Hernia diafragmática y Peep
Junio 2018
¡ No empujes tan fuerte ! Los neonatos con hernia diafragmática tienen pulmones frágiles que pueden ser fácilmente sobredistendidos.
Keith Barrington Sainte Justine University Health Center in Montréal Posted on 14 June 2018
La neonatología 'creció' tratando bebés con deficiencia de surfactante. Todos aprendimos acerca de reclutar pulmones con PEEP
y que el aumento de la presión media de la vía aérea mejora la oxigenación.
En general, es cierto que
en neonatos
con enfermedad pulmonar aguda de bajo volumen
tal como EDS
(enfermedad por déficit de surfactante) ,
neumonía y algunos
neonatos con aspiración de meconio, el
aumento de
Presión
Media de
Vía
Aérea
(PMVA) mejora la oxigenación. Recuerdo
un
paper antiguo de mi mentor Neil Finer,
que mostraba que todas las formas de aumentar
la PMVA no eran equivalentes. Para el
mismo aumento en presión media de la vía aérea, el aumento de la PEEP fue más
eficaz, en términos de aumento de la oxigenación, que el aumento de la presión
inspiratoria máxima o el cambio de la relación Inspiration
: Espiración.
El aumento del reclutamiento pulmonar al mantener una presión
más alta en los pulmones durante la espiración, mejorando así el volumen
pulmonar al final de la espiración, mejora la
relación V / Q.
Desafortunadamente, esto ha llevado a la
tendencia a aumentar siempre la PEEP y / o la presión media de la vía aérea,
cuando la oxigenación es un problema.
Pero algunos pulmones no se reclutan al aumentar la PEEP. Específicamente, los
neonatos con hipoplasia pulmonar no se benefician por aumento de la PEEP (a menos que también tengan HMD).
Por el contrario, el aumento de la PEEP en tales
neonatos tiene una serie de potenciales efectos adversos. Estos han sido muy bien demostrados por un artículo reciente que reporta un estudio cross-over en 17 pacientes con hernia diafragmática congénita (HCD) e hipertensión pulmonar. (" Menor presión de distensión mejora la mecánica respiratoria en hernia diafragmática congénita complicada por hipertensión pulmonar persistente, Guevorkian D et, J Pediat 2018)En el período postoperatorio, los
neonatos fueron randomizados a una PEEP de 2 o 5 cm H2O durante una hora, y luego se cambiaron a la otra presión. La mecánica pulmonar y la hemodinamia se midieron al final de cada hora. La presión máxima (PIM) también se ajustó en 3 cm H2O, para mantener inalterada la "delta-P".
Una PEEP más baja condujo a un
a compliance sustancialmente más alta, mayor volumen tidal o corriente y PCO2 mucho más baja. Las velocidades del flujo sanguíneo de la arteria pulmonar izquierda, el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo y la relación diámetro de aurícula izquierda / aorta fueron mayores a 2 cm H2O de PEEP en comparación con 5 cm H2O.
Aquí está la figura de la compliance :
Figura 1
Es de destacar que a 2 cm
H2O la oxigenación fue mucho mejor, el requerimiento de oxígeno disminuyó del 35% a una PEEP de 5 cmH2O a 25% a 2 cm H2O, con una saturación preductal que fue más alta y saturación post-ductal que fue mucho más alta con PEEP más baja (promedio 91% en comparación con 81%).En otras palabras, el aumento de PEEP de 2 a 5 cmH2O c
ausa sobredistensión de los pulmones , empujándolos a una parte más alta y más plana de las curvas de volumen de presión (disminución del compliance y de la ventilación minuto) y causó compresión de la vasculatura pulmonar lo cual aumentó el shunt y empeoró la ventilación y la oxigenación.Hay pocos datos previos para comparar ésto, pero un estudio en 2000 de Dresden midió CRF directamente en 5 pacientes con Hernia diafragmática congénita tanto antes como después de la cirugía, y también midió la mecánica pulmonar. Utilizaron niveles variables de PEEP, entre 1 y 4 cmH2O, para las mediciones postoperatorias. Mostraron que después de la cirugía, con una PEEP de 4, hubo una reducción en la compliance en comparación con la preoperatoria, y que con reducciones en la PEEP a 1 cmH2O, la compliance progresivamente mejoró, la CRF fue aproximadamente 20% mayor con una PEEP de 4 que en 1 cmH2O, lo que confirma la interpretación obvia de que los efectos adversos de la PEEP fueron causados por un aumento en el volumen pulmonar y la sobredistensión. También estudiaron los efectos de la succión en el tubo torácico y mostraron efectos similares, con un aumento de CRF y una distensibilidad pulmonar decreciente a medida que la succión aumentaba de 0 a -10 cmH2O.
Figura 2
Aunque ambos estudios muestran el efecto
en el período postoperatorio, no veo ninguna buena razón para que los efectos
sean diferentes antes de la operación, o incluso en otros pacientes con
hipoplasia pulmonar.
Puede ver efectos similares en
neonatos con EDS que han tenido una buena respuesta al surfactante. Hay algunos artículos que han medido la mecánica y los volúmenes pulmonares a diferentes niveles de PEEP después del tratamiento con surfactante. Ellos muestran que la sobre distensión de los pulmones a niveles relativamente bajos de PEEP es frecuente.
El grupo de Eduardo Bancalari comparó PEEP de 2, 4 y 6 cmH2O, Anne Greenough estudió 0, 3 y 6 cmH2O, Dinger y cols. en Dresden compararon 0.2, 0.3 y 0.4 kPa (que es casi exactamente 2, 3 y 4 cmH2O, creo). Todos los estudios en prematuros después de surfactante muestran, como era de esperar, que si Ud usa una presión más alta durante la espiración, el volumen pulmonar será mayor, generalmente también muestran una disminución en la compliance a medida que aumenta la PEEP.
Estos hallazgos explican una paradoja
que a menudo desconcierta a los becarios cuando comienzan la neonatología. La
compliance
respiratoria dinámica, en varios estudios, no mejora después de
la terapia con surfactante si no cambia la configuración del ventilador. Sin
embargo, la
CRF (capacidad residual funcional )
aumenta sustancialmente, y si
Ud.
reduce la PEEP después del
surfactante, verá una mejora en
la compliance . Esto es evidente con la
ventilación
con volumen garantizado
, las presiones máximas no cambian después del
surfactante hasta que
Ud disminuya
un poco la PEEP,
luego
Ud observará
disminuciones mucho mayores en la presión inspiratoria máxima que el cambio que
realizó en la PEEP.
La sobredistensión de los pulmones en
neonatos
con hernia diafragmática es común y fácil de lograr incluso con niveles
relativamente modestos de PEEP.
En prematuros, después de
surfactante, también.
Una vez que el líquido pulmonar del feto se ha reabsorbido en los primeros minutos de vida, la mayoría de los neonatos con HDC deben tratarse con una PEEP muy baja. Lo mismo se aplica a los neonatos después del surfactante que caen al 21% de oxígeno o cerca de esa cifra , los neonatos más inmaduros y aquellos con HDC tienen pulmones muy frágiles y mejorar sus outcomes o resultados requiere que esos pulmones estén protegidos.