DBP 2013

Displasia broncopulmonar (DBP) = enfermedad pulmonar crónica que debido a múltiples factores + inmadurez de vía aérea è disminución del crecimiento pulmonar (vía aérea y vasos pulmonares) è limitación en función respiratoria de grado variable.

Pulmón humano pasa por ± 23 generaciones de ramificación dicotómica. Ramificación

de vía aérea se completa ± a las 18 sem EG è 65.000 estructuras distales. Estos

sáculos se dividen adicionalmente para formar bronquiolos respiratorios y conductos

alveolares entre semanas 32-36 de gestación, cuando comienza alveolarización.

Esta tendencia a ¯ incidencia no se observa en todas las series y una posible explicación es el empleo de diferentes definiciones ó distintos criterios de «normalidad» en oxigenación.

Inicialmente, fue descrita por Northway en 1967 como secuela final del SDR del recién nacido tratado con ventilación mecánica. Esta primera descripción se refería a recién nacidos de 34 semanas de gestación y pesos de 2.200 g, con mortalidad del 67%. Las consecuencias de inmadurez pulmonar se hacían más manifiestas al usar altas FiO2 y presiones elevadas en ventiladores en una época sin esteroides antenatales y sin surfactante exógeno posnatal.

Posteriormente ha aumentado la sobrevida de recién nacidos más inmaduros è presenciamos otra forma de enfermedad pulmonar, quizás menos grave y que probablemente tenga una fisiopatología diferente.

La epidemiología de DBP ha cambiado : mejoría en cuidado (esteroides antenatales, surfactante, ventilación mecánica gentil , < exposición a O2, mejor nutrición) otros factores è DBP en Pt EBPN : sepsis postnatal , ductus arteriosus persistente, corioamnionitis antenatal.

Algunos EBPN desarrollan ahora DBP sin haber tenido inicialmente EDS severa ó sin requerir inicialmente mucho O2 suplementario ó Ventilación mecánica convencional (VMC).

Usando monos experimentales con el cuidado adecuado se ha observado cómo ocurre daño pulmonar caracterizado por alteración en desarrollo alveolar y capilar è nueva DBP .

Característica fundamental de "Nueva DBP" es la interrupción del crecimiento pulmonar distal (vía aérea + vasos sanguíneos) è reducción en superficie de intercambio gaseoso con limitación funcional al ejercicio, hipertensión pulmonar y pobre tolerancia a infecciones respiratorias.

Hasta 2 / 3 de recién nacidos que desarrollan DBP no han tenido una enfermedad pulmonar importante al nacer.

En 1988, Shennan : necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad postmenstrual definía mejor clínicamente la DBP y era mejor predictor que necesidad de O2 al mes de vida, de la función pulmonar alterada durante la infancia en RN muy bajo peso y < 32 semanas de gestación.

Todo ésto è cambio en expresión de la enfermedad conocida desde 1999 como la nueva DBP²¹, hasta el momento actual, en el que además se ha reducido extraordinariamente el uso de ventilación invasiva en estos pacientes desde los primeros momentos tras el nacimiento.

Este hecho ha motivado que actualmente los pacientes que desarrollan DBP en la mayoría de los casos no presentan cambios importantes en la radiología pulmonar y además las pruebas de función pulmonar pueden ser muy variables.

En consenso Junio 2000 se establecieron nuevas recomendaciones para el diagnóstico de DBP, publicadas en 2001²³. Igualmente, quedó establecido que se debe de reservar el término DBP para esta condición clínica y evitar el uso de enfermedad pulmonar crónica, que refleja otras múltiples causas de enfermedad que pueden ocurrir en la infancia.

Escala de gravedad de la displasia broncopulmonar según la definición de consenso

Definición de consenso del NICHD en el año 2000²³ gradúa la gravedad de la enfermedad pulmonar, definiéndose 3 formas :

Según la necesidad de oxígeno y/o la asistencia respiratoria en el momento del diagnóstico.

Las formas más graves de DBP è peor pronóstico y > número de secuelas.

Se ha demostrado una clara relación de gravedad de enfermedad respiratoria con Edad Gestacional (> graves las que ocurren en < edad gestacional) .

Se consensuó, además, que RN que habían requerido tratamiento con O2 durante más de 28 días, aun cuando no lo necesitaran ya a las 36 semanas posmenstruales se consideran afectados de DBP, ya que pueden tener una lesión pulmonar residual.

Algunos centros no diagnostican a estos niños de DBP si a las 36 semanas posmenstruales no necesitan O2 , pero en muchos casos tienen radiología pulmonar anómala, han recibido tratamientos con diuréticos o broncodilatadores y son claros candidatos a profilaxis con palivizumab.

Esta población de niños con formas leves de DBP es población de riesgo para desarrollar hiperreactividad bronquial y asma y deben ser diagnosticados y hacer un seguimiento respiratorio de ellos para identificar precozmente a aquellos con alteración en su capacidad respiratoria.

Resumen : la conferencia estableció que la necesidad de oxígeno durante primeros 28 días de vida representa el mayor valor predictivo de la necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual y, por lo tanto, de tener una DBP.

Por ello quedó establecido que el diagnóstico debía de basarse en la necesidad de oxígeno durante 28 días y la situación clínica a las 36 semanas de edad postmenstrual ó en el momento del alta hospitalaria, (lo que ocurriese antes).

En todos ellos, el común denominador era la necesidad de FiO2 > 21% durante al menos 28 días, siendo el momento del diagnóstico para los menores de 32 semanas de gestación las 36 semanas posmenstruales, y para ≥ 32 semanas de gestación, los 56 días de vida posnatal ó el alta, lo que ocurriese antes.

No se consideró necesario, en la conferencia de consenso, incluir la presencia de alteraciones radiológicas para el diagnóstico, ya que estas no aumentan la sensibilidad ó la especificidad en el diagnóstico.

Test de reducción de oxígeno y definición fisiológica de displasia broncopulmonar

Se sugirió en la Conferencia que era necesaria la aplicación de algún test fisiológico de reducción de oxígeno suplementario a las 36 semanas posmenstruales para confirmar la dependencia del oxígeno.

En algunas situaciones, la definición basada exclusivamente en la necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas posmenstruales puede sobreestimar el diagnóstico de DBP, ya que recién nacidos que están con oxígeno suplementario podrían mantener una SaO2 > 90% si respiran aire ambiente.

Por ello se estableció que a esta definición sería más correcto asociar una definición fisiológica de DBP, aplicando un test de reducción de oxígeno al llegar a la semana 36 posmenstrual para aquellos pacientes que necesitan oxígeno suplementario pero con una FiO2< 30% para mantener una SaO2 > 90%, y para aquellos otros que, necesitando una FiO2 > 30%, tienen una SaO2> 96%.

El test de reducción de oxígeno fue descrito en 2003 y posteriormente validado en 2004. Este test debe de aplicarse cuando es necesario administrar oxígeno con una FiO2 < 30% para mantener una SaO2 > 90% en reposo o cuando, respirando una FiO2 > 30%, la SaO2 es > 96%.

Aquellos bebés que entre la 35 y 37 semanas de edad posmenstrual dependen de FiO2 > 30% y/o presión positiva (ventilación mecánica o CPAP) para mantener una SaO2, entre el 90 y el 96% se diagnostica de DBP sin necesidad de realizar ningún test. Para aquellos niños con formas leves, este test no es necesario y el diagnóstico queda establecido a los 28 días de tratamiento con oxígeno.

El test de reducción de oxígeno, como originalmente fue descrito, incluye la reducción de la FiO2 lentamente, hasta llegar a aire ambiente. Si está respirando en cámara abierta, reduciéndose en un 2% cada vez hasta aire ambiente y si está respirando con cánulas nasales disminuyendo el flujo, lo que condiciona descensos de la FiO2 del 20% hasta alcanzar el 21% y, posteriormente, se retiran las cánulas nasales³⁰. No se tiene en cuenta la administración de oxígeno durante la alimentación.

El diagnóstico de DBP queda establecido si falla el test de reducción de oxígeno al no poder mantener una saturación > 90% respirando aire ambiente. Este test se realizó con monitorización continua cardiorrespiratoria y de pulsioximetría, y comprende 4 fases: una basal, otra de reducción, otra de aire ambiente y finalmente vuelta a la FiO2 inicial. Los periodos de descenso de la concentración de oxígeno se seleccionaron arbitrariamente, con una duración de 5 minutos, y la duración del tiempo de respirar aire ambiente, de 60 min.

El uso estricto de la definición de consenso con aplicación de la definición fisiológica es la mejor forma para poder reducir la variabilidad en el diagnóstico de DBP.

Se ha sugerido modificar la nomenclatura, usando estadios en lugar de grados de gravedad. Así se empieza a generalizar el uso en grados 1, 2 y 3 en lugar de leve, moderada y grave, aplicándose igualmente la definición fisiológica (Tabla 1).

Grado/gravedad	Definición
1/leve	Necesidad de O2 suplementario durante ≥ 28 días pero respirando aire ambiente a las 36 semanas de edad posmenstrual ó al alta, lo que ocurra antes, en menores de 32 semanas de edad gestacional ó a los 56 días de edad posnatal o al alta, lo que ocurra antes, en los de 32 o más semanas de edad gestacional.
2/moderada	Necesidad de O2 suplementario durante ≥ 28 días y FiO2 < 30% a las 36 semanas de edad posmenstrual o al alta, lo que ocurra antes, en menores de 32 semanas de edad gestacional ó a los 56 días de edad posnatal ó al alta, lo que ocurra antes, en los de 32 o más semanas de edad gestacional.
3/grave	Necesidad de O2 durante ≥ 28 días y FiO2 > 30% y/o presión positiva continua (CPAP nasal) o ventilación mecánica a las 36 semanas de edad posmenstrual o al alta, lo que ocurra antes, en menores de 32 semanas de edad gestacional ó a los 56 días de edad posnatal o al alta, lo que ocurra antes, en los de 32 ó más semanas de edad gestacional.
1.F/leve	Necesidad de O2 durante ≥ 28 días y documentar SaO2 > 90% con aire ambiente a las 36 semanas de edad posmenstrual ó al alta, lo que ocurra antes, en menores de 32 semanas de edad gestacional ó a los 56 días de edad posnatal ó al alta, lo que ocurra antes, en los de 32 o más semanas de edad gestacional.
2.F/moderada	Necesidad de O2 durante ≥ 28 días y necesidad documentada de FiO2 < 30%, basada en el fallo para mantener una SaO2 > 90% tras un test de reducción de oxígeno reglado a las 36 semanas de edad posmenstrual o al alta, lo que ocurra antes, en menores de 32 semanas de edad gestacional o a los 56 días de edad posnatal o al alta, lo que ocurra antes, en los de 32 o más semanas de edad gestacional
3.F ^a	Necesidad de O2 durante ≥ 28 días y FiO2 > 30% basado en una SaO2 de oxígeno reglado y/o presión positiva continua (CPAP nasal) o ventilación mecánica a las 36 semanas de edad posmenstrual o al alta, lo que ocurra antes, en menores de 32 semanas de edad gestacional ó a los 56 días de edad posnatal ó al alta, lo que ocurra antes, en los de 32 o más semanas de edad gestacional
F: fisiológica.
^a En las formas 3/graves no es estrictamente necesario confirmar dependencia de FiO2 > 30% si la SaO2 es 90-96%.
Modificado de Jobe y Bancalari ²³ y Stenson et al. ³⁶ .