Hemorragia Intracraneal fetal catastrófica 

Agosto  2018

Hemorragia Intracraneal fetal catastrófica 

Emma Clear            Department of Obstetrics and Gynecology, NorthShore University HealthSystem, Evanston, IL  

Neoreviews  Agosto 2018

Traducción             Dr Gerardo Flores H    Pediatra Neonatólogo  Puerto Montt             Chile

Monitoreo Electrónico Fetal 

El monitoreo fetal electrónico (EFM) es una tecnología popular utilizada para establecer el bienestar fetal. A pesar de su uso generalizado, la terminología utilizada para describir los patrones vistos en el monitor no ha sido consistente hasta hace poco. En 1997, el Taller de Planificación de Investigación del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) publicó guías para la interpretación de los trazados fetales.

Esta publicación fue la culminación de 2 años de trabajo por un panel de expertos en el campo de la monitorización fetal y fue respaldada en 2005 tanto por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Asociación de Salud de la Mujer, Matronas obstétricas y neonatales (AWHONN).

En 2008, ACOG, NICHD y la Society for Maternal-Fetal Medicine revisaron y actualizaron las definiciones de los patrones de la frecuencia cardíaca fetal (FHR), la interpretación y las recomendaciones de investigación. A continuación se incluye un resumen de las definiciones terminológicas y supuestos encontrados en el reporte del taller 2008 NICHD. Los valores normales para los valores del gas del cordón umbilical arterial y las indicaciones de acidosis se definen en la tabla.

Asunciones del Taller NICHD

• Las definiciones son  desarrolladas para interpretación visual, asumiendo que tanto la Frecuencia  cardíaca fetal (FHR) como las grabaciones de actividad uterina son de calidad adecuada.

• Las definiciones se aplican a los trazados generados por dispositivos de monitoreo internos o externos

• Los patrones periódicos se diferencian en función de la forma de onda, abrupta o gradual (por ejemplo, las desaceleraciones tardías tienen un inicio gradual y las desaceleraciones variables tienen un inicio abrupto).

• La variabilidad a largo y corto plazo se evalúa visualmente como una unidad

• La edad gestacional del feto se considera al evaluar los patrones.

• Los componentes de FHR no ocurren solos y generalmente evolucionan con el tiempo

Definiciones

Baseline FHR

• FHR promedio aproximada redondeada a incrementos de 5 latidos / min en un segmento de 10 minutos de trazado, excluidas las aceleraciones y desaceleraciones, los períodos de variabilidad marcada y los segmentos de baseline que difieren en > 25 latidos / min.

• En el segmento de 10 minutos, la duración mínima de baseline debe ser de al menos 2 minutos (no necesariamente contigua) o la baseline (línea de  base) para ese segmento es indeterminada .

• La bradicardia es una línea base de < 110 latidos / min; la taquicardia es una línea base de > 160 latidos / min

• La línea base sinusoidal tiene un patrón ondulado similar a una onda sinusoidal suave, con ondas que tienen frecuencia y amplitud regulares .

Aceleraciones

• Aumento abrupto de la FCF por encima de la línea de referencia determinada más recientemente.

• Iinicio a peak de aceleración es < 30 segundos, acmé ≥ 15 latidos / min por encima de la línea base determinada más recientemente y dura ≥ 15 segundos pero < 2 minutos .

• Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen por un acmé ≥ 10 latidos por minuto sobre la línea de base determinada más recientemente durante ≥  10 segundos.

• La aceleración prolongada dura ≥ 2 minutos pero <10 minutos

Desaceleraciones Tardías

• Disminución gradual de la FCF (inicio hasta nadir ≥ 30 segundos) por debajo de la línea base determinada más recientemente, con un nadir después del peak de contracciones uterinas.

• Se considera un patrón periódico porque ocurre con contracciones uterinas.

Desaceleraciones Precoces

• Disminución gradual de Frecuencia cardíaca fetal (inicio hasta nadir ≥ 30 segundos) por debajo de la línea de base determinada más recientemente, con un nadir que ocurre coincidente con la contracción uterina.

• También se considera un patrón periódico

Desaceleraciones Variables

• Disminución abrupta en FHR (inicio hasta nadir < 30 segundos)

• La disminución es ≥ 15 latidos / min por debajo de la línea base determinada más recientemente con una duración ≥  15 segundos pero < 2  minutos.

• Puede ser episódica (ocurre sin contracción) o periódica.

                                                                            Figuras 4a y 4b.-  Monitoreo electrónico fetal  Banda 2 y 3.

Los hallazgos de Monitoreo  FCF  bandas 2 y 3 son los siguientes :

• Variabilidad: Ausente

• Frecuencia cardíaca fetal baseline : 140 latidos / min

• Patrón episódico: sinusoidal

• Contracciones uterinas: ninguna

• Interpretación: Categoría III

• Diagnóstico diferencial: anemia fetal, hipoxemia fetal

• Acción: parto por cesárea urgente

Un trazado de frecuencia cardíaca sinusoidal es un trazado de categoría III y, como tal, requiere una acción urgente. Se caracteriza por su apariencia sinusoidal y contornos suaves con falta de variabilidad. Es un signo de anemia fetal severa. Debido a la preocupación sobre el empeoramiento del estado fetal, el equipo obstétrico realizó una cesárea urgente. La cirugía no fue complicada, con parto de una niña que pesaba 2.570 g. El equipo neonatal estuvo presente en el parto, y los scores Apgar de la niña fueron 6, 8 y 8 a 1, 5 y 10 minutos, respectivamente. La RN estaba extremadamente pálida y requirió intubación inmediatamente después del parto debido a apnea.

Se administró una transfusión de sangre en pabellón a través de una línea umbilical debido a hematocrito de 9%. Ella fue trasladada a UCIN en condición estable. Los estudios de coagulación de la RN fueron anormales, con tiempos elevados de protrombina y tromboplastina parcial, una relación internacional normalizada aumentada y una disminución del nivel de fibrinógeno, pero el recuento de plaquetas fue normal. La ecografía cerebral 2 días después del nacimiento mostró una marcada cantidad de líquido extraaxial complejo y ventriculomegalia moderada, así como una apariencia anormal de las circunvoluciones y surcos con encefalomalacia quística del lóbulo parietal izquierdo, cambios isquémicos hemorrágicos en lóbulos parietal izquierdo, occipital y temporales (figuras 5 y 6).

                                                                                                  Figura 5. - Ecografía cerebral día 2 de vida posnatal.

                                                                                                       Figura 6.-   Ecografía cerebral día 3 de vida posnatal.

El equipo de neonatología evaluó a la RN para detectar infección con análisis de sangre y  de líquido cefalorraquídeo, cuyos resultados fueron negativos para citomegalovirus (CMV), parvovirus y virus del herpes simple. Una resonancia magnética fetal reveló grandes hemorragias parenquimatosas hemisféricas bilaterales dentro de los lóbulos parietal, occipital y temporal posterior; hemorragias intraventriculares grandes y hemorragias subdurales multiseptadas bilaterales sobre todo el hemisferio cerebral y cerebelo posterior superior (Figura 7).
La RN se sometió a una extubación exitosa y actualmente se está sometiendo a una evaluación hematológica continua y monitoreo en UCIN.

Figure 7. Neonatal brain magnetic resonance imaging scan.

Discusión

Hemorragia Intracraneal fetal

La hemorragia intracraneal fetal intrauterina es muy rara, con una incidencia de 1 a 2 en 100.000. El tipo más común de hemorragia cerebral intrauterina es intraventricular, pero el sangrado puede ocurrir en otros lugares, como el cerebelo, el espacio subdural o subaracnoideo, o dentro del parénquima cerebral. ¹

Las hemorragias cerebrales pueden ocurrir por traumatismo, coagulopatía fetal, trombocitopenia aloinmune, infección, malformación vascular, tumor, accidente cerebrovascular (stroke) hipóxico-isquémico y ciertas mutaciones genéticas con predisposición a hemorragia. ² La mayoría de los casos de hemorragia intracraneal fetal se producen a principios del tercer trimestre debido a la inmadurez de la matriz germinal y su susceptibilidad a los cambios en el flujo sanguíneo cerebral. ³ Típicamente, las hemorragias intracraneales intrauterinas se clasifican en grados, con pronósticos cada vez más pobres que acompañan a los grados más altos de hemorragia. ²

• Grado I es aislado a la matriz germinal en el surco caudotalámico.

• Grado II es una hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular.

• Grado III implica dilatación ventricular.

• Grado IV incluye infarto hemorrágico periventricular. ²

• Estos grados se pueden determinar con ultrasonografía. ¹

Hallazgos ecográficos y Diagnóstico diferencial de Hemorragia Fetal Intracraneal

La hemorragia intracraneal fetal diagnosticada prenatalmente se detecta con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre del embarazo. ^{2- 4} La apariencia ecográfica de la hemorragia intracraneal fetal varía según el tipo, la ubicación, la gravedad y la cronicidad. ⁵ La hemorragia intracraneal aparece inicialmente como una colección ecogénica en el cráneo fetal, con mayor frecuencia en la región periventricular o intraventricular debido a la hemorragia de la matriz germinal.^{5 - 6}

A medida que el hematoma se licua, esta masa asimétrica y ecogénica eventualmente realiza una transición para contener componentes hipoecogénicos. En el caso de la hemorragia intraventricular, puede verse ventriculomegalia  en la ecografía y también puede causar destrucción de la sustancia blanca circundante, lo que da como resultado un quiste porencefálico. ^{5- 6}

Hay varias otras causas de lesión cerebral, que pueden causar hemorragia intracraneal fetal y la imitan ecográficamente, incluyendo accidente cerebrovascular hipóxico-isquémico fetal,  infección intrauterina y neoplasia intracraneal. Similar a la hemorragia intracraneal, la aparición de un accidente cerebrovascular fetal (stroke) es variable, aunque inicialmente aparece como una mayor ecogenicidad cerebral. ⁵ La lesión puede evolucionar posteriormente a microcefalia, lesiones intraparenquimatosas quísticas y malformaciones corticales. ⁵

La infección fetal, particularmente la infección por CMV, también puede simular una hemorragia intracraneal en la ecografía. Específicamente, el CMV puede aparecer como ecogenicidades periventriculares o intraparenquimatosas, ventriculomegalia o microcefalia. ⁵ Además, la lesión del parénquima inducida por CMV puede causar degeneración quística de la sustancia blanca periventricular y aparición de una septación en la cara posterior del ventrículo lateral. ^{5- 6}

Los coágulos de sangre en los ventrículos laterales también pueden confundirse con quistes del plexo coroideo, porque ambas enfermedades aparecen como áreas ecogénicas en los ventrículos. ⁶ Finalmente, las neoplasias intracraneales fetales deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la hemorragia intracraneal fetal. Al menos 1 reporte de caso ha descrito un glioblastoma multiforme congénito que presenta características ecográficas similares a la hemorragia intracraneal fetal. ⁷

Definición y Causas de Anemia Fetal

La anemia fetal se define como concentración de hemoglobina o hematocrito más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media para una edad gestacional determinada. ⁸ La anemia fetal puede ser el resultado de muchas posibles etiologías subyacentes, todas las cuales comparten una vía final común de hidropesía fetal en casos de anemia severa. Además de la hemorragia fetal, otras causas de anemia fetal incluyen aloinmunización de glóbulos rojos, hemoglobinopatías, hemorragia fetomaterna, trastornos hemolíticos hereditarios, leucemia congénita, infecciones, tumores vasculares o malformaciones arteriovenosas y afecciones genéticas. La aloinmunización de glóbulos rojos es la causa más común de anemia fetal en los Estados Unidos.^{8- 9}   La a-talasemia, particularmente si es homocigota con ausencia de las 4 cadenas de a-globulina, también es una causa común de anemia e hidropesía fetal en pacientes de ascendencia asiática o mediterránea. ⁹

La hemorragia fetomaterna es frecuente y puede causar anemia e hidropesía fetales importantes. Los trastornos hemolíticos hereditarios que pueden causar anemia fetal incluyen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y deficiencias de enzimas eritrocíticas como la deficiencia de piruvato quinasa. ⁹

Los fetos con trisomía 21 tienen mayor riesgo de leucemia congénita secundaria a mielopoyesis anormal. ⁸ Las infecciones fetales que pueden provocar anemia incluyen parvovirus, toxoplasmosis, virus coxsackie y sífilis. ^{8 - 9}  Los tumores vasculares o las malformaciones arteriovenosas pueden estar presentes sea en el feto o en la placenta y son una causa rara de anemia fetal.

Las afecciones genéticas asociadas con anemia fetal incluyen la anemia de Fanconi y la anemia de Diamond Blackfan, así como tambien trastornos metabólicos hereditarios. ⁸   Antenatalmente , la anemia fetal se puede detectar en base a estudios Doppler MCA fetales elevados, así como tambien con un patrón sinusoidal de FCF, que se observaron en el presente caso. ^{4 - 9}

Según el NICHD, un patrón sinusoidal de FCF se define como un patrón ondulatorio visualmente aparentemente liso y similar a onda sinusoidal en la línea de base de FCF con una frecuencia de ciclo de 3 a 5 por minuto, que persiste durante 20 minutos. o más".  ¹⁰ La presencia de un patrón sinusoidal requiere una evaluación inmediata de la oxigenación fetal y la intervención oportuna, porque se asocia con acidemia fetal grave. ⁹

Doppler de arteria cerebral media (MCA) para evaluar Anemia

Los fetos con anemia tienen un gasto cardíaco elevado y una disminución de la viscosidad sanguínea. Esta combinación, junto con el shunt fetal de la sangre a la vasculatura cerebral, aumenta la velocidad del flujo sanguíneo a través de la ACM. ¹¹ En 2000, Mari et al produjeron un estudio histórico que demuestra que la velocidad sistólica peak o máxima (VPS) a través de la ACM es predictiva de anemia fetal moderada a severa. La anemia moderada del feto se definió como menos de 0.65 a 0.55 veces la mediana de la hemoglobina, mientras que la anemia severa se definió como menos de 0.55 veces el valor de la mediana de hemoglobina  para la edad gestacional. La velocidad sistólica peak (PSV) de la MCA a 1.5 múltiplos de la mediana para edad gestacional demostró una sensibilidad del 100% (intervalo de confianza de 86-100) para la anemia fetal moderada a severa. ¹¹

La ecografía Doppler MCA es una técnica no invasiva que prácticamente ha reemplazado la amniocentesis en la evaluación de fetos con riesgo de anemia. En el pasado, el nivel de bilirrubina en el líquido amniótico se utilizaba como marcador de hemólisis en fetos con riesgo de enfermedad hemolítica. ¹² Los niveles de bilirrubina eran evaluados por el cambio en la densidad óptica a la longitud de onda de 450 (D-OD450). Oepkes et al encontraron que los estudios MCA PSV son superiores en la detección de la anemia fetal cuando se comparan directamente con la medición del líquido amniótico D-OD450. ¹² La mayor precisión y el perfil de menor riesgo han hecho que la ecografía Doppler MCA sea la prueba de elección para evaluar la anemia fetal.

Referencias

1. Ghi T, Simonazzi G, Perolo A, et al. Outcome of antenatally diagnosed intracranial hemorrhage: case series and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22(2):121–130

2. Elchalal U, Yagel S, Gomori JM, et al. Fetal intracranial hemorrhage (fetal stroke): does grade matter? Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26 (3):233–243

3. Perlman JM. The relationship between systemic hemodynamic perturbations and periventricular-intraventricular hemorrhage– a historical perspective. Semin Pediatr Neurol. 2009;16 (4):191–199

4. Catanzarite VA, Schrimmer DB, Maida C, Mendoza A. Prenatal sonographic diagnosis of intracranial hemorrhage: report of a case with a sinusoidal fetal heart rate tracing and review of the literature. Prenat Diagn. 1995;15(3):229–235 

5. Callen PW, Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. London, England: Elsevier Health Sciences; 2011

6. Bianchi DW, Crombleholme TM, D’Alton ME, Malone FD. Fetology Diagnosis and Management of the Fetal Patient. New York, NY: McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2010

7. Sell M, Huber-Schumacher S, van Landeghem FKH. Congenital glioblastoma multiforme with abnormal vascularity presenting as intracranial hemorrhage in prenatal ultrasound. Childs Nerv Syst. 2006;22(7):729–733

8. Mari G, Norton ME, Stone J, et al; Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) clinical guideline #8: the fetus at risk for anemia: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2015;212 (6):697–710

9. Creasy RK, Lockwood CJ, Resnik R,Moore TR, Iams JD,Greene MF.   Creasy and Resniks Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice.  Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014

10. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetalmonitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol. 2008;112(3):661–666

11. Mari G,DeterRL,Carpenter RL, et al;CollaborativeGroup for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due tomaternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med. 2000;342(1):9–14

12. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, et al; DIAMOND Study       Group. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict              fetal anemia. N Engl J Med. 2006;355(2):156–164