Aumento de volumen escrotal en un neonato a término

Jubara Alallah                   Neonatology Section, Dr. Soliman Fakeeh Hospital, Jeddah, Saudi Arabia                

Neoreviews  Agosto 2018

Traducción                        Dr Gerardo Flores H        Pediatra Neonatólogo           Puerto  Montt    Chile

Presentación

Recién nacido sexo masculino nace a las 39 semanas de gestación a través de parto vaginal asistido por vacuum debido a desaceleración fetal de una mujer de 37 años de edad con G 3. El embarazo de la mujer no había sido complicado. Los hallazgos de ultrasonografía prenatal fueron normales. El peso al nacer del RN es 3.755 g. El recién nacido recibió una inyección de vitamina K  al momento del nacimiento. Se envía a nursery normal con su madre en buenas condiciones

A las 8 horas después del nacimiento, la madre observa que el neonato tiene aumento de volumen escrotal derecho.  Se traslada a UCIN para evaluación y tratamiento posterior. El bebé está estable en aire ambiental con temperatura de 36.8 ° C, frecuencia cardíaca 150 latidos / min, frecuencia respiratoria 55 respiraciones / min y saturación de oxígeno del 94%.

Al examen físico, no tiene palidez y no muestra irritabilidad. El examen no muestra evidencia de sangrado de la piel o estigmas de infección congénita. No hay una organomegalia significativa en el examen abdominal y el resto de los hallazgos del examen sistémico se encuentran dentro de los límites normales.

Se observa aumento de volumen escrotal bilateral no doloroso más pronunciado a derecha (Figura 1).   El aumento de volumen escrotal no transilumina y el testículo izquierdo es palpable. No se observan hematomas en la ingle inicialmente . Los hallazgos del examen abdominal son normales. No hay evidencia de trauma.

                                                          Figura 1.-  Neonato con hematoma bilateral escrotal más pronunciado a derecha, 2 días postnatal.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del aumento de volumen escrotal aguda en el recién nacido incluye lo siguiente  :

• Torsión testicular

• Hidrocele

• Hernia inguinal

• hemorragia suprarrenal

• Trauma de nacimiento

• Hematoma escrotal

Progresión del Caso

Al ingreso a UCIN  inicialmente se sospechó un escroto agudo. La ecografía escrotal urgente mostró que ambos testículos son normales en sus posiciones, tamaños y contorno. Se observó una colección de fluido escrotal derecho con hidrocele libre mínimo con ecos de alto nivel en la ecografía escrotal. No se observaron lesiones focales sólidas o quísticas y no hubo evidencia de torsión testicular. Los hallazgos de la ecografía abdominal fueron normales. Se consultó a cirugía pediátrica  y el paciente recibió manejo conservador.
Los recuentos completos de células sanguíneas fueron los siguientes  :  plaquetas   45.103 / µl ; hemoglobina 13.5 g / dl , glóbulos blancos 15.000 / ml ; hematocrito, 38%  ;   Proteína C-reactiva, 1.5 mg / L .

Se administró una transfusión de plaquetas (10 ml / kg). El recuento de plaquetas después de 1 hora fue 30.103 / µl , con frotis sanguíneo de trombocitopenia severa,  hemoglobina 10 g / dl , hematocrito 28.4% y recuento de glóbulos blancos de 13.000 / ml . Se administró una segunda transfusión de plaquetas (10 ml / kg) y el recuento repetido de plaquetas después de 1 hora fue 129.000 / µl .

El perfil de coagulación mostró un tiempo de protrombina de 15.8 segundos (normal 10-14 segundos ),  indice internacional normalizado 1.4  (normal 0.01-1.24 ) y tiempo de tromboplastina parcial activada de 41.2 segundos (normal 24-41 segundos).

El neonato no recibió nada por vía oral y solo líquidos por vía intravenosa (IV). Se realizó una evaluación parcial para sepsis y se inició tratamiento antibiótico IV con ampicilina y gentamicina.  Ecografía cerebral hallazgos normales.

Screening de toxoplasmosis, otros agentes, rubéola , citomegalovirus y herpes simple fue negativo. Se consultó hematología pediátrica y se administró inmunoglobulina intravenosa (1 g / kg) en 2 días consecutivos para una posible trombocitopenia aloinmune neonatal (NAIT).

El día 3 después del nacimiento, la decoloración azulada era más prominente en el área inguinal derecha (Figura  2)  por lo que se realizó una ecografía con doppler renal del abdomen y pelvis, con hallazgos normales y sin evidencia de hemorragia suprarrenal.

El recuento diario completo de células sanguíneas mostró un mejor rango de trombocitopenia (86 ==> 79 ==> 105 ==> 111.000 / µL).

                                                                 Figura 2.-  Extension del hematoma escrotal  derecho en área inguinal derecha 3 días postnacimiento.

El RN se mantuvo estable sin evidencia de sangrado activo. El hemocultivo fue negativo Después de completar un ciclo de 5 días de antibióticos, fue dado de alta al sexto día después del nacimiento en condición estable con un recuento de plaquetas de 111103 / ml (111109 / L) y mejoría en el hematoma escrotal (Figura 3).

                                                                                               Figua 3.-  Justo antes de alta de UCIN , 6 dìas postnacimiento.

Se programó un control de seguimiento con hematología al momento del alta. Un control de seguimiento a las 48 horas después del alta mostró un recuento plaquetario normal de 147.000 / µl), con una mejoría significativa en la inflamación escrotal. Una semana más tarde, su recuento de plaquetas fue 495.000 / µml  y en la tercera semana una visita de seguimiento a la clínica mostró una resolución completa del aumento de volumen escrotal (Figura  4).

                                                                                                              Figure 4.-  Control 4 semanas postnacimiento.

Diagnóstico actual

Al paciente se le diagnosticó hematoma escrotal secundario a NAIT.

Discusión

El hematoma escrotal agudo en el período neonatal es una condición rara que requiere un diagnóstico rápido y una posible intervención urgente. Comúnmente resulta de torsión testicular, hemorragia suprarrenal y trauma de nacimiento. ¹ Se han documentado algunos otros casos de hematoma escrotal neonatal en la literatura, incluyendo hemorragia idiopática espontánea del escroto. ² Nuestro paciente presentó aumento de volumen escrotal aguda, que se pensó que era torsión testicular la cual se excluyó en la ecografía escrotal.  El aumento de volumen no se transiluminó como se esperaría en el caso del hidrocele congénito. No hubo ninguna característica clínica sugerente de trauma. La ecografía abdominal excluyó la hemorragia suprarrenal como causa del hemoscroto.

La trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas inferior a 150.000 / µl ;  trombocitopenia neonatal severa ocurre cuando el recuento de plaquetas es menor a 50.000 / µl y se ha asociado con hemorragias significativas, como hemorragia intracraneal. ³

NAIT es la causa más común de trombocitopenia en un RN a término y se resuelve en 1 semana. ⁴ Esto se atribuye a la destrucción mediada por el sistema inmune de plaquetas fetales y neonatales y se observó en nuestro caso. La presentación inusual de nuestro caso fue el hematoma escrotal aislado sin rush petequial u otra hemorragia significativa en el screening ecográfico. Tratamos nuestro caso con transfusiones de plaquetas e inmunoglobulina IV debido a que su recuento de plaquetas fue inferior a 50.000 / µl con un hematoma escrotal significativo.
El tratamiento ideal para un neonato con NAIT es proporcionar plaquetas HPA-Ia-negativas y 5b-negativas del banco de sangre. Pero no estaba disponible, por lo que se administraron plaquetas de donantes al azar, lo que fue efectivo. Las plaquetas maternas solo se pueden usar si se lavan porque también habrá anticuerpos circulantes.

Es importante considerar un amplio diagnóstico diferencial en los casos de hematoma escrotal agudo, incluyendo trombocitopenia, en ausencia de otro sitio de sangrado o manifestación de la piel.

Lecciones para el Clínico

• El hematoma escrotal agudo en el período neonatal es una condición rara que requiere diagnóstico rápido y una posible intervención urgente.

• El hematoma escrotal ocurre con mayor frecuencia debido a torsión testicular, hemorragia suprarrenal, trauma al nacer o trombocitopenia.

• La trombocitopenia aloinmune neonatal es la causa más común de trombocitopenia en un recién nacido a término y puede ser una causa de hematoma escrotal.