Quelantes de Fósforo en base a Calcio

Revisión : Interna de Medicina USS  Josefa Peña 

• Los quelantes de fósforo actúan uniéndose al fósforo ingerido en el aparato digestivo, evitando su absorción al torrente sanguíneo.

• El fosfato se absorbe con rapidez a partir de los alimentos, por ello los quelantes de fósforo deben tomarse con las comidas.

• Los quelantes de fósforo se dividen en dos categorías:

  • Basados en calcio (carbonato cálcico y acetato cálcico)  

  • No basados en calcio (hidróxido de aluminio, clorhidrato de sevelamer y carbonato de lantano)

• Idealmente, un quelante de fósforo debería tener una especificidad elevada para unirse al fosfato en el aparato digestivo, permitir un control independiente del calcio y la PTH, no ser absorbido en el aparato digestivo, carecer de toxicidad y ser independiente de la función renal para su eliminación.

  • Además, debería tener un régimen posológico fácil de utilizar.

1.- Carbonato de Calcio

• El carbonato cálcico es una sal de calcio que contiene un 40% de calcio elemento por gramo de sal (400 mg/g sal, 10 mmol/g, 20 mEq/g).

Uso clínico

• Prevención y tratamiento de la deficiencia de calcio.

• Quelante de fosfato en la hiperfosfatemia.

Dosis y Pautas de administración

• Administración oral (las dosis se refieren a mg de calcio elemental).

• Prevención del déficit : La dosis debe ajustarse a la ingesta, edad, condiciones clínicas, estado de la vitamina D y si se trata de hipocalcemia crónica.

• Administración de suplementos orales de calcio

  • Dosis: 0.5-1 g de calcio elemento al día).

  • Dosis por kg de peso : 45-65 mg/kg/día repartido en 4 dosis.

  • Hiperfosfatemia resistente a medidas dietéticas: 50-100 mg/kg/día, repartidos en 1-4 dosis. Máximo 2500 mg/día.

• El calcio puede ser aportado en dosis fraccionadas administradas con las comidas para mejorar la absorción.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al carbonato cálcico o alguno de sus excipientes.

• Hipercalcemia.

• Hipercalciuria.

• Cálculos renales.

• Fallo renal grave.

Precauciones

• Evitar las comidas ricas en ácido oxálico y fítico.

• Administrar con precaución en pacientes con deterioro de la función renal, sarcoidosis o riesgo de litiasis renal. Si hay insuficiencia renal, controlar hiperfosfatemia.

• Administrar con precaución si hay hipopotasemia, el aumento del calcio sérico agrava la hipopotasemia.

• Realizar controles periódicos de calcemia y calciuria. Si la calcemia supera los 10,5 mg/dl, o la calciuria supera los 7,5 mmol/24 h se deberán disminuir las dosis o suspender el tratamiento hasta que se vuelva a la situación de normocalcemia.

• Hipoclorhidria, puesto que el carbonato cálcico requiere pH ácido para ser absorbido.

• Insuficiencia renal: si Cl <25 ml/min pueden ser necesarios ajustes de dosis en funcion de los niveles de calcio sérico.

• Insuficiencia hepática: no precisa ajuste de dosis.

Efectos secundarios

• No hay datos específicos en niños.

• Poco frecuentes: hipercalcemia e hipercalciuria.

• Raros: estreñimiento, flatulencia, náuseas, dolor epigástrico y diarrea.

• Muy raros: prurito, exantema y urticaria.

• La intoxicación aguda es poco probable que produzca toxicidad, no siendo necesario realizar un lavado gástrico o inducir el vómito a menos que se sospeche el consumo concomitante de otro fármaco.

• Cuando la intoxicación es leve, la simple retirada del fármaco consigue que desaparezcan los síntomas derivados de la hipercalcemia.

• En intoxicaciones crónicas las medidas son, además de la retirada de la medicación, instaurar tratamiento de soporte y sintomático y mantener el equilibrio hidroelectrolítico.

Interacciones Farmacológicas

• Los diuréticos tiazídicos reducen la excreción urinaria de calcio.

  • Debido al aumento del riesgo de hipercalcemia, debe controlarse regularmente el calcio sérico durante el uso concomitante de diuréticos tiazídicos.

• El carbonato cálcico puede interferir con la absorción de preparaciones de tetraciclinas, quinolonas, levotiroxina, si se administran concomitantemente.

  • Por este motivo, se debe diferir la administración de estos fármacos al menos dos horas antes o de cuatro a seis horas después de la ingesta oral de calcio.

• La hipercalcemia puede aumentar la toxicidad de los glucósidos cardiacos durante el tratamiento con calcio.

  • Los pacientes deben controlarse mediante electrocardiograma (ECG) y niveles séricos de calcio.

• Los corticosteroides sistémicos reducen la absorción de calcio. Durante su uso concomitante, puede ser necesario aumentar la dosis del carbonato cálcico.

2.-  Acetato de Calcio

Descripción 

• El acetato cálcico es una sal quelante de fosfatos que se combina con el fosfato dietético formando fosfatos insolubles que se excretan por las heces.

Uso clínico 

• Hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal avanzada (E: off-label).

Dosis y pautas de administración 

• Niños (información limitada): se debe individualizar la dosis.

  • Dosis inicial: 667-1.000 mg con cada comida; ajustar (cada 2 a 4 semanas) según la respuesta y los niveles de calcio sérico.

  • Nota: se recomienda limitar el calcio proporcionado por los quelantes de fosfato a 1.500 mg de calcio elemental por día y la ingesta total a 2.000 mg de calcio elemental de todas las fuentes.

• Adultos: la dosis inicial recomendada es de 1,334 g de acetato de calcio (338 mg de calcio) con cada comida.

• La dosificación puede aumentarse gradualmente según las concentraciones séricas de fosfato, siempre que no se produzca hipercalcemia.

• Dosis media: 2,0-2,67 g de acetato de calcio (508-680 mg de calcio, aproximadamente) con cada comida.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al acetato de calcio o a alguno de los excipientes.

• Pacientes con hipercalcemia o hipercalciuria.

• Fallo renal grave.

Precauciones

• Se recomienda controlar la concentración sérica de calcio dos veces por semana al inicio del tratamiento con acetato de calcio y ajustar la dosificación subsiguiente. Si se desarrolla hipercalcemia, debe disminuirse la dosis o cesar inmediatamente el tratamiento, según la gravedad de la hipercalcemia También deben controlarse con periodicidad las concentraciones séricas de fósforo.

• La concentración de calcio multiplicada por la concentración de fosfato debe ser superior a 5,3 mmol/l, ya que la frecuencia de calcificación extraósea aumenta si se sobrepasa este valor. La evaluación radiográfica de una región anatómica sospechosa puede ser de ayuda en la detección precoz de calcificación de los tejidos blandos.

• Administrar con precaución si hipopotasemia; el aumento del calcio sérico agrava la hipopotasemia.

Efectos secundarios 

• No existen datos en niños.

• Los efectos adversos descritos en adultos son poco frecuentes  (=1/1000 a < 1/100), raros (≥1/10 000 a <1/1000) o muy raros (<1/10 000)

• Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal.

• Trastornos generales: astenia, fatiga.

• Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hipercalcemia moderada a grave.

• Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: prurito.

Interacciones farmacológicas 

• La administración junto con antiácidos u otros preparados que contengan concentraciones elevadas de calcio en su composición pueden contribuir a aumentar los niveles de calcio en sangre.

• En el caso de numerosos medicamentos aniónicos (por ejemplo, tetraciclinas y doxiciclina, quinolonas [inhibidoras de la girasa], bifosfonatos, fluoruros y anticolinérgicos), pueden producirse cambios en la absorción. Puede producirse también una interacción con preparaciones de vitamina D.

• Debe mantenerse un intervalo de 1-2 h entre la ingesta y otros medicamentos.

• Puede producirse un aumento del efecto con los glucósidos cardiacos; asimismo, una disminución del efecto con los calcioantagonistas.

• La administración simultánea de tiazidas produce un aumento del riesgo de hipercalcemia. Si hay un aumento de la concentración, el uso de adrenalina puede causar una arritmia cardiaca grave.

• La ingesta de mayores cantidades de sales de calcio puede causar una precipitación de los ácidos grasos o biliares, como jabones de calcio. Esto puede alterar la absorción de ácido ursodesoxicólico y de ácido quenodesoxicólico, así como de las grasas y las vitaminas liposolubles.

Bibliografía:

1. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/acetato-calcico. Consultado el 28/02/2023.

2. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. . Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/carbonato-calcico. Consultado el 28/02/2023.

3. Colomer, C. M. (2009, 1 febrero). Hiperfosfatemia | Offarm. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-hiperfosfatemia-13132750.