se recomienda el uso de rutina de los opiáceos.
Weaning y extubación desde ventilación mecánica
El fracaso de la extubación y posterior re-intubación pueden causar estrés y trauma adicionales para el prematuro y han habido varios estudios que examinan la mejor manera de preparar el neonato para una extubación exitosa.
Un estudio de CPAP a través de tubo
endotraqueal (TET) antes de la extubación, en vez de extubar al RN desde
ventilación mecánica de baja frecuencia , mostró un aumento del riesgo de
fracaso de la extubación, posiblemente debido al aumento de las apneas; se
recomienda la extubación directa desde ventilación de baja frecuencia. Se
considera que la ETT CPAP (CPAP a través de TET) aumenta el trabajo respiratorio
del RN y que el RN puede cansarse antes de la extubación.
Los corticosteroides sistémicos se utilizan comúnmente para preparar un neonato
para extubación si han sido ventilados mecánicamente durante un período
prolongado, han requerido mayores parámetros del ventilador ó han fracasado los
intentos de extubación anteriores. Los esteroides pueden ayudar a reducir la
inflamación de la vía aérea superior (causada por el tubo endotraqueal) y a
reducir la inflamación en los pulmones. Se ha demostrado que el uso precoz de
dexametasona (menos de 8 días) reduce significativamente la necesidad de
reintubación en aquellos neonatos que están en mayor riesgo de fracaso de la
extubación. Sin embargo, se mantienen serias preocupaciones en relación al
neurodesarrollo a largo plazo y por lo tanto si se usa, la dosis y duración del
tratamiento deben ser lo más restringido posible.
Los recién nacidos prematuros pueden tener
mal esfuerzo respiratorio y ésto puede complicar el weaning y extubación desde la
ventilación mecánica. Se ha demostrado que las metilxantinas (la preparación más
utilizada es la cafeína) mejoran en gran medida el éxito de la extubación a la
semana de edad. Además, se ha demostrado que las metilxantinas disminuyen las
tasas de Enfermedad pulmonar crónica, parálisis cerebral / outcome del
neurodesarrollo malo y mortalidad. Por lo tanto, es una práctica común para
todos los recién nacidos prematuros iniciar tratamiento con cafeína tan pronto
como sea posible.
Puntos claves
Existe evidencia sólida del beneficio de las metilxantinas y se recomiendan para su uso rutinario.
La dexametasona parece tener beneficios a corto plazo; Sin embargo, no se recomienda de forma rutinaria debido a graves riesgos a largo plazo del neurodesarrollo.
Soporte respiratorio No invasivo
La extubación de recién nacidos prematuros a ventilación no invasiva (VNI), tal como CPAP nasal (nCPAP) ha demostrado ser beneficiosa. Existe evidencia sólida de que los RN que reciben CPAP, con PEEP igual ó superior a 5 cm H2O después de extubación, tienen menor riesgo de requerir ventilación mecánica adicional que los neonatos que son extubados a oxígeno solo ó PEEP menor de 5 cm H2O. Esta mejora es evidente incluso en los neonatos que no reciben metilxantinas antes de la extubación. CPAP también muestra beneficios para los neonatos que no responden al tratamiento sólo con oxígenoterapia, lo que reduce su necesidad de ventilación mecánica.
La ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI) es otra forma de soporte respiratorio no invasivo, que difiere de CPAP en que proporciona una presión de inflado intermitente por encima de la PEEP continua. VNPPI parece ser superior a la CPAP en la prevención de apnea, insuficiencia respiratoria e intubación en neonatos prematuros que han sido extubados desde ventilación mecánica ó que tienen episodios frecuentes y graves de apnea. Por lo tanto, es un modo de asistencia respiratoria no invasiva que debe ser considerado de rutina para todos los recién nacidos prematuros que se someten a un intento de extubación.
Se ha demostrado que una presión de distensión continua (en forma de CPAP ó presión positiva continua) aplicada después del nacimiento es beneficiosa para prevenir la atelectasia y preservar las reservas de surfactante existentes. Además, la aplicación de una presión de distensión continua después del nacimiento disminuye la tasa combinada de muerte ó uso de ventilación mecánica y la mortalidad general. Por lo tanto, con el riesgo conocido de lesión pulmonar con ventilación mecánica, parece preferible estabilizar los neonatos con soporte respiratorio no invasivo si están respirando espontáneamente al nacer, en lugar de intubación profiláctica.
La Cánula nasal de alto flujo (CNAF) entrega aire ó mezcla de aire y oxígeno, calentado y humidificado , administrado a través de una cánula nasal con flujos de más de 1 - 2 l / min. Han llegado a ser cada vez más populares en las unidades neonatales en los últimos años como forma de soporte respiratorio mínimamente invasivo y tienden a ser utilizadas como alternativas al nCPAP y en algunos neonatos como modo primario de soporte ó después de la extubación. Se piensa que la CNAF trabaja por lavado del espacio muerto de las vías respiratorias, pero también puede proporcionar una PEEP.
Un meta-análisis de estudios recientes encontró que CNAF fue similar en eficacia a otros modos de VNI en recién nacidos prematuros cuando se utilizó como modo primario de soporte (odds ratio [OR] de fracaso de terapia, 1,02; IC 0.55 - 1.88), así como después de extubación (OR 1.09; IC 0.58 - 2.02). No hubo diferencias significativas en la probabilidad de muerte (OR 0,48; IC 0.18 - 1.24) entre los grupos. Los recién nacidos prematuros soportados con CNAF tuvieron probabilidades significativamente menores de traumatismo nasal (OR: 0.13; IC: 0.02 - 0.69). Sin embargo, existen datos disponibles limitados para prematuros extremos y debe tenerse precaución en este grupo de edad gestacional.
Puntos claves
El uso de un modo de asistencia respiratoria no invasiva después de la extubación de la ventilación mecánica es clínicamente beneficioso y se debe considerar de forma rutinaria.
CNAF (cánula nasal de alto flujo) parece tener una eficacia similar a otros modos de VNI en prematuros moderados a tardíos.
Weaning desde soporte respiratorio
El weaning desde soporte respiratorio de los recién nacidos prematuros es un tema controvertido y se han probado muchas técnicas diferentes con poca evidencia ó investigación llevada a cabo. Históricamente, en algunas unidades neonatales los neonatos han sido sometidos a ciclos de CPAP On y Off (activación y desactivación de CPAP)por un número determinado de horas cada día , mientras que en otras UCIN la CPAP se suspendió simplemente cuando se consideró que el neonato ya no requería apoyo respiratorio.
Sólo una revisión ha sido llevada a cabo sobre este tema, mostrando que los neonatos a los que se suspendió su CPAP después de weaning a una presión establecida pasaban menos tiempo total en CPAP, tenían requerimientos menores de oxígeno al suspender la CPAP y estadías hospitalarias más cortas en comparación con los recién nacidos con ciclos de suspensión y reinicio de CPAP (on - off). Sin embargo los datos de esta revisión son limitados , sin ninguna información sobre si las diferentes técnicas fueron mejores para los diferentes grupos de pacientes y había poca información sobre cómo se generó la presión CPAP en los estudios. Actualmente no hay revisiones publicadas sobre el weaning de CNAF aunque una está actualmente en curso.
Resumen y perspectivas futuras
La prematuridad aumenta la posibilidad de requerir asistencia respiratoria. El trabajo de parto prematuro y la rotura de membranas es una condición compleja, con múltiples factores que contribuyen al eventual parto. Varios estudios y estrategias han sido intentadas para retrasar el parto prematuro, incluyendo profilaxis con antibióticos orales después de rotura prematura de membranas, tocolíticos para reducir las contracciones uterinas, cerclaje cervical y varios fármacos (ambroxol, sulfato de magnesio, betamiméticos etc.).
El único fármaco que ha mostrado algún
beneficio en las mujeres que están en riesgo de parto prematuro (recién nacido
prematuro anterior, cuello uterino corto) es la progesterona, aunque no tuvo
ningún efecto beneficioso en trabajo de parto prematuro establecido. Se
requiere con urgencia en los próximos años investigación en la identificación de
causas tratables de la prematuridad, su predicción y prevención
La asistencia respiratoria neonatal ha progresado desde la ventilación mecánica a
más modos no invasivos. Dos intervenciones claves, que han mejorado
significativamente los outcomes (resultados) respiratorios de los recién nacidos
prematuros, son los corticosteroides prenatales y la terapia de reemplazo con
surfactante exógeno.
Hasta ahora, el método más confiable de administración del surfactante es a través de un tubo endotraqueal con ventilación mecánica. El conocimiento de los efectos adversos de la ventilación mecánica ha aumentado la popularidad de la nCPAP y los datos de los estudios clínicos han demostrado sus beneficios. Tanto el surfactante como la nCPAP han mejorado de forma individual los outcomes respiratorios después del nacimiento prematuro. Actualmente, los estudios están tratando de combinar los efectos beneficiosos de ambas intervenciones, tratando de administrar el surfactante a través de métodos mínimamente invasivos mientras se apoya con nCPAP.
La Enfermedad pulmonar crónica (CLD) es un efecto final multifactorial que se ve comúnmente en los neonatos ex - pretérmino. Aunque se han identificado varios factores de riesgo que contribuyen a su desarrollo, aún no está clara la vía del mecanismo. Los intentos de tratar la enfermedad pulmonar crónica han sido igualmente frustrantes al igual que los intentos de prevención del parto prematuro.
Independientemente de los factores
contribuyentes, el uso de células madre mesenquimales para estimular el
crecimiento y la reparación de pulmón es una terapia atractiva, que necesita más
investigación.
En resumen, se ha recogido evidencia robusta que apoya muchas áreas de la
asistencia
respiratoria neonatal en las últimas dos o tres décadas. Cuando se implementan
en la práctica, han mejorado significativamente los outcomes clínicos. Sin
embargo, quedan importantes lagunas en nuestro conocimiento y base de evidencia,
que podrían convertirse en temas de investigación atractivos.
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