Seguridad y eficacia CNAF en prematuros

Septiembre  2015

 

 

Seguridad y eficacia de tratamiento con Cánua nasal de alto flujo en prematuros  :  un  meta-análisis

 

Sarah J. Kotecha       Neonatology, University Hospital of Wales, Cardiff, United Kingdom                  Pediatrics      Volume 136, number 3, September 2015

 

Traducción libre    Dr Gerardo Flores Henríquez          Pediatra Neonatólogo     Puerto Montt   Chile

 

 

La insuficiencia respiratoria que requiere apoyo invasivo con ventilación mecánica (VM) ó soporte no invasivo con modos nasales de ventilación, sigue siendo la morbilidad más común de los neonatos prematuros después del nacimiento.1 Estudios recientes sugieren tasas de sobrevida aumentadas de los prematuros extremos 1,2   con mayor número que requieren apoyo respiratorio.

Tradicionalmente, este apoyo ha sido en forma de ventilación mecánica invasiva (a través de un tubo endo-traqueal).   Más recientemente estudios clínicos controlados randomizados han establecido los beneficios del soporte con ventilación no invasiva primaria de apoyo (VNI), especialmente para presión positiva continua de vía aérea nasal (nCPAP) 3,4  en comparación con VMI.5   Después de extubación de VM ,  la  nCPAP ya se ha establecido como un modo eficaz de soporte .6    Otros modos de VNI en prematuros incluyen nCPAP de dos niveles (BiPAP) /  ventilación nasal no invasiva con presión positiva (VNPPI)  y cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado (CNAF ó HHHFNC) . El uso de BiPAP / VNPPI  como modo primario de asistencia respiratoria parece ser igualmente eficaz, 7 y clínicamente superior después de extubación desde  VMI, 8 en comparación con nCPAP.

El modo más reciente de soporte respiratorio introducido para recién nacidos, CNAF , sin embargo, ha ganado rápidamente popularidad entre los médicos de todo el mundo, 9-13 aunque la evidencia que apoya su uso no estácompletamente establecida  14-16.   Varios estudios clínicos durante la última década han recogido evidencia del uso de CNAf en recién nacidos prematuros, tanto como modo primario de apoyo al nacer como después de la extubación desde VM.

Los autores de este reporte realizaron una revisión sistemática y meta-análisis para recopilar toda la información publicada, para poder guiar la práctica clínica.

 

Métodos

 

Objetivos

 

El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de CNAF  como soporte respiratorio en neonatos prematuros (< 37 semanas de edad gestacional al nacimiento), en comparación con otros modos de VNI (ventilación no invasiva) incluyendo nCPAP y  VNPPI ó BiPAP.

 

Criterio de inclusión

 

Se incluyeron estudios controlados, randomizados, prospectivos ó cuasi randomizados, controlados que incluían prematuros nacidos < 37 semanas. Estudios con grupos mixtos de niños (prematuros y  a término) se incluyeron si  estaba disponibles datos separados para prematuros (reportados en el texto, extraídos de los datos u obtenidos de los autores). No se excluyeron estudios basados en diagnóstico de la condición de la enfermedad en los niños. Subgrupos análisis se planificaron de forma prospectiva para < 32 s EG (≤ 1.500 g de peso al nacer ) y < 28 semanas EG ( ≤  1.000 g PN), si los datos estratificados estaban disponibles. Para los estudios que utilizan PN como criterio de inclusión, se utilizó 1.000 g como sustituto para 28 semanas, 1.500 g para 32 semanas y 2.000 g para 36 semanas.

Se incluyeron estudios si los neonatos participantes intentaban ser m anejados con apoyo respiratorio no invasivo y asignados randomizadamente a CNAF ó cualquier otra forma de asistencia respiratoria no invasiva dentro de 24 horas del nacimiento, después de extubación de VM ó durante weaning de asistencia respiratoria no invasiva. Por lo menos uno o más de los outcomes (resultados) de revisión pertinentes (véase más adelante) debían haber sido ireportados en los resultados para considerar la inclusión.

 

Estrategia de búsqueda

 

Se desarrolló una estrategia de búsqueda usando palabras claves y  términos Medical Subject Headings (MeSH), como se detalla en la Información Complementaria, a partir de 6 bases de datos: Embase, Health Management Information Consortium (HMIC), Medline, Scopus, Open SIGLE y Registro Cochrane Central de Controlled Trials   (CENTRAL). Se buscó en las bases de datos en mayo 2014.  Se buscaron referencias en los estudios incluidos para su inclusión. La búsqueda incluyó artículos en todos los idiomas de todos los países.

 

Outcomes

 

Los outcomes ó resultados primarios fueron el fracaso de terapia para establecer la eficacia y  muerte, pérdidas de aire pulmonar y traumatismo nasal para establecer la seguridad. Se consideró cualquier definición de fracaso de terapia, debido a que había diferencias en cómo varios investigadores la definieron en los estudios.  Se recogieron datos sobre varios resultados secundarios, incluyendo outcomes respiratorios (complicaciones respiratorias, modo y duración de la asistencia respiratoria, displasia broncopulmonar [BPD]), hemorragia intraventricular (HIV), y otros outcomes neonatales relevantes (sepsis, enterocolitis necrotizante [NEC], ductus arterioso [PDA], retinopatía del prematuro [RP], etc).

 

Definiciones

 

DBP se definió como requerimiento de soporte respiratorio y / o requerimiento de oxígeno suplementario a las 36 semanas de EG corregida. Si se realizó un test de oxígeno en aire ambiental a las 36 semanas EG corregida antes de categorización como DBP,  entonces, sólo los neonatos que fallaban el test se consideraba tenían DBP.17  Los grados de de HIV fueron según la clasificación de Papile y cols 18   Clasificación de NEC fue según por Bell y cols 19 y modificado por Walsh y cols 20

 

Para los efectos de esta revisión, CNAF se definió como flujos humidificados calentados mayores a 2 L / min (flujo bajo se define como < 2 L / min). Sin embargo, la mayoría de los artículos recientes han utilizado velocidades de flujo de 5 al 8 L / min.

 

Recolección de datos

 

Se recogieron datos en las secciones de "características de los estudios y outcomes planificados", mediante un formulario de recolección de datos estandarizado (Tabla Suplementaria 5) por al menos dos autores de forma independiente, y luego se chequeó por entrecruzamiento para verificar su exactitud. Se hicieron intentos para aclarar los métodos y requerir datos estratificados de la gestación a los autores correspondientes en los artículos, en los que se incluían prematuros y recién nacidos a término. Estos se mencionan en las tablas correspondientes en la sección Resultados.

 

 

Análisis estadístico

 

Mediciones del efecto de tratamiento

 

El análisis estadístico se realizó mediante el uso de Review Manager (RevMan) versión 5.3 (Centro Cochrane Nórdico, The Cochrane Collaboration, 2014, Copenhague, Dinamarca).

Para los datos continuos, se recolectó la media y la SD (tal como duración de asistencia respiratoria) y se analizaron mediante diferencias de medias ponderadas (DMP). Para los datos categóricos (como muerte ó fracaso de tratamiento), los datos fueron extraídos para cada grupo de intervención y se calcularon odds ratio (OR) junto con intervalos de confianza del 95% (IC). La significación se fijó en P < 0,05. Un estudio reveló 21  outcomes (resultados) como medianas y rangos intercuartiles.

Medias y SD   se calcularon a partir de estos datos mediante el uso de métodos publicadospreviamente.22,23   Para un estudio, 24 algunos datos se leen de figuras publicadas. Cada vez que se utilizaron estos datos para las estimaciones combinadas de los resultados en el meta-análisis, se llevó a cabo una evaluación de la sensibilidad para detectar diferencias en las estimaciones.

 

Evaluación del sesgo en estudios incluídos

 

En todos los estudios incluídos en el análisis final se evaluó el riesgo de sesgo mediante el uso de un flujo de ficha técnica basado en el dominio (como el usado por la Colaboración Cochrane). Dominios específicos examinados incluyen el sesgo de selección, sesgo de realización, sesgo de detección, sesgo de deserción (bajo riesgo: adecuado si < 10% de datos faltantes; alto riesgo: datos inadecuados si  > 10%  faltan),  sesgo de notificación y cualquier otra forma de sesgo específico para el diseño del estudio. Para cada dominio, el riesgo de sesgo se clasificó como de bajo riesgo, alto riesgo o riesgo desconocido / incierto (si en los métodos se reportaban inadecuadamente los detalles). Para cada dominio, se realizó un juicio sobre la probable magnitud y dirección del sesgo y su probable impacto en los resultados ó outcomes.  Los desacuerdos se resolvieron por consenso.  Se hizo un análisis sobre el riesgo general de sesgo en base a los dominios anteriores.

 

Evaluación de heterogeneidad

 

La heterogeneidad se cuantificó usando Inaccuracy2 (I2) Estadística   (http://handbook.cochrane.org/)   y se estratificó como insignificante (I2   ≤  49%)  ó significativa (>  50%).  En presencia de > 50% heterogeneidad, se realizó un análisis de sensibilidad para explicar la fuente de heterogeneidad. Para el cálculo de estimación combinada del tamaño del efecto, se utilizó un modelo de efectos fijos si se detectaba heterogeneidad insignificante y se utilizó un modelo de efecto randomizado si se detectaba heterogeneidad significativa.

 

 

Resultados

 

Selección de estudios

 

Los resultados de la búsqueda y filtrado en las diferentes etapas se representa en la figura 1. Los detalles completos de los términos de búsqueda, con la secuencia de búsqueda  se presentan en la sección Información adicional.

 

 

Figura 1 .-  Diagrama de flujo que describe etapas de resultados de la búsqueda y filtrado según las guías de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) .

 

Descripción de estudios

 

Dieciocho estudios publicados como artículos full text 21,24-40 texto completo y 8 estudios publicados como resúmenes ó abstracts  41-48 fueron considerados inicialmente para la revisión.

De los estudios publicados como artículos de texto completo,  2  utilizaron terapia de alto flujo no calentado, 25,36  ;  7 fueron estudios randomizados con secuencia de cruce, 28,30,31,35-37,39   ;   2 compararon diferentes modalidades de terapia de alto flujo, 32 39  y 1 expresó datos de traumatismo nasal como scores.26

De los estudios publicados como resúmenes (abstract) ,  2 eran estudios cruzados con secuencia al azar, 41,47 ;   2 no tenían datos en bruto adecuados para la puesta en común, 42,48  ;  1 comparó CNAF con VM  46  y 1 estudio incluyó neonatos a término y prematuros , sin datos separados para prematuros.43

Estos 17 estudios fueron excluídos porque no se pudo extraer datos relevantes para nuestro análisis (Tabla Suplementaria 8).   Por lo tanto, se incluyeron 7 estudios publicados como artículos de texto completo y  2  estudios publicados como resúmenes en la revisión final (Tabla 1).

 

Tabla 1.- Características de los estudios incluídos

 

 

Todos los estudios incluidos compararon HFNC con nCPAP, excepto uno40 que comparó neonatos en CNAF con aquellos en VNPPI . Todos los estudios incluyeron prematuros <  37 s de gestación, pero sólo 2 estudios incluyeron nacidos con < 32 semanas de gestación.21,27 Un estudio incluyó neonatos a término y prematuros pero los datos estratificados para recién nacidos prematuros fueron suministrados por los autores.38     Dos estudios compararon CNAF con nCPAP  tanto como modo primario de soporte respiratorio y como apoyo post extubación de VM.33,38 
Los datos estratificados para prematuros soportados por CNAF como modo primario ó post extubación estuvieron disponibles desde los autores para sólo uno de los estudios .38    Por lo tanto, el análisis final incluyó  6 estudios donde CNAF se comparó con otras formas de VNI como modo primario de soporte respiratorio. 29,33,38,40,44,45    y 3 estudios en los que se compararon estas 2  modalidades después de extubación de VM. 21,27,33    Un estudio comparó los dos modos durante el weaning de soporte respiratorio. 24  Un estudio sólo se publicó como abstract en Inglés, pero como artículo de texto completo en Persa. 29   Se usó Google Translate para obtener una traducción automática desde persa a inglés (Google Inc, Mountain View, CA). Las características y detalles clínicos de todos los estudios incluidos se presentan en Tabla 1.

 

Riesgo de sesgo en estudios incluídos

 

Ocho de los estudios eran estudios controlados randomizados mientras que 1 era un estudio clínico  cuasi randomizado.33

Hubo variabilidad del riesgo de sesgo en los estudios incluidos (Figura 2), con 6 estudios con bajo riesgo de sesgo general, 21, 24,27,38,40,45   ,  2 estudios con alto riesgo de sesgo debido a métodos publicados poco claros, 29,33 y 1 tenía información insuficiente en el abstract  como para tener una opinión informada.44
 

                                               

 

 Figura 2.-  Diagrama de riesgo de sesgo para cada estudio (representado en eje y izquierdo) como se evaluó en los dominios específicos (representado en eje x superior). Círculos verdes con "+" representan bajo riesgo de sesgo, círculos rojos con "2" representan alto riesgo de sesgo y círculos abiertos representan riesgo de sesgo incierto.

 

 

Eficacia de CNAF

 

La eficacia de CNAF,  comparada con otras formas de VNI  se evaluó principalmente mediante el análisis de fracaso de la terapia. Debido a que CNAF se ha utilizado tanto como modo primario de soporte respiratorio, así como tambien postextubación de VM en recién nacidos prematuros, se realizaron análisis separados para comparar las tasas de fracaso. Cuatro estudios, que incluyeron 321 recién nacidos prematuros, 38,40,44,45  compararon eficacia de CNAF con otra VNI cuando se usaron como modo primario de soporte respiratorio. Las estimaciones agrupadas de OR para fracaso de terapia para estos estudios fue  1.02  (IC 95%: 0,55 a 1,88; Figura 3A)   y 1,12   (0,51 a 2,50) cuando se excluyó el estudio que comparó  CNAF y VNPPI 40.

Tres estudios que incluían  661 prematuros 21,27,38 compararon tasas de fracaso de CNAF con la de otra VNI  (todos usaron nCPAP)  cuando se usó como soporte respiratorio post extubación. El OR agrupado fue 1,09 (0,58 a 2,02; figura 3B), aunque hubo heterogeneidad moderada en los estudios incluídos (I2 = 56%).

 

 

Figura 3.- Estimación agrupada de probabilidades (odds)  de fracaso de terapia CNAF en comparación con otros modos de VNI en prematuros, cuando se usa como A)  modo primario de asistencia respiratoria  y  B) después de extubación de VM.    Uno de los estudios en el grupo de uso primario tenía un riesgo de sesgo incierto 44; excluyendo éste del análisis dio una estimación combinada de fracaso de 0,85 (0,43 - 1,69).  

 

 

Cuando todos los 8  estudios elegibles que revelan fracaso de terapia (cualquier definición) fueron incluídos ,  incluyendo 1.112 recién nacidos prematuros, el OR agrupado de fracaso de terapia para CNAF  versus cualquier otra VNI  fue 1,10 (0,82 a 1,49; Figura 4A).

Restringiendo este análisis para incluir los 6 estudios con bajo riesgo de sesgo general  incluyendo 950 recién nacidos prematuros, el OR agrupado fue 1,09 (0,79 a 1,49; Figura 4B).

Para comparar la eficacia de CNAF  versus  nCPAP, el estudio que comparó CNAF con VNPPI 40 fue excluido del análisis. Sin embargo, ésto no cambió significativamente la OR  (OR para todos los estudios   1.13  [IC del 95%: 0,82 a 1,55]  ; OR para los estudios con bajo riesgo de sesgo 1,12 [IC del 95%: 0,80 a 1,56]).

 

                                 

 

Figura 4.-  Estimación agrupada de probabilidades (odds)  de fracaso del tratamiento en prematuros apoyados con CNAF en comparación con otros modos de VNI   A) incluyendo todos los estudios elegibles y  B) los estudios con bajo riesgo de sesgo solamente.

 

 

Tal como estaba previsto en el protocolo, se realizó análisis de subgrupos de gestación para las tasas de fracaso de CNAF. Todos los estudios incluidos en esta revisión incluyeron recién nacidos < 32 semanas EG . Sin embargo, datos estratificados en neonatos nacidos < 32 s EG se dispusieron sólo de 3 estudios.21,27,38

Dos estudios compararon eficacia de CNAF con nCPAP   post extubación de VM, 21,27 mientras que el tercer estudio utilizó CNAF como soporte primario así como tambien post extubación de VM.38    Combinando todos los datos de estos tres estudios, que incluían 585 infantes,  se obtuvo un OR estimado de fracaso de CNAF de 0,89 (0,42-1,89).

Incluyendo sólo los dos estudios que compararon CNAF con nCPAP post extubación (435 neonatos)  se obtuvo  OR estimado de fracaso de CNAF, en prematuros con < 32 s de 1,12 (0,74-1,69).  

Cuatro estudios incluyeron prematuros < 28 semanas EG , 21,27,40,45, mientras que dos más posiblemente incluían < 28 semanas de GA según lo derivado de su tabla de resultados.33,38    Se dispuso de datos estratificados de uno de los estudios anteriores 27  que comparó CNAF con nCPAP  post extubación de VM,  dando un OR 0,54 (0,19 a 1,53,  total 59 recién nacidos). No hubo datos estratificados disponibles de cualquiera de los otros estudios en niños nacidos < 28 s EG.

Para evaluar el tiempo hasta el fracaso del tratamiento, se compararon las tasas de fracaso a los 3 y 7 días después de ingreso al estudio.   Dos estudios con 443 neonatos , 38,44   reportaron fracaso de terapia de CNAF versus VNI  (ambos nCPAP)   ≤  72 horas, con OR agrupado de 1,24  (0,66-2,32;   figura 8A suplementaria).
Cuatro estudios, con un total de 814 recién nacidos, 21,27,38,45 informaron fracaso de terapia de CNAF versus VNI (todos nCPAP)  a los 7 días después de ingreso al estudio, con OR estimado agrupado de 1,06 (0,75-1,50; Figura 8B  Suplementario ).

En resumen, aunque las tasas de fracaso fueron ligeramente más bajas en el otro grupo de VNI   en comparación con CNAF , no fue estadísticamente significativa, independientemente del momento de utilización de CNAF (soporte primario ó post extubación)  ó momento de evaluación para fracaso de terapia (3 días ó 7 días).

 

Seguridad de CNAF 

 

La seguridad se evaluó comparando tasas de muertes y pérdidas de aire pulmonar en recién nacidos soportados por CNAF y por otros modos de VNI. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa de muertes en el grupo de prematuros asignados randomizadamente a recibir CNAF en comparación con otros VNI en los 5 estudios que revelan este outcome incluyendo 922 neonatos (OR: 0,48 [0,18-1,24];  Figura 5). 21,24,27,38,40     

 

                     

 

Figura 5.-  Estimación agrupada de odds (probabilidades) de muerte en prematuros soportados con CNAF en comparación con otros modos de VNI.
 

Del mismo modo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en incidencia de fugas de aire pulmonar, según lo reportado por 6  estudios incluyendo 992 recién nacidos prematuros, 21,24,27,33,38,40   con OR 0,72 (0,28 a 1,83; Figura 6).

 

                    

 

Figura 6.-  Estimación agrupada de probabilidades de escape aéreopulmonar en prematuros apoyados con CNAF en comparación con otros modos de VNI.

 

 

Trauma nasal

 

Lesiones de la mucosa nasal ó fosas nasales externas son reportadas con frecuencia en prematuros apoyados por nCPAP.49,50   Cinco estudios incluyendo 857 neonatos 21,29,33,38,40  revelan la incidencia de traumatismo nasal en RN apoyados con CNAF comparados con otras formas de VNI.   Un estudio más 26 más reveló trauma nasal, pero como scores más que como eventos y no pudo ser incluído en el análisis.   OR agrupado para incidencia de traumatismo nasal en prematuros con CNAF fue 0.13 ,  lo cual fue significativamente menor (P = 0,02) que los prematuros apoyados con otras formas de VNI  (IC 95%: 0,02-0,69; Figura 7), aunque se detectó heterogeneidad significativa entre los estudios . Excluyendo los 2 estudios con alto riesgo de sesgo, OR para traumatismo nasal seguía siendo significativamente menor en neonatos (en total 717) soportados con CNAF (0,33; 0,13 - 0,87; p = 0,02).

 

 

Figura 7.-  Estimación agrupada de probabilidades de trauma nasal en prematuros apoyados con CNAF en comparación con otros modos de VNI.

 

Outcomes secundarios

 

Otros outcomes ó resultados relevantes de prematuros se compararon entre los grupos según como estaba planificado en nuestro análisis (Tabla 2). Los Odds ó probabilidades de todos los outcomes secundarios analizados fueron comparables en los dos grupos de niños.

 

Tabla 2.- Resumen de outcomes secundarios

 


 

 

Discusión

 

Según análisis de los auores apoyar a los prematuros con CNAF  fue equivalente en eficacia a cualquier otra forma de VNI (VNPPI ó nCPAP). Esta eficacia se observó principalmente en prematuros moderados a tardíos (≥  28 semanas EG al nacer) y post extubación de VM.     CNAF  tuvo tasas de fracaso similares a las de otros modos cuando se usó tanto como modo primario de asistencia respiratoria después del nacimiento ó como apoyo post extubación de VM, aunque el número de neonatos incluídos en CNAF al nacer era limitado.

La eficacia se mantuvo en el tiempo, según la evaluación para fracaso del tratamiento a los 3 días y 7 días después del ingreso al estudio. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los odds ó probabilidades de muerte o fugas de aire en neonatos apoyado con CNAF en comparación con otros modos de VNI. Sin embargo, un número significativamente menor de neonatos tuvieron traumatismo nasal como complicación cuando se apoyaron con CNAF  en comparación con otras formas de VNI.
Los autores evaluaron la eficacia mediante la comparación de las tasas de fracaso de terapia de un modo particular de apoyo.   "Fracaso de la terapia" fue definido en forma variable por diferentes estudios. Seis de los estudios incluídos en el análisis habían publicado criterios objetivos en los métodos para definir fracaso de terapia, que incluyen una combinación de criterios clínicos   (observación de signos vitales, esfuerzo respiratorio, apneas, requerimientos de oxígeno) y bioquímicos (características de gases en sangre) .21 , 24,27,38,40,45 Aunque había pequeñas diferencias en los umbrales, los criterios publicados por estos estudios fueron muy similares (Tabla Suplementaria 9).    Los otros tres estudios no publicaron criterios objetivos en sus métodos para definir fracaso de terapia.29,33,44  estos 3 estudios se considera que tienen un alto riesgo de sesgo de realización y detección.  Sin embargo, en el análisis por separado, incluyendo y excluyendo los estudios con alto riesgo de sesgo, el OR (odd ratio)  agrupado para fracaso de terapia sigue siendo muy similar (ver sección de resultados "eficacia de terapia").   Sin embargo, es importante que futuros estudios intente definir "fracaso" con más precisión y de manera uniforme, para que los resultados sean fácilmente comparables entre los diferentes estudios.

Los estudios con bajo riesgo de sesgo (Figura 4B) definen fracaso de terapia por criterios objetivos. Sin embargo, no todas las fallas resultaron necesariamente en reintubación para VM, 26,27 lo que sugiere que "fracaso de un modo de VNI" no es lo mismo que "fracaso de VNI."   En nuestra opinión, esta es una distinción importante que hacer, ya que en general la comunidad neonatal parece estar avanzando hacia un mayor uso de la VNI, que ha mostrado beneficio clínico. 5

Una definición de Fracaso basada en tiempo tiene sus desventajas, ya que algunos neonatos siguen "a prueba", incluso después del período de estudio definido, 51 en especial el grupo de prematuros extremos.
Una complicación común entre los prematuros soportados con nCPAP es la lesión nasal, 49 que puede variar desde 20 a 60%. Las tasas más altas se observaron en los prematuros más pequeños y extremos.  El presente estudio sugiere probabilidades significativamente menores de traumatismo nasal (definido y medido en forma variable) en prematuros soportados con CNAF , en comparación con otros modos de nCPAP. Además, las matronas neonatales creen que los prematuros están más cómodos en CNAF en comparación con nCPAP, 52 aunque no se detectó ninguna diferencia en la comodidad del paciente, mientras estaban con CNAF en comparación con nCPAP en un estudio reciente.30

CNAF es el modo más reciente de VNI en pacientes adultos y neonatales. Sin embargo, el mecanismo exacto de acción, que causa beneficio clínico, no se ha evaluado completamente. Teorías propuestas incluyen lavado del espacio muerto anatómico en las vías respiratorias superiores debido al flujo de gas,  mejora en la conductancia de gas debido a la humidificación,  reducción de las demandas metabólicas de las vías respiratorias por gas caliente y humidificado y suministro de presión de distensión a los pulmones .9,53   El espacio muerto anatómico extratorácico está relacionado con la edad y es mayor en prematuros pequeños (0,3 ml / kg) en comparación con adultos.54    Así, el lavado continuo de este espacio relativamente grande con un suministro de gas fresco podría ser de beneficio clínico , especialmente en el período neonatal.  En contraste con nCPAP (ó BiPAP), que dependen de un sello para proporcionar presión de distensión, un sello en las vías respiratorias superiores no es necesario para CNAF . Por lo tanto, la presión de distensión proporcionada por CNAF es dinámica, dependiendo de la fase del ciclo respiratorio.55,56

Todos estos mecanismos, en teoría,  sugieren que CNAF puede ser adecuada a la anatomía y la fisiología de los prematuros. Además, CNAF parece causar menos trauma menos nasal en prematuros y parece ser preferido por matronas 52 y padres.30 Sin embargo, debido a la fisiología de los pulmones en el síndrome de distrés respiratorio precoz (SDR),  la presión de distensión continua proporcionada por nCPAP, en teoría, podría hacerlo más adecuado como modo de asistencia respiratoria que CNAF.

Sistemas CNAF han sido usados en adultos y lactantes desde principios del 2000. A nuestro conocimiento, esta es la primera revisión sistemática detallada comparando CNAF con otros modos de VNI en prematuros, con el fin de juntar todos los datos y proporcionar base de evidencia para este modo popular de apoyo respiratorio.

A excepción de uno, todos los estudios en este metanálisis han comparado CNAF con nCPAP. Aunque nuestro análisis demostró probabilidades (odds) de fracaso de CNAF  levemente más altos  en comparación con nCPAP y con todos los demás modos de VNI  combinados, ésto no fue estadísticamente significativo. La mayoría de los recién nacidos incluídos en los estudios en el presente análisis eran prematuros moderados (28-32 semanas GA) a tardíos (> 32 semanas EG) .

Sólo 4 de los estudios en nuestro análisis incluyeron prematuros < 28 semanas al nacer, 21,27,40,45 y los 2 estudios grandes utilizaron CNAF a esta EG sólo después de extubación.21,27

El estudio de Nair y Karna45 utilizó CNAF como modo primario de apoyo en prematuros < 28 s EG pero no hay datos estratificados disponibles para estos niños. Collins y cols 27 reportaron reintubación de neonatos < 28 semanas EG,  la cual fue comparable entre los grupos CNAF y nCPAP.

El estudio de Manley y cols 21 reveló tasas de fracaso más altas para neonatos nacidos con < 26 semanas EG  (81% para CNAF en comparación con 61% para nCPAP). Por lo tanto, la evidencia de la eficacia de CNAF en prematuros extremos ( < 28 semanas EG al nacer), en comparación con otros modos de VNI sigue siendo escasa  y esto debe ser objeto de futuros estudios. Hasta entonces, esta forma de soporte respiratorio no se puede recomendar en recién nacidos prematuros extremos, ya sea como soporte primario ó post extubación.

La principal limitación del presente estudio es que no se pudo llevar a cabo análisis estratificado adecuado en las EG más bajas , como se planificó en nuestros métodos. Esto se debe a la cantidad limitada de datos sobre uso de CNAF en neonatos < 32 s EG y más aún en recién nacidos < 28 semanas EG. La gran mayoría de prematuros < 28 s al nacer necesitan algún tipo de asistencia respiratoria, tanto al nacer como post extubación. Más aún, estos son los prematuros en mayor riesgo de traumatismo nasal 49 que causa deformidades nasales a largo plazo, 57 y si  CNAF demuestra ser eficaz en prematuros extremos la incidencia de este tipo de deformidades podría minimizarse.

Debido al diseño de nuestro estudio, hemos incluído estudios con alto riesgo de sesgo en sus métodos, así como estudios publicados como abstracts ó resúmenes solamente. A lo largo del artículo, los autores presentan resultados incluyendo y excluyendo estudios con alto riesgo de sesgo, como parte del análisis de sensibilidad. Los resultados revelan que el tamaño del efecto ó la significación estadística no cambiaron en el análisis de sensibilidad. Aunque estamos seguros de nuestros métodos científicos, es nuestra opinión que la práctica clínica debe estar basada en datos de estudios con bajo riesgo de sesgo.

Los resultados de nuestro análisis sugieren que CNAF  no es inferior a otros modos de NIV en recién nacidos prematuros. Debido a las probabilidades significativamente menores de trauma nasal y a que no hay diferencias significativas en otros resultados neonatales comunes,  CNAF puede ser un método preferido en este grupo EG.  Se debe tener precaución en los más prematuros donde la eficacia y seguridad de CNAF , sea como modo primario de apoyo o después de extubación, aún no están completamente probadas.

La investigación futura debe concentrarse en el grupo de prematuros extremos , quienes se beneficiarían más de los modos de VNI. El weaning de VNI es otra área de práctica que requiere más investigación, dado que una revisión reciente sobre weaning de CNAF en prematuros no logró identificar ningún estudio elegible sobre este aspecto. 58    Los autores sienten que sus datos proporcionan evidencia para considerar CNAF como modo de asistencia respiratoria en recién nacidos prematuros por los clínicos.
 

Abreviaturas

Referencias

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