Estabilización de Prematuros en Sala de partos con CNAF

Marzo 2016

 

 

Estabilización de prematuros en la sala de partos con alto flujo nasal

 

Peter Reynolds  Reynolds P y Cols                                    Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016;0:F1–F4

 

Traducción libre          Dr Gerardo Flores H      Pediatra Neonatólogo  Puerto Montt Chile

 

 

Introducción
 

La estabilización de prematuros usando presión positiva continua nasal en vía aérea (NCAP) en sala de partos (DR) es recomendada por guías internacionales, 1,2 con evidencia de mejora de los resultados en comparación con la intubación de rutina y ventilación.3,4   La administración selectiva de surfactante después de la estabilización también se asocia con mejores outcomes.5

El uso de alto flujo nasal (nHF) se establece cada vez más para el manejo post extubación de prematuros, con varios grandes estudios que demuestran que generalmente es tan eficaz como la CPAP nasal para soporte post extubación 6-8 y puede ofrecer ventajas adicionales tales como facilidad de uso, mayor comfort y disminución de trauma nasal.9   En la unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) de los autores han estado usando nHF (Vapotherm Precision Flow) para ventilación no invasiva, como reemplazo para nCPAP más de 8 años. Su experiencia les ha llevado a plantear la hipótesis de que nHF podría ser adecuada para la estabilización en Sala de partos y asistencia respiratoria inmediatamente después del nacimiento.2 Dada la escasez de literatura sobre el uso de nHF en Sala de partos, no se sabía si nHF sería fácil de usar en la Sala de partos , si sería bien tolerada en los primeros minutos después del nacimiento, ni si los neonatos podrían ser estabilizados y trasladados a UCIN usando apoyo con nHF.  Los autores , por lo tanto, realizaron un estudio piloto para establecer la factibilidad de utilizar nHF en la Sala de partos para estabilizar y trasladar prematuros nacidos a las 30 semanas de gestación ó menos.


Materiales y Métodos

 

Diseño del estudio
 

Este fue un estudio observacional para determinar la viabilidad (definida como "el estado ó grado estar fácilmente ó convenientemete hecho" 10) del uso de nHF en la estabilización y traslado de nacidos prematuros. Utilizamos mediciones cuantitativas para determinar la factibilidad incluído el traslado a la UCIN en nHF,  evidencia de estabilidad clínica al ingreso en UCIN - temperatura, requerimiento de oxígeno y la necesidad de estabilización adicional (por ejemplo, intubación y ventilación, administración de surfactante y uso de fármacos inotrópicos).
 

Escenario

 

El estudio fué realizado en la UCIN del Hospital St. Peter’s Hospital, Chertsey, Surrey, UK entre enero de 2014 y marzo de 2015. Antes de este estudio, la práctica habitual era que los recién nacidos con < 26 semanas de gestación eran intubados electivamente en Sala de Partos y recibían surfactante profiláctico (Curosurf 100- 200 mg / kg) .2  Por encima de 26 semanas de gestación la intubación se hacía a discreción del médico tratante.

Los neonatos intubados eran colocados en ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), con extubación precoz a  nHF si era posible.  Los neonatos no intubados se estabilizaban y se trasladaban a UCIN en el Resuscitaire® Dräger  utilizando CPAP ó VPPI con mascarilla facial usando suministro de gas Resuscitaire y el nHF se iniciaba en la UCIN.  La mayoría de los prematuros seguían estas vías.Se administra surfactante de rescate normalmente si la FiO2  era persistentemente ≥ 0.40  aunque el juicio clínico del trabajo respiratorio y la tasa de aumento de  FiO2 eran considerados.  La dopamina se inicia como primera línea de inotrópico si la presión arterial media era inferior a 20 mm Hg ó era persistentemente más baja que la edad gestacional con evidencia (clínica ó bioquímica) de mala perfusión.

 

Práctica preestudio en UCIN

 

Nuestra práctica de rutina para el manejo en sala de partos de neonatos < 30 semanas de gestación durante el año anterior a este estudio se observó para comparación. De 52 recién nacidos en 2013 ,   73% fueron intubados en Sala de Partos (100% si nació con < 26 semanas) y todos los neonatos intubados recibieron surfactante en Sala de Partos.  Una planificada y 3 no planificadas extubaciones ocurrieron antes del traslado a UCIN  y 15/34 (44%) fueron luego extubados electivamente dentro de 24 h en UCIN. Tenemos una política de larga data de extubación precoz y ventilación no invasiva con nHF.  5 / 52  neonatos todavía estaban siendo ventilados a las 72 h con sólo dos neonatos recibiendo inotrópicos. Hubo tres muertes. En la UCIN de  los autores no utilizan nCPAP rutinariamente para la estabilización ó manejo post extubación y por lo tanto nCPAP  no era una opción de rescate en el protocolo para este estudio.

 

Participantes

 

Los neonatos fueron enrolados si nacían entre 23 + 0 y 29 +6 semanas de gestación y el consentimiento escrito de los padres se había obtenido antes del parto. Para embarazos de gemelos, los padres fueron informados de que, ya que sólo había un dispositivo nHF móvil, se aplicaría nHF al primer gemelo inicialmente si se requería , con la opción de aplicar nHF para el segundo gemelo dependiendo del progreso del gemelo 1 y si el tiempo lo permitía.

 

CNAF en Sala de partos

 

Para llevar a cabo este estudio, un aparato móvil para entregar nHF fue diseñado y construído. Vapotherm construyó un prototipo según nuestras especificaciones, basado en su dispositivo de alto flujo Precision Flow , que podría llevarse a cada parto y luego usado en el traslado con el neonato a la UCIN y podría ser operado con y sin red eléctrica y suministro de oxígeno y aire en cilindros.  Un colector de gas era esencial para asegurar que los suministros de gas podrían ser cambiados sin problemas a los cilindros y se incluyó también un dispositivo de fuente de alimentación ininterrumpida. En las pruebas, el Precision Flow  continuó funcionando normalmente durante conmutación de gas y energía. El dispositivo se muestra en figura 1.

 

                                                     Figura 1.-  Alto flujo nasal móvil

 

 

Procedimiento

 

Se siguió un protocolo clínico estandarizado para la estabilización (figura 2). El aparato móvil normalmente se podía programar e iniciar en menos de 2 minutos, requiriendo 2-3 minutos adicionales para alcanzar la temperatura deseada de 37 ° C. Durante este tiempo los chequeos de rutina en el equipo de reanimación se llevaron a cabo. Los neonatos fueron colocados en una bolsa de plástico en un Resuscitaire bajo calentador radiante y evaluados para determinar presencia de respiración, ritmo cardíaco y actividad.

Cánulas nasales  (tamaño "prematuro", Vapotherm)  se aplicaron y se inicia flujo de 6-7 l / min. Se comenzó con flujo no con aumento escalonado, pero la preferencia del clínico para los flujos iniciales variaban.  Flujos de hasta 8 l / min  eran permitidos por nuestras guías estándar. Además se monitorizó pulso y saturación de oxígeno preductal utilizando un oxímetro de pulso masimo Rad-5 V con valores obtenidos después de 1 minuto y oxígeno dado a discreción del médico. Los valores iniciales aceptables eran FC > 100 latido por minuto y SaO2 > 40%, con respiración espontánea presente (frecuencia repiratoria no definida). No se aplicaron otras intervenciones de las vías respiratorias tales como aspiración ó inflación.

 

                                                                  

 

                                                           Figura 2.-  Protocolo para estabilización.   nHF, nasal high flow; NICU, neonatal intensive care unit.

 

 

 

Un aumento constante de SaO2 se esperaba (aproximadamente 10% por minuto en los siguientes 5 min) con SaO2 onjetivo de 90% - 95% después de 10 minutos si se requiere oxígeno suplementario.11,12 Si el RN estaba apneico, se aplicaron cinco respiraciones con inflación normal de acuerdo con la guía estándar.13 Si el RN respondía con prontitud a las medidas de reanimación iniciales, la estabilización con nHF podría intentarse a discreción del clínico senior presente. Los neonatos persistentemente apneicos y / o con frecuencia cardíaca baja (< 100 / min) fueron manejados convencionalmente, con aspiración, respiraciones de inflación adicionales,  intubación con tubo endotraqueal de tamaño apropiado y reanimación adicional según lo determinado por el médico tratante.

La decisión de administrar surfactante Sala de Partos fué a discreción del clínico. Cuando estaban estables, los RN fueron trasladados a UCIN (un corto viaje por un pasillo que normalmente tarda alrededor de un minuto). A su llegada a UCIN, se chequeó temperatura, pulso, saturación de oxígeno y FiO2  de ingreso y el RN fue trasladado a incubadora humidificada. En los neonatos con CNAF el circuito del paciente fue trasladado desde el móvil al dispositivo CNAF en UCIN lo que duró aproximadamente 20 segundos.   Se invitó al staff  a emitir comentarios , incluyendo la facilidad de uso del protocolo, el comfort del neonato si se coloca en CNAF y se entregó documentación para comentarios de los padres.
 


Tamaño del estudio


El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Desarrollo (R y D) de Ashford y St. Peter’s Hospitals NHS Foundation Trust y por el London—Surrey Borders Research Ethics Committee  (REC). Se obtuvo consentimiento escrito de los padres antes del parto. El estudio se terminó después de 28 neonatos enrolados de acuerdo con el departamento R y D y REC dado que la factibilidad con completo éxito del protocolo en todos los casos se había establecido.


Resultados


Participantes


Un total de 74 neonatos elegibles nacieron durante el período de estudio y se obtuvieron 33 consentimientos. Se incluyó a 28 RN entre 23+4 y 29+6 semanas de gestación. El requerimiento del consentimiento informado por escrito previo al parto significó que la mayoría de los RN elegibles no podía ser enrolado debido al inicio impredecible del parto prematuro. Se obtuvo el consentimiento de 5 padres que no tuvieron parto antes de las 30 semanas.  El promedio de peso al nacer fue 876 g (rango 456 - 1430 g).   Veintidós (79%) eran embarazos únicos. Diez pacientes eran hombres (36%) y 28 (100%) habían recibido al menos una dosis de esteroides prenatales. Otras características de los participantes en el estudio se muestran en la tabla 1.

 

Table 1.-  Caracteríticas de los participantes en el estudio (n=28)

 

 


Outcomes


Tres neonatos nacidos a las 23 o 24 semanas fueron intubados y trasladados a UCIN ventilado según el protocolo. Dos de ellos (nacidos a las 23 y 24 semanas) murieron posteriormente debido a enterocolitis necrotizante (ECN) en los días 13 y 30, respectivamente). La Tabla 2 muestra las mediciones de resultados para todos los RN del estudio.

 

                                       Tabla 2.-  Outcomes en primeras 72 h después del parto (n=28)

 

                                

 

 

En los 25 neonatos estabilizados y trasladados en CNAF , la temperatura promedia de ingreso fue 36,9 ° C (rango de 36,3 ° C-38,2 ° C) y el promedio de FiO2 al ingreso a UCIN fue 0,29 (rango 0,21 - 0,60), con nueve RN (36 %) en aire ambiental al ingreso.   Doce RN (48%) estabilizado y trasladados en CNAF recibieron administración de surfactante de rescate, pero sólo 5 (42%) estaban todavía en CNAF a las 72 h. Elos variaban de 23+4 a 29+6 semanas de gestación. De 13 neonatos (24+1 a 29+5 semanas de gestación) que no requirieron surfactante, 11 (85%) se mantuvieron aún en CNAF a las 72 h. Un neonato (4%) recibió inotrópicos en las primeras 72 h debido a hemorragia pulmonar después de 48 h.

El RN más pequeño que se estabilizó con éxito de peso 498 g,  estaba todavía en CNAF a las 72 h. Dos neonatos desarrollaron hemorragias intraventriculares grado 3 ó 4 hemorragias intraventriculares (8%). Hubo un neumotórax después de 24 h, el cual se produjo después de que el RN había sido intubado y recibió VPPI  antes y después de la administración de surfactante (Curosurf). La fuga de aire se drenó sin complicaciones.

Hubo 2 problemas técnicos documentados con flujo inadecuado del dispositivo CNAF que se resolvieron rápidamente. El primero fue causado por agua acumulada en la cámara y una vez que se secó el flujo fue normal. El segundo se debió a una mala conexión entre el circuito del paciente y la unidad de humidificación; ésto fue reconocido y corregido. En todos los casos, el uso del móbil de alto flujo de acuerdo con el protocolo fue descrito por el personal como sencillo, incluso si el RN requería reanimación convencional y ventilación. Varios miembros del personal comentaron que los traslados de RN en CNAF eran "fáciles" y  en 21 / 25 que el comfort de los RN era bueno (no registrado en 4/25).  El staff también registró comentarios positivos de algunos padres acerca de ser capaces de ver los movimientos de cara y de cabeza de su bebé.


Discusión


En este estudio, los autores demuestran que es factible el uso de CNAF para la estabilización de prematuros sin necesidad de intubación de rutina y / o surfactante antes y durante el traslado a UCIN en la mayoría de los casos. El personal siguió el protocolo clínico fácilmente. La CNAF pudo colocarse y empezar a trabajar rápidamente, entregando flujo calentado y humidificado dentro de un par de minutos. Las cánulas nasales eran simples y rápida para adaptarse. Se encontró que los prongs podían estar bien sujetos para el traslado mediante el cierre de plástico en la parte posterior de la cabeza. A diferencia de nCPAP, no hubo necesidad de ajustar un gorro para mantener las gafas nasales.

 

 

El traslado a UCIN fue sencillo, especialmente considerando que el personal no tenía que mantener máscaras ó tubos en su lugar sobre la cara del RN. Los neonatos estaban invariablemente estables a la llegada a UCIN; aunque un RN llegó requiriendo 60% de oxígeno, el modo de FiO2 (nueve RN ) fue 0,21 y la mediana fue 0,27.  Las temperaturas de ingreso (media 36,9 ° C, rango 36,3 ° C-38,2 ° C)  parecen confirmar que la administración de gas nasal humidificado a 37 ° C ayuda a mantener la estabilidad térmica.14    Los autores creen que la humidificación es una parte clave del manejo respiratorio no invasivo exitoso y que la estabilización o reanimación de RN usando  gases fríos y secos  no constituye un manejo óptima y debe estar de rutina disponible. 

El personal comentó positivamente sobre el comfort de los neonatos, que a veces abrieron sus ojos e incluso levantaron su cabeza. Mostrar a los padres su bebé antes del traslado también fue fácil y algunos padres comentaron que les gustaba ver a su bebé respirar por sí mismo después del parto.  En este estudio piloto, la mayoría de los neonatos fueron trasladados con CNAF y, posteriormente, menos de la mitad requirieron surfactante.  Esto se compara favorablemente con la tasa pre-estudio de 73% para intubación y administración de surfactante en sala de partos. Los autores consideran que la necesidad de surfactante parece predecir una mayor posibilidad de intubación dentro de 72 h.
El grupo estuvo clínicamente estable, con bajos requerimientos para intubación / ventilación precoz.  La baja incidencia de hipotensión con requerimiento de inotrópicos es consistente con nuestra práctica normal de extubación precoz a CNAF y se sugiere que el uso de Alto Flujo (HF)  facilita la estabilidad cardiovascular. La ausencia de nCPAP en el protocolo de los autores refleja su uso de larga data de CNAF como un reemplazo para nCPAP en el manejo post extubación de los prematuros.

Existen varias limitaciones de este estudio. Este fue un pequeño estudio piloto diseñado para generar la hipótesis de que el uso de CNAF para estabilización en sala de partos sería factible. Se llevó a cabo en un único centro con considerable experiencia en uso de CNAF en prematuros, lo que podría limitar su generalización actual. Los partos siempre fueron atendidos por personal neonatal con experiencia , lo cual puede haber contribuído a los resultados exitosos para la mayoría de los RN. Los puntos fuertes del estudio son que demostró que el uso de CNAF es factible según la medición de outcomes a corto plazo y el protocolo clínico es fácil de seguir.

Los autores han descrito una cohorte de prematuros en los cuales el uso de intubación, ventilación, surfactante e inotrópicos es baja y los outcomes clínicos describen una población prematura "bien" lo cual nos ayuda a comprender cuan estables pueden estar algunos RN desde las 25 semanas en adelante.
Los autores piensan que el uso de CNAF al nacer contribuyó a esta estabilidad clínica. Reconocen los autores que el uso de CNAF como terapia primaria en prematuros todavía tiene datos limitados que la apoyan.  Estudios más amplios para determinar superioridad ó no - inferioridad a otros métodos no invasivos para estabilización en Sala de Partos de prematuros se requieren ahora.

 

Conclusiones

 

Este fue un estudio piloto diseñado para establecer si era posible utilizar CNAF para estabilización de prematuros en Sala de partos y los autores creen que es el primero de este tipo. El grupo con menos "éxito" para estabilización eran los nacidos a las 23-24 semanas de gestación (como se esperaba)  y desde 25 semanas hacia arriba la estabilización fué en este estudio, siempre con éxito.  Nuestros hallazgos pueden ser generalizables a otros dispositivos CNAF siempre que la humidificación y flujo puedan ser entregados rápidamente.

En resumen, prematuros < 30 semanas de gestación pueden ser a menudo estabilizados en Sala de Partos y trasladados, en condición estable a UCIN usando CNAF.  Se está trabajando adicionalmente para establecer velocidades de flujo ótima y los autores continúan utilizando este protocolo en su práctica diaria.

 

Referencias

  1. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015: section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation 2015;95:249–62.

  2. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants—2013 update. Neonatology 2013;103:353–68.

  3. Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, et al., SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362:1970–9.

  4. Schmölzer GM, Kumar M, Pichler G, et al. Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f5980.

  5. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD000510.

  6. Yoder BA, Stoddard RA, Li M, et al. Heated, humidified high-flow nasal cannula versus nasal CPAP for respiratory support in neonates. Pediatrics 2013;131: e1482–90.

  7. Collins CL, Holberton JR, Barfield C, et al. A randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants. J Pediatr 2013;162:949–54.e1.

  8. Manley BJ, Owen LS, Doyle LW, et al. High-flow nasal cannulae in very preterm infants after extubation. N Engl J Med 2013;369:1425–33.

  9. Collins CL, Barfield C, Horne RSC, et al. A comparison of nasal trauma in preterm infants extubated to either heated humidified high-flow nasal cannulae or nasal continuous positive airway pressure. Eur J Pediatr 2014;173:181–6.

  10. Oxford Dictionaries Online Oxford University Press. http://www.oxforddictionaries.com/ (accessed 5 Apr 2015).

  11. Dawson JA, Kamlin COF, Vento M, et al. Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics 2010;125:e1340–7.

  12. The BOOST II United Kingdom, Australia, and New Zealand Collaborative Groups. Oxygen saturation and outcomes in preterm infants. N Engl J Med 2013;368:2094–104.

  13. Newborn Life Support. Resuscitation at birth. 3rd edn. UK: Resuscitation Council, 2011.

  14. Meyer MP, Hou D, Ishrar NN, et al. Initial respiratory support with cold, dry gas versus heated humidified gas and admission temperature of preterm infants. J Pediatr 2015;166:245–50.