Horizonte de la Neonatología
Febrero 2025
Editorial: ¿Qué novedades se vislumbran en el horizonte de la neonatología? Avances recientes en el monitoreo, diagnóstico y terapéuticas en el cuidado neonatal
Minesh Khashu and Karel Allegaert Department of Neonatology, University Hospitals Dorset NHS Foundation Trust, Dorset, United Kingdom,
Frontiers in Pediatrics Enero 2025
Introducción
A los neonatos y lactantes se los
suele denominar “huérfanos terapéuticos” debido a la escasez general de
intervenciones terapéuticas que se hayan desarrollado y adaptado a sus
necesidades y características específicas (1, 2). Esto es bien sabido por los
proveedores de cuidado y los investigadores activos en este campo, pero tal vez
esté menos en el radar de las autoridades, los organismos de financiación o el
público en general. Existe una inequidad sanitaria significativa al comparar a
los recién nacidos con otras poblaciones de edad en términos de desarrollo de
medicamentos, dispositivos y terapias específicos (1, 2). Además, existen
inequidades sanitarias en la prestación de cuidado neonatal a nivel mundial que
requieren una atención especial en términos de mejora (3).
La displasia broncopulmonar, las convulsiones neonatales, el crecimiento
deficiente, la enterocolitis necrosante (ECN) y el intestino corto, la
encefalopatía hipóxico-isquémica, la retinopatía del prematuro (ROP), las
infecciones neonatales y la sepsis constituyen una lista no exhaustiva de
“enfermedades huérfanas” que necesitan más equidad, mediante una investigación y
una mejora financiadas de manera adecuada y urgente.
La buena noticia es que, en los últimos años, los investigadores y los organismos reguladores han aumentado los esfuerzos para centrarse en la provisión de medicamentos, dispositivos y modalidades de tratamiento adaptados al uso neonatal, si bien sigue siendo una necesidad obvia una mayor promoción (2, 4, 5). Esto aporta perspectiva y explica la iniciativa tomada para organizar un tema de investigación centrado en lo que está por venir, así como tambien en los avances recientes.
Resumen de los temas tratados
Para el tema de investigación actual,
nos centramos en aspectos emergentes o nuevos relacionados con el monitoreo ,
diagnóstico y terapéutica en el cuidado neonatal para la investigación actual.
Afortunadamente, este tema de investigación fue percibido como muy relevante por
la comunidad científica, ya que 135 autores expresaron su interés como
colaboradores, lo que dio como resultado 20 artículos aceptados. Esto sirve como
señal de la importancia de seguir trabajando en este tema.
Post-hoc, y de una manera algo arbitraria (debido a la superposición en estas subcategorías), estos artículos fueron subdivididos por los editores en diferentes subcategorías, con foco en :
Biomarcadores perinatales en sangre y orina y cómo estos se relacionan con o predicen outcomes (5 artículos)
Adaptaciones de equipos existentes y emergentes en unidades neonatales (6 artículos)
Avances necesarios en farmacoterapia (3 artículos)
Aplicaciones de aprendizaje automático o aprendizaje profundo en el cuidado neonatal, (3 artículos) y finalmente :
Aspectos poco reportados del cuidado contemporáneo en la UCIN, con un foco en la naturaleza holística del cuidado del bebé y la familia. (3 artículos)
Biomarcadores perinatales en sangre y orina y cómo se relacionan o predicen los outcomes
Dos artículos se centraron en los
biomarcadores relacionados con la diabetes gestacional, con reflexiones y datos
sobre los outcomes maternos y neonatales. Los niveles maternos posnatales de
albúmina y hemoglobina A1c glucosilada en madres de tamaño grande para la edad
gestacional (LGA) nos informaron sobre la relevancia de un diagnóstico preciso
durante el embarazo. Esto se debe a que las mujeres posparto sin diagnóstico
durante el embarazo tenían valores más altos de albúmina glucosilada, asociados
con LGA y complicaciones asociadas (Železnik et al.). Curiosamente y en relación
con este artículo, Yin et al. informaron sobre un estudio de metabolómica no
dirigida en mujeres con diabetes gestacional, con la recomendación de un panel
de metabolitos séricos maternos para pronosticar resultados adversos neonatales
(hipoglucemia y macrosomía) (Yin et al.).
Otros artículos se centraron en el uso de vitamina D, ácido-base y biomarcadores asociados con la restricción del crecimiento fetal con resultados de desarrollo neurológico deteriorados. En una cohorte de 217 neonatos prematuros, un análisis de regresión multivariable identificó los esteroides prenatales como protectores, y el menor peso al nacer, la duración de la ventilación, la sepsis y la vitamina 25-(OH)D sérica como factores de riesgo para desarrollar ROP (Yin et al.). Musco et al. informaron sobre una revisión sistemática sobre biomarcadores sanguíneos que indican riesgos de resultados adversos del desarrollo neurológico en neonatos con restricción del crecimiento fetal (Musco et al.). Si bien los autores recuperaron algunos datos sobre la enolasa específica de neuronas y S100B, las conclusiones generales reflejan un llamado a más investigación. Finalmente, se estudió una asociación entre los niveles de lactato en la sangre del cordón umbilical y la oxigenación cerebral en neonatos prematuros como un análisis de resultados secundario (Dusleag et al.). En neonatos prematuros no asfixiados con asistencia respiratoria, los niveles de lactato se asociaron negativamente con la oxigenación cerebral y arterial. En neonatos a término sin asistencia respiratoria, no se observaron asociaciones.
Adaptaciones de equipos existentes y de
nueva aparición en nuestras unidades
En una revisión sobre innovaciones
emergentes en la monitorización neonatal, Krbec et al. concluyeron que existe
una necesidad urgente, aún no satisfecha, de desarrollar tecnología inalámbrica,
sin contacto o con contacto mínimo, no adhesiva, capaz de integrar múltiples
señales en una única plataforma, adaptada a los neonatos (Krbec et al.).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39494377/
En relación con este llamado a la acción, Svoboda et al. informaron sobre su experiencia piloto con la evaluación sin contacto de la frecuencia cardíaca, aplicando fotopletismografía por imágenes (Svoboda et al.). Halabi et al. compararon la monitorización de la temperatura rectal y axilar al ingreso en una cohorte de prematuros (n = 80, < 32 semanas de edad gestacional), informando que la medición rectal era probablemente más fiable en caso de hipotermia (Halabi et al.).
La medición guiada por ecografía del índice de resistencia de la arteria cerebral anterior en la primera semana de vida en 739 neonatos prematuros (< 35 semanas) no se asoció con comorbilidades posteriores al ingreso o durante la estadía neonatal (asfixia, sepsis, enterocolitis necrotizante) (Singh Gill et al.).
Una serie de casos de asistencia ventilatoria ajustada neuralmente para rescatar del enfisema intersticial pulmonar en 5 neonatos de peso extremadamente bajo al nacer ilustró el valor potencial de este equipo y estrategia ventilatoria y la necesidad de estudios adicionales (Chen et al.). Finalmente, van Rens et al. compararon una técnica de Seldinger convencional con una modificada (un kit de microinserción dedicado) para la colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC), lo que ilustra la relevancia de desarrollar dispositivos médicos de tipo “bajo riesgo, alto beneficio”, adaptados a las necesidades específicas de los neonatos (van Rens et al.).
Avances necesarios en la farmacoterapia
Los medicamentos y regímenes de
dosificación disponibles actualmente para el cuidado neonatal son limitados y
existe una necesidad urgente de mejorar en este ámbito. Esto se ilustró en
artículos sobre sepsis, shock séptico y esteroides. La inequidad en la
prestación de cuidado neonatal en todo el mundo debería ser un foco principal de
mejora.
Gezahegn et al. describieron el cuidado en neonatos ingresados con sepsis en Harar (Etiopía). El bajo recuento de glóbulos blancos, la desaturación, el parto prematuro, la ausencia de atención materna prenatal y la corioamnionitis fueron factores de riesgo importantes para la mortalidad relacionada con la sepsis (Gezahegn et al.). El abordaje de estos factores pronósticos promete actuar como niveladores para mejorar los resultados.
Un estudio piloto comparó la noradrenalina y la adrenalina como vasopresores de primera línea para el shock séptico refractario a los líquidos (Garegrat et al.). Ambas intervenciones fueron comparables para resolver el shock séptico, mientras que la mortalidad general (13/42, 30%) siguió siendo significativa, lo que destaca la necesidad de mejores opciones diagnósticas y terapéuticas.
Finalmente, en una revisión sistemática, se compararon los resultados de los corticosteroides sistémicos posnatales (hidrocortisona a dexametasona) según lo informado en ensayos controlados aleatorizados (Boscarino et al.). Los autores concluyeron que la dexametasona parecía ser algo más efectiva que la hidrocortisona para mejorar los resultados respiratorios, pero con preocupaciones no concluyentes pero relevantes sobre las incertidumbres sobre el resultado del desarrollo neurológico a largo plazo, lo que nuevamente destaca la necesidad de mejores terapias para la prevención y el manejo de la enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad.
Aplicaciones del aprendizaje automático o
aprendizaje profundo en el cuidado neonatal
La inteligencia artificial es un área
que avanza rápidamente con aplicaciones clínicas en rápida evolución en el
cuidado de la salud, incluso en la UCIN (6). No es de sorprender que el tema de
investigación actual también contenga artículos que ilustran su relevancia para
mejorar nuestras prácticas y resultados.
Dos artículos se centraron en la enterocolitis necrotizante (ECN) y un tercer artículo sobre la predicción de un conducto arterioso persistente (CAP) significativo. En una mini-revisión, Cuna et al. informan sobre los diversos procesos fisiopatológicos subyacentes a los endotipos de ECN y cómo la inteligencia artificial promete influir en una mayor comprensión y manejo (Cuna et al.). Wu et al. ilustran un enfoque para mejorar la toma de decisiones quirúrgicas en la ECN.
Con base en radiografías de 263 neonatos diagnosticados con ECN (94 casos quirúrgicos), se entrenó y validó una herramienta de diagnóstico binaria, con Resnet18 como enfoque aplicado (Wu et al.).
En el caso del conducto arterioso persistente (DAP), se aplicó una evaluación ecográfica del espesor de la íntima del conducto arterioso en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento en 105 neonatos prematuros. Un modelo de predicción del cierre en el día 7 incluyó el peso al nacer, la ventilación mecánica, el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo y el espesor de la íntima del DAP (Hu et al.).
Se puede considerar que estos modelos
orientarán mejor los estudios futuros, integrados en un enfoque de medicina de
precisión. El uso de la IA y los macrodatos tienen el potencial de mejorar
significativamente nuestra comprensión de las afecciones neonatales y también
ayudar a los investigadores neonatales a plantear mejores preguntas de
investigación.
Aspectos poco informados del cuidado contemporáneo en la UCIN,
cuidado
holístico
Como parte de este tema de investigación, también aceptamos artículos que informaran sobre el uso de la música en el manejo del dolor, sobre la estimulación multisensorial para mejorar la producción del volumen de leche materna y las experiencias de los padres relacionadas con la cirugía cardíaca congénita.
Estos 3 artículos reflejan la necesidad de un cuidado holístico y de integrar aún más las perspectivas de los (ex) pacientes (former) y padres en la práctica neonatal.
En una revisión sistemática, Ou et al. demostraron que la música es una intervención eficaz para aliviar el dolor de los procedimientos (p. ej., score del Perfil de Dolor del Prematuro) en neonatos prematuros, ya que redujo algunos marcadores de estrés y mejoró la saturación de oxígeno en sangre (Ou et al.).
La estimulación multisensorial (audiovisual o audiovisual + olfativa) en comparación con 1 entorno de control mejoró la producción del volumen de leche materna, con evidencia de efectos positivos de ambas intervenciones, incluso más pronunciados si se combinan ambas intervenciones (Cuya et al.).
Por último, un
análisis cuantitativo de las experiencias de los padres con neonatos ingresados
en la UCIN con cardiopatías congénitas nos reafirmó en la importancia de
centrarnos activamente en las experiencias de los padres en el cuidado (Catapano
et al.).
De los avances en el cuidado neonatal a la implementación
En nuestra opinión, este tema de
investigación ilustra muy bien la diversidad de las actividades de investigación
clínica en curso, que prometen mejorar nuestras prácticas de gestión clínica,
con el objetivo general de mejorar los outcomes neonatales. Existe una
necesidad urgente de centrarse en las desigualdades sanitarias actuales en la
prestación de cuidado a los neonatos (3). La tendencia hacia un cuidado de la
UCIN dedicado a la neurología es un ejemplo de cómo se pueden producir avances
importantes. Este progreso se basa en técnicas de neuromonitorización mejoradas
(7), una mejor gestión y medicina de precisión en el campo de los fármacos
antiepilépticos (8) y la integración de las familias como socios en los cuidados
neurocríticos neonatales y en programas de mejora similares (9). La buena
noticia es que ya estamos experimentando un cambio en la dirección correcta. La
comunidad neonatal y todas las demás partes interesadas relevantes deben
trabajar mejor juntas para mejorar el ritmo y la escala de esta mejora.
Referencias
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Lewis T, Wade KC, Davis JM. Challenges and opportunities for improving access to approved neonatal drugs and devices. J Perinatol. (2022) 42(6):825–8. doi: 10.1038/s41372-021-01304-2
Profit J, Edwards EM, Pursley D. Getting to health equity in NICU care in the USA and beyond. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. (2023) 108(4):326–31. doi: 10.1136/archdischild-2021-323533
Fuerch JH, Sanderson P, Barshi I, Liley H. Developing safe devices for neonatal care. Semin Perinatol. (2019) 43(8):151176. doi: 10.1053/j.semperi.2019.08.005
AllegaertK,Mitra S,SmitsA,TurnerMA.Advocatingfordrugdevelopmentinnewborn infants. Early Hum Dev. (2024) 199:106136. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2024.106136
Husain A, Knake L, Sullivan B, Barry J, Beam K, Holmes E, et al. AI models in clinical neonatology: a review of modeling approaches and a consensus proposal for standardized reporting on model performance. Pediatr Res. (2024). doi: 10.1038/ s41390-024-03774-4
Agarwal N, Benedetti GM. Neuromonitoring in the ICU: noninvasive and invasive modalities for critically ill children and neonates. Curr Opin Pediatr. (2024) 36(6):630–43. doi: 10.1097/MOP.0000000000001399
Cornet MC, Sands TT, Cilio MR. Neonatal epilepsies: clinical management. Semin Fetal Neonatal Med. (2018) 23(3):204–12. doi: 10.1016/j.siny.
2018.01.004Bansal S, Molloy EJ, Rogers E, Bidigain M, Pilon B, Hurley T, et al. Families as partners in neonatal neuro-ritical care programs. Pediatr Res. (2024) 96(4):912–21. doi: 10.1038/s41390-024-03257-6