Ventilación No Invasiva

Enero   2016

 

 

Soporte respiratorio no invasivo

 

James J. Cummings, Richard A. Polin, MD,                        Comité on Fetus and Newborn

 

Pediatrics Volume 1 37, number 1 , January 2016: e2 0153758

 

Traducción libre        Dr Gerardo Flores H           Pediatra  Neonatólogo           Puerto Montt     Chile

 

Introducción

 

La ventilación mecánica aumenta la sobrevida en recién nacidos prematuros con insuficiencia respiratoria; sin embargo, se asocia con mayor riesgo de displasia broncopulmonar (DBP) y outcomes adversos del neurodesarrollo.1  Los intentos para disminuir el daño pulmonar usando estrategias de ventilación gentil y restringiendo el uso de oxígeno han dado como resultado sólo modestas mejoras en la incidencia de DBP.2  En 1987 , Avery y cols 3 publicaron un pequeño estudio observacional sugiriendo que el uso de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) como modo primario de soporte respiratorio redujo la necesidad de oxígeno suplementario a los 28 días de vida. Estudios clínicos randomizados más recientes han demostrado que, en comparación con el uso profiláctico ó precoz de surfactante , el uso de CPAP disminuye la necesidad de ventilación mecánica invasiva y el outcome combinado de muerte ó DBP.4,5
 Los neonatos más inmaduros (24-25 semanas de edad gestacional) pueden beneficiarse más de esta estrategia, 6 incluso aunque todos los estudios randomizados hasta la fecha han demostrado una alta tasa de fracaso de CPAP en estos niños.  CPAP también se ha utilizado para tratar la apnea del prematuro y se considera una estrategia basada en la evidencia para disminuir fracaso postextubación.7-10 La búsqueda de como mejorar el CPAP en el manejo de prematuros con insuficiencia respiratoria ha identificado 2 estrategias adicionales de ventilación no invasiva  :  

Numerosos estudios observacionales han investigado la utilidad de VNPPI ó CNAF para una variedad de trastornos neonatales, 11-24, pero sólo los estudios clínicos randomizados con comparaciones directas a CPAP nasal (nCPAP) son utilizados como información para esta Declaración del Comité Feto y Recién nacido de la AAP.   Es importante tener en cuenta que cuando se utiliza la CPAP para la comparación, las tecnologías utilizadas para proporcionar presión positiva (ventilador ó CPAP de burbuja) y las estrategias utilizadas para disminuir la fuga de aire a través de la boca (inmovilización del mentón ó chupete) difieren entre los estudios.

 

 

1.- VNPPI  y BIPAP

 

 

Consideraciones  técnicas

VNPPI  utiliza más comúnmente un ventilador para proporcionar respiraciones intermitentes con presiones inspiratoria máxima y frecuencias respiratorias similares a las utilizadas para la ventilación mecánica.  VNPPI   también se ha utilizado en combinación con ventilación de alta frecuencia.25

Los sistemas de BiPAP proporcionan respiraciones suspiro con presiones mucho más bajas, tiempos de inflación más largos (0,5 a 1,0  segundos para presió NCPAP más alta),   ciclos de frecuencia respiratoria más bajos (10-30 por minuto) y diferencias pequeñas (< 4 cm de H2O) entre las presiones NCAP alta y baja.

Estudios clínicos randomizados de VNPPI en recién nacidos humanos han utilizado un amplio rango de presiones peak ó máximas ó PIP (presión H2O 10-25 cm) y frecuencias de ventilador (10-60 por minuto),  tiempos de inflación variable (0,3-0,5 segundos) y  respiraciones sincronizadas  ó no sincronizadas. Tanto VNPPI como BiPAP se utilizan generalmente en un modo no sincronizado. Las respiraciones intermitentes generalmente se entregan a través de cánulas nasales dobles cortas, aunque se han utilizado máscaras 26 y  tubos nasofaríngeos largos. 27

La sincronización de las respiraciones es difícil con VNPPI ó BiPAP.  Una cápsula neumática colocado en el abdomen se utilizó en el ventilador Infant Star para permitir gatillado del paciente , pero este ventilador ya no está disponible.   El  dispositivo  Infant Flow Advance BiPAP, que utiliza un gatillador abdominal, no está aprobado para su uso en Estados Unidos. Otras formas de sincronización utilizando asistencia ventilatoria ajustada neuralmente, 28,29  gatillado por flujo, 30  gatillado por presión, 31 ó pletismografía de inductancia respiratoria 32,33 no han sido investigadas en grandes estudios randomizados.

 

Principios  fisiológicos

 

VNPPI  ofrece la principal ventaja fisiológica de CPAP (es decir, estabilización de alvéolos por presión positiva de vía aérea) y teóricamente promueve una mejor ventilación mediante la entrega de respiraciones a presión positiva a las vías respiratorias inferiores. Además, la VNPPI  puede gatillar un reflejo inspiratorio aumentado  (reflejo paradójico de Head) en recién nacidos prematuros.

Datos de lechones deficientes en surfactante indican que la VNPPI  causa menos inflamación pulmonar que la ventilación mandatoria intermitente sincronizada.34 Los beneficios fisiológicos de la VNPPI  pueden depender de si las respiraciones son sincronizadas ó no sincronizadas.  Estudios realizados en prematuros 30,32,35,36  indican que, en comparación con CPAP,   la VPPIN sincronizada disminuyó el trabajo respiratorio,  mejoró la asincronía toracoabdominal, aumentó el volumen Tidal y la ventilación minuto y disminuyó las concentraciones de dióxido de carbono.

Simiarmente,  Ali y cols 33 y Chang y cols 37 encontraron que la VNPPI  sincronizada mejoró la sincronía toracoabdominal 33 y disminuyó el esfuerzo inspiratorio 33,37   pero no mostró ningún beneficio sobre el volumen tidal, ventilación minuto ó PCO2.   En contraste, Owen y cols 38 encontraron que VNPPI  no sincronizada aumentó el volumen tidal en un modesto 15% durante la inspiración, sin efecto consistente durante la espiración. La presión entregad durante la espiración enlenteció la frecuencia respiratoria (por la prolongación de espiración).

La VNPPI  aplicada durante episodios de apnea aumentó volúmenes tidal  sólo el 5% de las veces, lo que sugiere la importancia de la sincronización de la VNPPI con una glotis abierta .38    Presiones peak (PIP)  más altas no aumentaron consistentemente la probabilidad de inflación del tórax.  Además, Owen y cols 39 demostraron que la presión  suministrada a la rama  inspiratoria de las cánulas nasales fue altamente variable y era más alta y más variable cuando el neonato se movía.39

Las variaciones en la presión suministrada pueden reflejar diferentes niveles de resistencia a nivel de la glotis.  Aumentar la presión inspiratoria máxima  (PIP ó PIM)no entrega  consistentemente  una presión más alta para el neonato, lo que sugiere que programar una presión inspiratoria máxima más alta puede no proporcionar asistencia respiratoria adicional.

Al igual que en los estudios descritos anteriormente, Miedema y cols observaron que BiPAP no sincronizada (utilizando el sistema Infant Flow SiPAP) no aumentó los volúmenes tidales (corrientes)  ó disminuyó la PaCO2 transcutánea en prematuros estables. 40   Sin embargo, Migliori y cols 40 (usando un diseño cruzado) demostraron que BiPAP no sincronizado en comparación con nCPAP en  prematuros de 24 a 31 semanas de edad gestacional  mejoró significativamente la ventilación y oxigenación en un estudio de 4 horas.41

 

 

VNPPI  para Apnea de la Prematuridad

 

Los estudios randomizados de VNPPI no sincronizada para la apnea del prematuro incluyeron pequeño número de niños, eran en su mayoría de corta duración (Tabla 1) y no han revelado beneficio consistente.42-44    En el estudio de Ryan y cols 44, no se transmitieron las presiones peak (PIM)  a la pared torácica, lo cual es consistente con obstrucción de la vía aérea superior.


Tabla 1.-  VNPPI  ó  nCPAP para apnea del prematuro

 

 

 

Hay muy poca evidencia para apoyar la eficacia de la VNPPI para la apnea; Sin embargo, una reciente revisión Cochrane concluyó, "VNPPI puede ser un método útil de aumentar los efectos beneficiosos de nCPAP en recién nacidos prematuros con apnea frecuente o grave. Datos adicionales de seguridad y eficacia se requieren antes de recomendar la VNPPI como tratamiento estándar para la apnea."9   Ningún estudio usando VNPPI  sincronizada en neonatos con apnea ha sido realizado.

 

 

 

VNPPI ó  nCPAP  para prevención de fracaso postextubación

 

 

VNPPI  se ha comparado con nCPAP para la prevención del fracaso posterior a extubación en prematuros 36,45-52  (Tabla 2)

* El estudio de Kirpalani incluyó recién nacidos con síndrome de distress respiratorio (SDR;  preintubación) y recién nacidos con SDR después de extubación y permitió el uso de VNPPI  con ventilador sincronizado ó no sincronizado) y el uso de dispositivos con dos niveles.

El estudio de O'Brien y cols 51  usó  dispositivos binivel.  El más reciente meta-análisis de Cochrane concluyó que la VNPPI  disminuye el riesgo de reunir criterios de insuficiencia respiratoria post extubación (riesgo relativo [RR], 0,71; 95% intervalo de confianza [IC], 0,61-0,82) y la necesidad de reintubación (RR, 0,76; IC del 95%, 0.65- 0.88) .7 Esos beneficios se observaron más consistentemente en estudios que usaron VNPPI sincronizada.

* Un estudio de Gao y cols 47  no se incluyó en Tabla 2, debido a que enroló neonatos más maduros. Similarmente, el estudio Ramanathan y cols 54  no se incluyó  debido a que los RN asignados randomizadamente a VNPPI   fueron extubados más pronto que aquellos asignados randomizadamente a nCPAP, los que permanecieron ventilados por un período más largo de tiempo.

 

 

Tabla 2.-  VNPPI ó nCPAP para prevención de fracaso postextubación

 

 

 

 

VNPPI ó  nCPAP  para manejo de prematuros con SDR

 

El uso precoz de CPAP con administración posterior selectiva de surfactante en recién nacidos extremadamente prematuros causa menores tasas de DBP / muerte en comparación con la administración profiláctica ó más precoz de surfactante.56   Por otra parte, el inicio precoz de CPAP puede causar disminución de la duración de ventilación mecánica y disminución de la necesidad de tratamiento con corticosteroides postnatales.   La VNPPI  ha sido investigada como una alternativa a la CPAP para el manejo agudo de recién nacidos con SDR (Tabla 3) .7,57-63   Siete estudios randomizados han comparado nCPAP con VNPPI  para el manejo inicial de recién nacidos con SDR (Tabla 3).   Todos menos 2 estudios 50,64 neonatos incluyeron neonatos > 30 semanas de gestación,  la cual es una población con menos probabilidades de fracasar en CPAP  ó desarrollar DBP.

 

 

Tabla 3.-   VNPPI ó nCPAP para prematuros con SDR

 

 

 

Sólo un estudio fue empoderado para detectar una diferencia en la incidencia de DBP y ninguno de los estudios fué  ciego.27,31,50,53-55,63,64   Sólo un estudio randomizado ha sido publicado que limitó el enrolamiento a neonatos < 30 semanas de gestación .50    En este estudio, 1.099 recién nacidos con SDR fueron asignados randomizadamente a recibir VNPPI   (por ventilador, sincronizado o no sincronizado ó usando dispositivo binivel)  ó  nCPAP.    51 %  de los recién nacidos del estudio se enrolaron después de la extubación. El outcome primario fue muerte antes de las 36 semanas de edad postmenstrual ó sobrevida con DBP  (criterio del National Institute of Child Health and Human Development criteria  ó test de reducción de oxígeno). 

La edad gestacional media fue de 26 semanas; 38,4% del grupo VNPPI  murieron ó sobrevivieron con DBP  (versus  36,7% del grupo de nCPAP [ p = 0,56]). No hubo diferencias en la duración de la asistencia respiratoria ó sobrevida  sin DBP en los neonatos asignados randomizadamente a los grupos VNPPI ó nCPAP.

 

Seguridad de VNPPI

 

La mayoría de los estudios randomizados  resumidos anteriormente eran pequeñs y sin el suficiente poder para detectar complicaciones graves tales como perforación del tracto gastrointestinal. Aunque se ha observado distensión abdominal, no ha sido clínicamente significativa. La tasa de enterocolitis necrotizante no se ve afectada por el uso de VNPPI .7 La capacidad de VNPPI  para causar  erosión/trauma  del tabique nasal / trauma no se ha estudiado adecuadamente, pero es probable que sea similar a la observada con nCPAP.50

 

nCPAP   bifásico (BiPAP) Versus nCPAP

 

BiPAP es una forma de ventilación no invasiva que  proporciona 2 niveles alternantes de presión positiva continua de vía aérea a intervalos establecidos mediante cánulas nasales ó mascarilla. Dos estudios clínicos prospectivos randomizados han evaluado nCPAP versus BiPAP.   Lista y colaboradores 65  asignaron al azar a 40 recién nacidos prematuros con SDR y una edad gestacional media de 30 semanas  a recibir  BiPAP sincronizado  (Infant Flow)  ó  nCPAP (Infant Flow) después de la administración de surfactante y extubación.

Los RN asignados al azar a recibir nCPAP  tuvieron una duración significativamente más prolongada de la asistencia respiratoria (media ± SD : CPAP, 13.8 ± 8 días, versus BiPAP, 6.5 ± 4 días; p = 0,027).    O'Brien y cols 51 asignaron randomizadamente 128 recién nacidos (edad gestacional media, 27 semanas)  a  recibir BiPAP no sincronizado (Infant flow) ó nCPAP (Infant Flow) después de extubación. El criterio principal de valoración en este estudio,  extubación mantenida  (≥ 7 días), no fue diferente entre los grupos. La retinopatía del prematuro (etapa 2 ó superior) fue significativamente más frecuente en el grupo BiPAP, una observación que los autores no pudieron explicar .51

 

Conclusiones

 

 

2.-  Cánula nasal de alto flujo

 

 

Consideraciones   técnicas

 

El término comúnmente usado "cánula nasal de alto flujo" (CNAF) es algo demasiado simplista, porque en la práctica clínica, mucho más que el flujo distingue el dispositivo CNAF de la así llamada cánula nasal bajo flujo (CNBF).   La CNBajoF  se utiliza principalmente para suministrar oxígeno a neonatos con enfermedad pulmonar crónica (BPD) a flujos < 1 L / minuto. Flujos más altos están reservados para lactantes y niños debido a preocupaciones sobre desecación de las vías respiratorias, lesiones de la mucosa y obstrucción de las vías respiratorias.66-68

Para el propósito de este informe,  cualquier cánula que entregue gas a un flujo > 1 L / minuto será considerada de alta flujo.  Sin embargo, el término CNAF se referirá específicamente a la entrega de oxígeno mezclado (blender) , calentado y humidificado. Esto se aproxima al acondicionamiento fisiológica que normalmente se realiza por la vía aérea superior durante la respiración espontánea en aire ambiente y mantiene un ambiente saludable para la mucosa nasal.

 

 

Principios  fisiológicos

 

Una característica clave de CNAF es el preacondicionamiento del gas inspirado.  Debido a que normalmente el cuerpo requiere energía metabólica para calentar y humidificar el aire que respiramos, la CNAF tiene la ventaja de reducir el gasto energético en reposo.69   Aunque CPAP también utiliza gas humidificado, calentado, un estudio in vivo reveló que la humedad del gas entregado por CNAF era significativamente mayor.37   No está claro si el aumento de la humedad entregada por CNAF es clínicamente importante. Los beneficios respiratorios clínicamente reportados de CNAF principalmente han sido menor trabajo respiratorio y disminución de necesidad de oxígeno suplementario. Existen varios mecanismos de acción propuestos para explicar estos hallazgos, aunque ninguno ha sido demostrado de manera concluyente en vivo.69

 

Estos incluyen los siguientes :

La medición de niveles de presión de distensión continua durante el uso de CNAF , tanto in vitro como in vivo, ha producido resultados variables .19,23,71-87

Sin embargo, es claro que bajo determinadas circunstancias (cánulas nasales herméticamente instaladas, altas tasas de flujo y boca cerrada) la CNAF puede generar altas  presiones nasofaríngeas .71,83    Sin embargo, es poco probable que ocurran presiones excesivas con CNAF si se sigue la recomendación de los fabricantes de utilizar vástagos (prongs) de la CNAF de menos de la mitad del tamaño de las fosas nasales.

 

CNAF para weaning de nCPAP

 

No existen estudios prospectivos, randomizados de nCNAF en prematuros para facilitar weaning desde CPAP. Un estudio reciente de cohorte , pareado, en 79 prematuros ≤ 28 semanas comparando weaning de nCPAP a CNBF (bajo flujo) versus CNAF  reveló que el weaning en grupo CNAF destetados desde nCPAP era significativamente más rápido, pero no hubo diferencia en la duración total del soporte respiratorio.15

 

 

CNAF despues de esquema INSURE

 

Se realizó un estudio prospectivo para determinar si CNAF puede disminuir reintubación después de procedimiento Insure (intubación-surfactant-extubación)  en prematuros con SDR.88 En este estudio, 45  neonatos (media de edad gestacional, 27,7 semanas) fueron asignados randomizadamente a inmediata extubación y colocación en CNAF ó a ser mantenidos en ventilación mecánica con weaning gradual a extubación.   70 % (16 de 23) de los niños en el grupo CNAF no requirió intubación, lo que sugiere que CNAF podría ser una alternativa a la nCPAP en la prevención de reintubación después de INSURE.
 

CNAF versus nCPAP  para soporte respiratorio no invasivo de Prematuros

 

Varios estudios prospectivos randomizados han comparado CNAF versus  nCPAP para manejo respiratorio de recién nacidos prematuros 89-96 (Tabla 4) †;   3 de estos estudios se han publicado sólo en forma de abstract .91,93,95  

† Un estudio realizado por Campbell y cols , 91 aunque incluído en un reciente meta-análisis de uso CNAF , 99 no se incluye aquí, ya que el dispositivo utilizado en ese estudio no entrega gas totalmente calentado y humidificado.  

 

Tabla 4.-  Estudios prospectivos, randomizados de CNAF versus nCPAP  para soporte respiratorio de Prematuros

 

 

Cuatro estudios compararon CNAF versus nCPAP como soporte primario solamente, 91-93,95   ;  2 de ellos compararon CNAF versus nCPAP para apoyo post extubación, 90,94 y 1 estudio comparó CNAF versus nCPAP sea como soporte primario ó para reducir falla postextubación. 96  

En los 5 estudios de soporte primario solamente 3 compararon la tasa de insuficiencia respiratoria, definida  sea por empeoramiento clínico ó necesidad de intubación y no reveló differences.91, 93,95

 Dos estudios adicionales no evaluaron la insuficiencia respiratoria, pero compararon los scores de dolor  y / o discomfort  ; un estudio transversal observacional en 60 recién nacidos prematuros reveló que la aplicación de CNAF se asoció con menos dolor en comparación con nCPAP, 97 mientras que un estudio cruzado randomizado en 20  prematuros no reveló diferencias durante el tratamiento.92

Collins y cols 90  asignaron randomizadamente 132 prematuros < 32 semanas ventilados mecánicamente a CNAF a 8 L / minuto ó nCPAP  con 7 ó 8 cm H2O, dependiendo del requerimiento de oxígeno suplementario.90

El fracaso del tratamiento (definido previamente como una combinación de  acidosis, hipercapnia, necesidad de oxígeno y episodios de apnea frecuentes) durante los primeros 7 días post extubación fue 22% (15 de 67) en grupo CNAf y 34% (22 de 65) en grupo de nCPAP (P = 0,14). La tasa de reintubación dentro de la primera semana fué 10% (7 de 67) en grupo CNAF y 12% (8 de 65) en grupo nCPAP (P = 0,79).    Los scores de trauma nasal predefinidos (más bajos indican menor trauma) promediaron 3.1  ± 7,2 en grupo CNAF  y 11.8  ± 10,7 en grupo nCPAP (P < 0,001).

Manley et al94   asignaron randomizadamente 303 prematuros (< 32 semanas edad gestacional )  ventilados a CNAF con 5 a 6 L / minuto (dependiendo del tamaño de punta ó vástago nasal)   ó a nCPAP a 7 cm H2O después extubation.94    Se permitió la terapia de rescate con CPAP para los niños que fallaron en CNAF , pero lo contrario no fué permitido.   Además,  VNPPI  no sincronizada se podía utilizar en cualquier momento en el grupo CPAP ó en cualquier recién nacido del grupo CNAF que posteriormente recibió nCPAP.   La incidencia de fracaso del tratamiento por criterios predefinidos fué 34% en grupo CNAF y 26% en grupo nCPAP (P = 0,13). ‡       La tasa de reintubación fue 18% (27 de 152) en el grupo CNAF  y 25% (38 de 151) en grupo de nCPAP (P = 0,12). Traumatismo nasal fue más frecuente en el grupo de CPAP (P = 0,01). La incidencia de otros eventos adversos graves no fue diferente entre grupos.99

 

‡   La randomización se estratificó por edad gestacional (< 26 versus ≥ 26 semanas). Aunque no alcanzó significación estadística, hubo una mayor diferencia en la tasa de fracaso entre los grupos de tratamiento en el estrato más inmaduro  (81,3% en grupo CNAF versus 61,3% en grupo nCPAP). Esto es consistente con una encuesta reciente de matronas de UCIN , la mayoría de las cuales cree que CNAF era menos probable que nCPAP para prevenir la reintubación de neonatos de 24 a 26 semanas de edad gestacional.98  

Yoder y cols 96   asignaron randomizadamente 432  neonatos (rango de edad gestacional, 28-42 semanas) dentro de las 24 horas del nacimiento, a evitar intubación (n = 141)  ó  después de la ventilación mecánica (n = 291)   96  a recibir ya sea  CNAF (3- 5 L / minuto de flujo, dependiendo del peso)  ó  nCPAP (5-6 cm H2O), utilizando varios dispositivos. Las cánulas nasales utilizadas en este estudio permitieron un espacio de aproximadamente 50% entre cada diámetro exterior de los vástagos (prongs)  y el diámetro interno de la respectiva fosa nasal  y el flujo libre alrededor de los vástagos era determindo por auscultación periódica. Fracaso de extubación, definido como reintubación dentro de 72 horas, fue 10,8% en grupo CNAF y 8,2% en grupo nCPAP (P = 0,34). La intubación en cualquier momento se produjo en el 15,1% de los recién nacidos en grupo CNAF y 11,4% de niños en grupo nCPAP (P = 0,25). La incidencia de trauma nasal fue 9% en grupo CNAf y 16% en grupo nCPAP (P = 0,047).

Una revisión Cochrane publicada en 2011 concluyó que había evidencia insuficiente para establecer la seguridad y eficacia de CNAF en comparación con nCPAP.100 Sin embargo, en el momento de la revisión, sólo dos estudios, ambos publicados sólo como abstracts, habían sido reportados.91, 95 Los 5 estudios clínicos randomizados (con un total de 979 recién nacidos)  reportados después de 2011  en conjunto sugieren que CNAF es comparable a nCPAP en el manejo del SDR ó prevención del fracaso post extubación y que CNAF causa menos trauma nasal.

Miller y cols 101 asignaron randomizadamente 40 prematuros ventilados (edad gestacional 26-29 semanas)  a 1 de 2  dispositivos CNAF después de extubación inicial .101  A estos prematuros se les dió una dosis de carga de cafeína y luego se extubaron y se colocaron en el dispositivo CNAF a 6 L / minutos. La incidencia de fracaso del tratamiento, definida como la necesidad de reintubación dentro de 72 horas post extubación inicial, fue 18% (3 de 17) en un grupo y 9% (2 de 22) en el otro (P = 0,64). La necesidad de intubación dentro de 7 días de extubación inicial fue 30% (5 de 17) en un grupo y 27% (6 de 22) en el otro (p = 1,0).

 

Seguridad de CNAF

 

La CNAF crea aumento de la presión de la vía aérea proximal y, al igual que con todas las formas de presión positiva, hay un riesgo de disección traumática por aire.102,103   Las válvulas de liberación de presión incorporadas en algunos dispositivos HFNC pueden no ser suficiente para evitar presión excesiva .83

Debe darse cuidadosa atención al tamaño de los vástagos (prongs ó puentes nasales) para permitir una fuga adecuada entre los vástagos y orificios nasales del prematuro, así como al uso de los flujos eficaces más bajos.  Ningún estudio randomizado hasta la fecha ha sido lo suficientemente grande como para hacer frente a los problemas de seguridad; sin embargo, estudios recientes de casi 500 neonatos asignados randomizadamente a CNAF en conjunto sugieren que la tasa de pérdida de aire es comparable a la de nCPAP.

 

Conclusiones

 

Abreviaturas

 

Referencias

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