The clinical diagnosis of chorioamnionitis has been used as a primary risk factor for identifying infants who are at risk for EOS, presenting multiple difficulties for obstetric and neonatal providers. Although most infants with EOS are born to women with this clinical diagnosis, specificity is poor; only a small proportion of infants who are born in the setting of chorioamnionitis develop EOS.‍16 – 19 In a review of nearly 400 000 newborn infants, researchers confirmed the high rate of chorioamnionitis diagnosis among the mothers of infants with EOS but estimated that approximately 450 term infants who were exposed to chorioamnionitis would have to be treated per case of confirmed EOS.20 These data are used to provide a strong argument against using the clinical diagnosis of chorioamnionitis as a sole indicator of risk for EOS in term infants. The identification of chorioamnionitis itself is challenging, particularly among women who are laboring at or near term. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) has recently opted to transition away from the use of the term chorioamnionitis to the use of intraamniotic infection and has published guidance for its diagnosis and management.‍21

El diagnóstico clínico de corioamnionitis se ha utilizado como un factor de riesgo primario para identificar a los bebés que están en riesgo de EOS, presentando múltiples dificultades para los proveedores de atención obstétrica y neonatal. Aunque la mayoría de los bebés con EOS nacen de mujeres con este diagnóstico clínico, la especificidad es pobre; solo una pequeña proporción de bebés que nacen en el contexto de corioamnionitis desarrollan EOS.‍16 - 19 En una revisión de casi 400 000 bebés recién nacidos, los investigadores confirmaron la alta tasa de diagnóstico de corioamnionitis entre las madres de niños con EOS, pero estimaron que aproximadamente 450 los recién nacidos a término que estuvieron expuestos a corioamnionitis tendrían que ser tratados por caso de EOS confirmada.20 Estos datos se utilizan para proporcionar un argumento sólido en contra del uso del diagnóstico clínico de corioamnionitis como único indicador de riesgo de EOS en recién nacidos a término. La identificación de la corioamnionitis en sí misma es un desafío, en particular entre las mujeres que trabajan a corto o a corto plazo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recientemente optó por pasar del uso del término corioamnionitis al uso de infección intraamniótica y ha publicado una guía para su diagnóstico y manejo.21
 

The ACOG aligned with the recommendations of a multispecialty workshop sponsored by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development in defining a confirmed diagnosis of intraamniotic infection as 1 made by using positive amniotic fluid Gramstain and/or culture results or by using placental histopathology.‍21, 22 Suspected intraamniotic infection is defined as maternal intrapartum fever (either a single maternal intrapartum temperature ≥39.0°C or a temperature of 38.0°C–38.9°C that persists for >30 minutes) and 1 or more of the following: maternal leukocytosis, purulent cervical drainage, and fetal tachycardia. The  ACOG recommends that intrapartum antibiotic therapy be administered whenever intraamniotic infection is diagnosed or suspected and when otherwise unexplained maternal fever occurs in isolation. These recommendations are based on data revealing the protective effect of intrapartum antibiotic therapy for both the mother and fetus when infection is present while acknowledging frequent uncertainty about the presence of intraamniotic infection.

El ACOG se alineó con las recomendaciones de un taller de múltiples especialidades patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver para definir un diagnóstico confirmado de infección intraamniótica como el hecho de usar el líquido amniótico positivo, los resultados de la Gramstain y / o el cultivo o el uso de la placenta histopatología.‍21, 22 La sospecha de infección intraamniótica se define como la fiebre intraparto materna (ya sea una sola temperatura intraparto materna ≥39.0 ° C o una temperatura de 38.0 ° C – 38.9 ° C que persiste durante> 30 minutos) y 1 o más de los siguientes : leucocitosis materna, drenaje cervical purulento y taquicardia fetal. El ACOG recomienda que se administre tratamiento antibiótico intraparto siempre que se diagnostique o sospeche una infección intraamniótica y cuando la fiebre materna no se explique de otra manera, de manera aislada. Estas recomendaciones se basan en datos que revelan el efecto protector del tratamiento con antibióticos durante el parto tanto para la madre como para el feto cuando la infección está presente, al tiempo que se reconoce la incertidumbre frecuente sobre la presencia de infección intraamniótica.

Newborn infants may be exposed to antibiotic drugs before birth in the form of GBS IAP, maternal surgical prophylaxis in cesarean deliveries, or intrapartum antibiotic therapy administered because of suspected or confirmed intraamniotic infection or other maternal infections. Combined, these indications result in an antibiotic exposure of 32% to 45% of all newborn infants.‍23 – 25

Administered to protect mothers and newborn infants, such early antibiotic exposures may also have negative consequences for term and late-preterm infants. Researchers in retrospective studies conducted primarily among term infants have associated antibiotic administration in infancy with increased risks of later childhood health problems, such as wheezing, asthma, food allergy, inflammatory bowel disease, and childhood obesity.‍26 –32 Although the biologic basis of such associations is not firmly established, researchers suggest that neonatal antibiotic administration alters the developing gut microbiome.‍33 – 35

Los bebés recién nacidos pueden estar expuestos a antibióticos antes del nacimiento en forma de GBS IAP, profilaxis quirúrgica materna en partosos por cesárea o tratamiento antibiótico intraparto administrado debido a una infección intraamniótica sospechada o confirmada u otras infecciones maternas. Combinadas, estas indicaciones dan como resultado una exposición a los antibióticos del 32% al 45% de todos los recién nacidos.‍23 - 25
Administrados para proteger a las madres y los recién nacidos, tales exposiciones tempranas a los antibióticos también pueden tener consecuencias negativas para los recién nacidos prematuros y prematuros. Investigadores en estudios retrospectivos realizados principalmente en recién nacidos a término han asociado la administración de antibióticos en la infancia con mayores riesgos de problemas de salud en la infancia tardía, como sibilancias, asma, alergia alimentaria, enfermedad inflamatoria del intestino y obesidad infantil.‍26–32 Aunque la base biológica de estos Las asociaciones no están firmemente establecidas, los investigadores sugieren que la administración de antibióticos neonatales altera el microbioma intestinal en desarrollo.‍33 - 35
Intrapartum antibiotic administration has been associated with changes in stool bacterial composition at 1 week, 3 months, and 12 months of age.‍34, 35 The impact of breastfeeding on gut dysbiosis may be important given that mother-infant separation for EOS evaluation can delay the initiation of breastfeeding and increase formula supplementation.‍36 Although the relationship between early neonatal antibiotic exposure and subsequent childhood health remains to be defined, current evidence reveals that such exposures do affect newborn infants in the short-term; therefore, physicians should consider the risk/ benefit balance of initiating antibiotic therapy for the risk of EOS as well as for continuing empirical antibiotic therapy in the absence of a cultureconfirmed infection.

La administración de antibióticos intraparto se ha asociado con cambios en la composición bacteriana de las heces a la semana, a los 3 meses y a los 12 meses de edad.‍34, 35 El impacto de la lactancia materna en la disbiosis intestinal puede ser importante dado que la separación madre-hijo para la evaluación EOS puede retrasar la inicio de la lactancia materna y aumento de la suplementación con fórmula.‍36 Aunque la relación entre la exposición temprana a antibióticos neonatales y la salud infantil subsiguiente queda por definir, la evidencia actual revela que dichas exposiciones sí afectan a los recién nacidos a corto plazo; por lo tanto, los médicos deben considerar el balance riesgo / beneficio de iniciar la terapia con antibióticos para el riesgo de EOS, así como para continuar con la terapia con antibióticos empíricos en ausencia de una infección confirmada por el cultivo.

Three approaches currently exist for the use of risk factors to identify infants who are at increased risk of EOS, as detailed in the following sections. Each approach has merits and limitations, and each is a reasonable approach to risk assessment among infants who are born at ≥35 weeks’ gestation. No strategy can be used to immediately identify all infants who will develop EOS or avoid the treatment of a substantial number of infants who are uninfected. Therefore, each strategy must include measures to monitor infants who are not initially identified and to minimize the duration of antibiotic administration to infants who are uninfected. Those at birth centers should develop institutional approaches that are best suited to their local resources and structures. Optimally, the effect of the chosen approach should be measured to identify low-frequency adverse events and to affirm efficacy.

Actualmente existen tres enfoques para el uso de factores de riesgo para identificar a los bebés que tienen un mayor riesgo de EOS, como se detalla en las siguientes secciones. Cada enfoque tiene ventajas y limitaciones, y cada uno es un enfoque razonable para la evaluación del riesgo entre los bebés que nacen con una gestación de ≥35 semanas. No se puede utilizar una estrategia para identificar inmediatamente a todos los bebés que desarrollarán EOS o evitar el tratamiento de un número sustancial de niños que no están infectados. Por lo tanto, cada estrategia debe incluir medidas para monitorear a los bebés que no están identificados inicialmente y para minimizar la duración de la administración de antibióticos a los bebés que no están infectados. Aquellos en los centros de nacimiento deberían desarrollar enfoques institucionales que se adapten mejor a sus recursos y estructuras locales. De manera óptima, el efecto del enfoque elegido debe medirse para identificar eventos adversos de baja frecuencia y para afirmar la eficacia.

A categorical risk factor assessment includes risk factor threshold values to identify infants who are at increased risk for EOS. Algorithms for the management of GBS-specific EOS have been used as a general framework for the prevention of all EOS.‍3, 37, 38 Risk factors used in such algorithms included (1) any newborn infant who is ill appearing;  (2) a mother with a clinical diagnosis of chorioamnionitis; (3) a mother who is colonized with GBS and who received inadequate IAP, with a duration of ROM being >18 hours or birth before 37 weeks’ gestation; or (4) a mother who is colonized with GBS who received inadequate IAP but with no additional risk factors. Recommendations in these algorithms include the following: laboratory testing and empirical antibiotic therapy for infants in categories 1 and 2, laboratory testing for category 3, and observation in the hospital for ≥48 hours for category 4. Different versions of this approach have been published since 1996 and have been incorporated by physicians into local algorithms. An advantage of using categorical risk factors is that substantial data have been reported that are used to address the effects on GBS-specific disease and on the frequency of neonatal EOS evaluation.‍3, 39 – 45 Limitations of this approach include a lack of clear definitions for newborn clinical illness, difficulties in establishing the clinical diagnosis of maternal chorioamnionitis, an inconsistent consideration of intrapartum antibiotics, and the absence of guidance on what is used to define abnormal laboratory test results in the newborn infant.

Una evaluación de factores de riesgo categóricos incluye valores de umbral de factores de riesgo para identificar a los bebés que tienen un mayor riesgo de EOS. Los algoritmos para el manejo de la EOS específica de GBS se han utilizado como un marco general para la prevención de toda la EOS.‍3, 37, 38 Los factores de riesgo utilizados en tales algoritmos incluyen (1) cualquier recién nacido recién nacido que esté apareciendo mal; (2) una madre con diagnóstico clínico de corioamnionitis; (3) una madre que está colonizada con GBS y que recibió un IAP inadecuado, con una duración de ROM de más de 18 horas o un parto antes de las 37 semanas de gestación; o (4) una madre que está colonizada con GBS que recibió un IAP inadecuado pero sin factores de riesgo adicionales. Las recomendaciones en estos algoritmos incluyen lo siguiente: pruebas de laboratorio y tratamiento antibiótico empírico para lactantes en las categorías 1 y 2, pruebas de laboratorio para la categoría 3 y observación en el hospital durante ≥48 horas para la categoría 4. Desde entonces se han publicado diferentes versiones de este enfoque. 1996 y han sido incorporados por los médicos en algoritmos locales. Una ventaja de usar factores de riesgo categóricos es que se han informado datos sustanciales que se utilizan para abordar los efectos en la enfermedad específica de GBS y en la frecuencia de la evaluación neonatal de EOS. 3, 39 - 45 Las limitaciones de este enfoque incluyen la falta de definiciones claras para la enfermedad clínica del recién nacido, las dificultades para establecer el diagnóstico clínico de corioamnionitis materna, una consideración inconsistente de los antibióticos intraparto y la ausencia de orientación sobre qué se utiliza para definir los resultados anormales de las pruebas de laboratorio en el recién nacido.
 

Multivariate Risk Assessment

A multivariate risk assessment includes an individualized synthesis of established risk factors and the newborn clinical condition to estimate each infant’s risk of EOS. A cohort of 608 000 newborn infants was used to develop predictive models for culture-confirmed EOS based on objective data that are known at the moment of birth‍7 and the evolving newborn condition during the first 6 to 12 hours after birth.‍46 The objective data include gestational age, the highest maternal intrapartum temperature, the maternal GBS colonization status, the duration of ROM, and the type and duration of intrapartum antibiotic therapies. The predictive models were used to develop a Web-based Neonatal Early-Onset Sepsis Risk Calculator with recommended clinical algorithms that are based on the final risk estimate.‍47

Una evaluación de riesgo multivariable incluye una síntesis individualizada de los factores de riesgo establecidos y la condición clínica del recién nacido para estimar el riesgo de EOS de cada bebé. Se utilizó una cohorte de 608 000 recién nacidos para desarrollar modelos predictivos de EOS confirmada por cultivo en base a los datos objetivos que se conocen en el momento del nacimiento -7 y la condición del recién nacido en evolución durante las primeras 6 a 12 horas después del nacimiento.‍46 Los datos objetivos incluyen la edad gestacional, la temperatura intraparto materna más alta, el estado de colonización del GBS materno, la duración de la ROM, y el tipo y la duración de las terapias con antibióticos durante el parto. Los modelos predictivos se utilizaron para desarrollar una calculadora de riesgo de sepsis neonatal temprana basada en la web con algoritmos clínicos recomendados que se basan en la estimación de riesgo final.
Blood culture and enhanced clinical observation are recommended for infants with an EOS risk estimated at ≥1 per 1000 live births, and blood culture and empirical antibiotic therapy are recommended for infants with an EOS risk estimated at ≥3 per 1000 live births. A prospective validation in 204 685 infants revealed that blood culture testing declined by 66%, and empirical antibiotic administration declined by 48% with this approach compared with the previous use of a categorical risk algorithm based on recommendations by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC).‍44 No adverse effects of the multivariate risk approach were noted during birth hospitalization. Readmissions for culture-confirmed infection during the week after discharge from the birth hospital were rare (approximately 5 in 100 000 births) and did not differ by the approach (sepsis risk calculator versus CDC risk algorithm) used at birth.
Se recomiendan hemocultivos y observación clínica mejorada para los bebés con un riesgo de EOS estimado en ≥1 por 1000 nacidos vivos, y se recomiendan hemocultivos y antibióticos empíricos para bebés con un riesgo de EOS estimado en ≥3 por 1000 nacidos vivos. Una validación prospectiva en 204 685 niños reveló que las pruebas de hemocultivo disminuyeron en un 66%, y la administración empírica de antibióticos disminuyó en un 48% con este enfoque en comparación con el uso anterior de un algoritmo de riesgo categórico basado en las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CDC) .44 No se observaron efectos adversos del enfoque de riesgo multivariado durante la hospitalización de nacimiento. Los reingresos por infección confirmada por cultivo durante la semana posterior al alta del hospital de parto fueron poco frecuentes (aproximadamente 5 en 100 000 nacimientos) y no difirieron según el enfoque (calculadora de riesgo de sepsis versus algoritmo de riesgo de CDC) utilizado al nacer.

The advantages of the multivariate approach are that it (1) is used to provide differential information on an individual infant’s risk rather than place infants in categories with a wide range of risk, (2) includes only objective data and not a clinical diagnosis of maternal chorioamnionitis, and (3) results in relatively few well-appearing newborn infants being treated empirically with antibiotic agents. Potential concerns are derived from the anticipated effect on birth hospitals because this multivariate approach necessitates increased clinical surveillance for some infants in the well nursery and/ or postpartum care unit. The classification of infants as clinically ill, equivocal, or well appearing requires ongoing clinical assessment over the first 12 hours after birth.‍44, 46, 48 Workflow changes could be needed to accommodate changes in the frequency of vital signs and other clinical assessments for infants who are identified as being at moderate risk of EOS. Those at institutions opting for this approach may set different risk thresholds for specific actions other than those that are validated‍44, 48 but should also consider quantifying the effect of the chosen risk thresholds to affirm safety and efficacy.

Las ventajas del enfoque multivariado son que (1) se utiliza para proporcionar información diferencial sobre el riesgo de un infante individual en lugar de ubicar a los bebés en categorías con un amplio rango de riesgo, (2) incluye solo datos objetivos y no un diagnóstico clínico de maternidad corioamnionitis, y (3) da como resultado que relativamente pocos bebés recién nacidos con buen aspecto se tratan empíricamente con agentes antibióticos. Las posibles inquietudes se derivan del efecto anticipado en los hospitales de nacimiento debido a que este enfoque multivariado requiere una mayor vigilancia clínica para algunos bebés en la sala de enfermería de pozos y / o posparto. La clasificación de los lactantes como clínicamente enferma, equívoca o con buen aspecto requiere una evaluación clínica continua durante las primeras 12 horas después del nacimiento.‍44, 46, 48 Podrían ser necesarios cambios en el flujo de trabajo para adaptarse a los cambios en la frecuencia de los signos vitales y otras evaluaciones clínicas para lactantes que se identifican como en riesgo moderado de EOS. Aquellos en instituciones que optan por este enfoque pueden establecer umbrales de riesgo diferentes para acciones específicas distintas de aquellas que están validadas‍44, 48, pero también deben considerar la cuantificación del efecto de los umbrales de riesgo elegidos para afirmar la seguridad y la eficacia.
 

A third strategy consists of the reliance on clinical signs of illness to identify infants with EOS. Under this approach, regardless of any estimation of neonatal or maternal risk factors for EOS, infants who appear ill at birth and those who develop signs of illness over the first 48 hours after birth are either treated empirically with antibiotic agents or further evaluated by laboratory screening. Among term and latepreterm infants, good clinical condition at birth is associated with a reduction in risk for EOS of approximately 60% to 70%.‍44, 46 A multidisciplinary panel sponsored by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human evelopment advocated that infants be flagged for risk of EOS on the basis of the obstetric diagnosis of suspected intraamniotic infection but that those conducting newborn evaluation primarily rely on clinical observation alone for well-appearing term and late-preterm infants.‍22

Una tercera estrategia consiste en confiar en los signos clínicos de la enfermedad para identificar a los bebés con EOS. Bajo este enfoque, independientemente de cualquier estimación de los factores de riesgo neonatales o maternos para la EOS, los bebés que parecen estar enfermos al nacer y los que desarrollan signos de enfermedad durante las primeras 48 horas después del nacimiento son tratados empíricamente con agentes antibióticos o son evaluados posteriormente mediante pruebas de laboratorio . Entre los recién nacidos a término y tardíos, una buena condición clínica al nacer se asocia con una reducción en el riesgo de EOS de aproximadamente 60% a 70% .44, 46 Un panel multidisciplinario patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy propugnó que a los lactantes se les señala el riesgo de EOS basándose en el diagnóstico obstétrico de la sospecha de infección intraamniótica, pero los que realizan una evaluación neonatal se basan principalmente en la observación clínica sola para el término de buena apariencia y los recién nacidos prematuros.
Those at several centers have reported experience with strategies based on the identification of at-risk newborn infants using categorical or multivariate approaches to risk accompanied by laboratory tests and serial examinations of at-risk newborn infants.‍42, 49 – 53 Researchers at 1 center in Italy reported a cohort of 7628 term infants who were managed with a categorical approach to risk identification and compared the outcomes with a cohort of 7611 infants who were managed with serial physical examinations every 4 to 6 hours through 48 hours of age. Significant decreases in the use of laboratory tests, blood cultures, and empirical antibiotic agents were observed in the second cohort. Two infants who developed EOS in the second cohort were identified as they developed signs of illness.42 The primary advantage of this approach is a significant reduction in the rate of antibiotic use. Those at institutions adopting such an approach will need to decide whether to adopt a categorical or multivariate approach for the identification of infants who are at risk. Alternatively, providers can decide to conduct serial clinical evaluations on all newborn infants without regard to risk of EOS.
Aquellos en varios centros han reportado experiencia con estrategias basadas en la identificación de recién nacidos en riesgo utilizando enfoques de riesgo categóricos o multivariables acompañados por pruebas de laboratorio y exámenes en serie de recién nacidos en riesgo.‍42, 49 - 53 Investigadores en 1 centro en Italia informó una cohorte de 7628 recién nacidos a término que se manejaron con un enfoque categórico para la identificación del riesgo y comparó los resultados con una cohorte de 7611 neonatos que se manejaron con exámenes físicos en serie cada 4 a 6 horas hasta las 48 horas de edad. Se observaron disminuciones significativas en el uso de pruebas de laboratorio, hemocultivos y agentes antibióticos empíricos en la segunda cohorte. Se identificaron dos bebés que desarrollaron EOS en la segunda cohorte, ya que desarrollaron signos de enfermedad.42 La principal ventaja de este enfoque es una reducción significativa en la tasa de uso de antibióticos. Aquellos en instituciones que adopten un enfoque de este tipo deberán decidir si adoptan un enfoque categórico o multivariado para la identificación de bebés que están en riesgo. Alternativamente, los proveedores pueden decidir realizar evaluaciones clínicas en serie de todos los recién nacidos sin tener en cuenta el riesgo de EOS.

The latter approach would provide a means of identifying infants who develop EOS despite a low estimate of risk and initially reassuring clinical condition. Such cases occur at rate of approximately 1 in 10 000 live births among term and late-preterm infants.‍46 Potential disadvantages of this approach are that it can require significant changes to newborn care at birth hospitals, including the establishment of processes to ensure universal serial, structured, documented examinations and the development of clear criteria for additional evaluation and empirical antibiotic administration. Frequent medical examinations of all newborn infants may be variably acceptable to families and may add significantly to the cost of well nursery care. Importantly, physicians and families must understand that the identification of initially wellappearing infants who develop clinical   illness is not a failure of care but rather an anticipated outcome of this approach to EOS risk management.

El último enfoque proporcionaría un medio para identificar a los bebés que desarrollan EOS a pesar de una estimación baja del riesgo y al principio tranquilizar la condición clínica. Dichos casos ocurren a razón de aproximadamente 1 de cada 10 000 nacidos vivos entre recién nacidos a término y prematuros tardíos.‍46 Las desventajas potenciales de este enfoque son que puede requerir cambios significativos en la atención del recién nacido en los hospitales de nacimiento, incluido el establecimiento de procesos para garantizar el número de serie universal. , exámenes estructurados y documentados y el desarrollo de criterios claros para la evaluación adicional y la administración empírica de antibióticos. Los exámenes médicos frecuentes de todos los recién nacidos pueden ser variados y aceptables para las familias y pueden aumentar significativamente el costo de la atención de la enfermería. Es importante destacar que los médicos y las familias deben comprender que la identificación de los recién nacidos con problemas de salud que presentan enfermedad clínica no es un fracaso de la atención, sino un resultado anticipado de este enfoque para la gestión de riesgos de EOS.

LABORATORY TESTING

Blood Culture

In the absence of validated, clinically available molecular diagnostics, blood culture remains the diagnostic standard for EOS. Newborn surface cultures and gastric aspirate analysis cannot be used to diagnose EOS, and urine culture is not indicated in sepsis evaluations performed at <72 hours of age. In modern blood culture systems, optimized enriched culture media with antimicrobial neutralization properties, continuous-read detection systems, and specialized pediatric culture bottles are used. Concerns have been raised about the incomplete detection of low-level bacteremia and the effect of intrapartum antibiotic administration.‍22, 54 However, these systems are used to reliably detect bacteremia at a level of 1 to 10 colony-forming units per mL if a minimum blood volume of 1 mL is inoculated. Furthermore, researchers in several studies have reported no effect of intrapartum antibiotic therapy on time to positivity.‍55 – 59 Culture media containing antimicrobial neutralization elements efficiently neutralize β-lactam antibiotic agents and gentamicin.‍55 A median blood culture time to positivity of <24 hours is reported among term infants when using contemporary blood culture techniques.‍60 – 63 Despite the performance characteristics of modern blood cultures, a prolonged empirical antibiotic treatment of term newborn infants who are critically ill may occasionally be appropriate despite negative culture results.

En ausencia de diagnósticos moleculares validados y clínicamente disponibles, el hemocultivo sigue siendo el estándar de diagnóstico para EOS. Los cultivos de superficie del recién nacido y el análisis de aspirado gástrico no se pueden usar para diagnosticar la EOS, y el cultivo de orina no está indicado en las evaluaciones de sepsis realizadas a <72 horas de edad. En los sistemas modernos de hemocultivo, se utilizan medios de cultivo enriquecidos optimizados con propiedades de neutralización antimicrobiana, sistemas de detección de lectura continua y botellas de cultivo pediátricas especializadas. Se han expresado inquietudes acerca de la detección incompleta de bacteriemia de bajo nivel y el efecto de la administración de antibióticos durante el parto. 22, 54 Sin embargo, estos sistemas se utilizan para detectar de manera confiable la bacteriemia a un nivel de 1 a 10 unidades formadoras de colonias por ml, como mínimo. Se inocula un volumen de sangre de 1 ml. Además, los investigadores en varios estudios no informaron ningún efecto del tratamiento antibiótico intraparto a tiempo para la positividad. posit55 - 59 Los medios de cultivo que contienen elementos de neutralización antimicrobianos neutralizan de manera eficiente los antibióticos β-lactámicos y la gentamicina.‍55 Un tiempo de hemocultivo promedio para una positividad <24 horas entre los recién nacidos a término se utilizan técnicas contemporáneas de hemocultivos.‍ 60 - 63 A pesar de las características de rendimiento de los hemocultivos modernos, un tratamiento antibiótico empírico prolongado para los recién nacidos a término que se encuentran en estado crítico puede ser apropiado a pesar de los resultados negativos del cultivo.
Pediatric blood culture bottles generally require a minimum inoculum of 1 mL of blood for optimal recovery of organisms.‍64, 65 The use of 2 separate culture bottles may provide the opportunity to determine if commensal species are true infections by comparing growth in the 2 cultures.‍66, 67 The use of 1 aerobic and 1 anaerobic culture bottle may be done to optimize the organism recovery of rare strict anaerobic species, 68 and most neonatal pathogens, including GBS, Escherichia coli, and Staphylococcus aureus, will grow under anaerobic conditions. Anaerobic blood culture is routinely performed as part of sepsis evaluation among obstetric and other adult patients. Those at individual centers may benefit from collaborative discussion with those at the laboratory where cultures are processed to optimize local processes.

Las botellas de hemocultivo pediátricas generalmente requieren un inóculo mínimo de 1 ml de sangre para la recuperación óptima de los organismos.64, 65 El uso de 2 botellas de cultivo separadas puede brindar la oportunidad de determinar si las especies comensales son verdaderas infecciones al comparar el crecimiento en las 2 culturas. ‍66, 67 El uso de 1 botella de aerobios y 1 botella de cultivo anaeróbico se puede hacer para optimizar la recuperación del organismo de especies raras anaeróbicas estrictas, 68 y la mayoría de los patógenos neonatales, incluyendo GBS, Escherichia coli y Staphylococcus aureus, crecerán bajo condiciones anaeróbicas. El hemocultivo anaeróbico se realiza de manera rutinaria como parte de la evaluación de la sepsis en pacientes obstétricos y otros pacientes adultos. Aquellos en centros individuales pueden beneficiarse de la discusión colaborativa con aquellos en el laboratorio donde se procesan los cultivos para optimizar los procesos locales.

CSF Culture

CSF culture should ideally be performed along with blood culture and before the initiation of empirical antibiotic therapy for infants who are at the highest risk of EOS. Among infants born at ≥35 weeks’ gestation, those at the highest risk include those with critical illness. CSF cell counts obtained after the initiation of empirical antibiotic therapy may be difficult to interpret.‍69, 70 However, physicians must balance the challenges of CSF interpretation with the realities of care: lumbar puncture should not be performed if the newborn infant’s clinical condition would be compromised or antibiotic initiation would be delayed by the procedure. Meningitis was diagnosed clinically in 4% of EOS cases in CDC surveillance, but only half of the diagnoses were made by using CSF culture, reflecting the practical difficulties in performing lumbar puncture.‍4 CSF culture and analysis should be performed if blood cultures grow a pathogen to optimize the type and duration of antibiotic therapy. CSF culture and analysis do not need to be performed in the vast majority of term infants for whom blood cultures are sterile. The incidence of culture-confirmed meningitis in the absence of culture-confirmed bacteremia is approximately 1 to 2 cases per 100 000 live births.‍4, 8 Physicians may, therefore, use their best judgment to determine when CSF analysis should be performed in the absence of documented bacteremia.

Lo ideal es que el cultivo de LCR se realice junto con el hemocultivo y antes del inicio de la terapia antibiótica empírica para los bebés que corren el mayor riesgo de EOS. Entre los bebés nacidos con ≥35 semanas de gestación, aquellos con mayor riesgo incluyen aquellos con enfermedades críticas. Los recuentos de células del LCR obtenidos después del inicio del tratamiento antibiótico empírico pueden ser difíciles de interpretar.69, 70 Sin embargo, los médicos deben equilibrar los desafíos de la interpretación del LCR con las realidades de la atención: no se debe realizar una punción lumbar si la condición clínica del recién nacido es La iniciación comprometida o antibiótica se retrasaría por el procedimiento. La meningitis se diagnosticó clínicamente en el 4% de los casos de EOS en la vigilancia de los CDC, pero solo la mitad de los diagnósticos se realizaron mediante el uso del cultivo de LCR, lo que refleja las dificultades prácticas para realizar la punción lumbar. 4 El cultivo y el análisis del LCR se deben realizar si los hemocultivos crecen un patógeno Para optimizar el tipo y duración de la terapia antibiótica. La cultura y el análisis del LCR no necesitan realizarse en la gran mayoría de los recién nacidos a término para los cuales los hemocultivos son estériles. La incidencia de meningitis confirmada por cultivo en ausencia de bacteriemia confirmada por cultivo es de aproximadamente 1 a 2 casos por 100 000 nacidos vivos. 4, 8 Por lo tanto, los médicos pueden usar su mejor criterio para determinar cuándo se debe realizar un análisis de LCR en ausencia de bacteriemia documentada.

White Blood Cell Count

The white blood cell (WBC) count, immature/total neutrophil ratio (I/T), and absolute neutrophil count (ANC) are commonly used to assess the risk of EOS. Multiple clinical factors can affect the WBC count and differential, including gestational age at birth, sex, and mode of delivery.‍71 – 74 Fetal bone marrow depression attributable to maternal preeclampsia or placental insufficiency and prolonged exposure to inflammatory signals, such as those associated with the premature ROM, frequently result in abnormal values in the absence of infection. As the incidence of EOS declines, the clinical utility of the WBC count also declines. Researchers in 2 large, multicenter studies applied the likelihood ratio, a test characteristic that is independent of disease incidence, to assess the relationship between WBC count and cultureconfirmed EOS among term and late-preterm infants and found that none of the components (WBC count, I/T, nor ANC) performed well.

El recuento de glóbulos blancos (GB), la proporción de neutrófilos inmaduros / totales (I / T) y el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) se utilizan comúnmente para evaluar el riesgo de EOS. Múltiples factores clínicos pueden afectar el recuento de glóbulos blancos y el diferencial, incluida la edad gestacional al nacer, el sexo y el modo de parto.‍71 - 74 Depresión de la médula ósea fetal atribuible a preeclampsia materna o insuficiencia placentaria y exposición prolongada a señales inflamatorias, como las asociadas con La ROM prematura, con frecuencia resulta en valores anormales en ausencia de infección. A medida que disminuye la incidencia de EOS, también disminuye la utilidad clínica del recuento de WBC. Investigadores en 2 estudios grandes y multicéntricos aplicaron la relación de probabilidad, una característica de la prueba que es independiente de la incidencia de la enfermedad, para evaluar la relación entre el recuento de WBC y la EOS confirmada por el cultivo entre recién nacidos a término y prematuros tardíos y encontraron que ninguno de los componentes (recuento de WBC, I / T, ni ANC) funcionó bien.
Extreme values (total WBC count <5000/μL [I/T >0.3; ANC <2000/ μL] in one study73 and WBC count <1000/μL [ANC <100/μL; and I/T >0.5] in the other‍75) were associated with the highest likelihood ratios but very low sensitivities. WBC count >20 000/μL and platelet counts were not associated with EOS in either study. The I/T squared (I/T divided by the ANC) performed better than any of the more traditional tests and was independent of age in hours but also had modest sensitivity and specificity.‍76
Valores extremos (recuento total de WBC <5000 / μL [I / T> 0.3; ANC <2000 / μL] en un estudio73 y recuento de WBC <1000 / μL [ANC <100 / μL; e I / T> 0.5] en el otro‍75 ) se asociaron con los índices de probabilidad más altos pero con sensibilidades muy bajas. El recuento de glóbulos blancos> 20 000 / μL y los recuentos de plaquetas no se asociaron con EOS en ninguno de los estudios. La I / T al cuadrado (I / T dividida por el ANC) se desempeñó mejor que cualquiera de las pruebas más tradicionales y fue independiente de la edad en horas, pero también tuvo una sensibilidad y especificidad modestas.‍76

Other Inflammatory Markers

Researchers in multiple studies address other markers of inflammation, including C-reactive protein (CRP), procalcitonin, interleukins (ILs) (soluble IL-2 receptor, IL-6, and IL-8), tumor necrosis factor α, and CD64.‍77 – 80 Both CRP and procalcitonin concentrations increase in newborn infants in response to a variety of inflammatory stimuli, including infection, asphyxia, and pneumothorax. Procalcitonin concentrations also increase naturally over the first 24 to 36 hours after birth.79 Single values of CRP or procalcitonin obtained after birth  to assess the risk of EOS are neither sensitive nor specific to guide EOS care decisions. Consistently normal values of CRP and procalcitonin over the first 48 hours of age are associated with the absence of EOS, but serial abnormal values alone should not be used to decide whether to administer antibiotics in the absence of culture-confirmed infection. Additionally, at this time, a serial evaluation of inflammatory markers should not be used to assess well-appearing term newborn infants for risk of EOS.

Investigadores en múltiples estudios abordan otros marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva (CRP), la procalcitonina, las interleucinas (IL) (receptor de IL-2 soluble, IL-6 e IL-8), el factor de necrosis tumoral α y el CD64. ‍77 - 80 Tanto las concentraciones de PCR como de procalcitonina aumentan en los recién nacidos en respuesta a una variedad de estímulos inflamatorios, que incluyen infección, asfixia y neumotórax. Las concentraciones de procalcitonina también aumentan naturalmente durante las primeras 24 a 36 horas después del nacimiento.79 Los valores únicos de CRP o procalcitonina obtenidos después del nacimiento para evaluar el riesgo de EOS no son sensibles ni específicos para guiar las decisiones de cuidado de EOS. Los valores consistentemente normales de la PCR y la procalcitonina durante las primeras 48 horas de vida se asocian con la ausencia de EOS, pero los valores anormales en serie solos no deben usarse para decidir si administrar antibióticos en ausencia de infección confirmada por el cultivo. Además, en este momento, no se debe usar una evaluación en serie de marcadores inflamatorios para evaluar a los recién nacidos a término de buena apariencia para el riesgo de EOS.
 

TREATMENT OF EOS

The microbial causes of EOS in the United States have been unchanged over the past 10 years. Researchers in national surveillance studies continue to identify GBS as the most common bacteria isolated in EOS cases among term and late-preterm infants, accounting for approximately 40% to 45% of all cases, 4, 5 followed by E coli in approximately 10% to 15% of cases. The remaining cases are caused primarily by other Grampositive organisms (predominantly viridans group streptococci and enterococci), and approximately 5% are caused by other Gram-negative organisms. S aureus (approximately 3%–4%) and L monocytogenes (approximately 1%–2%) are less common causes of EOS among term infants.‍4, 5

Las causas microbianas de EOS en los Estados Unidos no han cambiado en los últimos 10 años. Los investigadores en los estudios de vigilancia nacional continúan identificando el SGB como la bacteria más común aislada en los casos de EOS entre los recién nacidos a término y prematuros, que representan aproximadamente del 40% al 45% de todos los casos, 4, 5 seguidos por E coli en aproximadamente el 10% a 15% de los casos. Los casos restantes son causados ​​principalmente por otros organismos grampositivos (predominantemente estreptococos del grupo viridans y enterococos), y aproximadamente el 5% son causados ​​por otros organismos gramnegativos. S. aureus (aproximadamente 3% a 4%) y L monocytogenes (aproximadamente 1% a 2%) son causas menos comunes de EOS entre los recién nacidos a término.‍4, 5
Ampicillin and gentamicin, in combination, is the first choice for empirical therapy for EOS. This combination will be effective against GBS, most other streptococcal and enterococcal species, and L monocytogenes. Although two- hirds of E coli EOS isolates and most other Gram-negative EOS isolates are resistant to ampicillin, the majority remain sensitive to gentamicin.‍4 Extended-spectrum β-lactamase– producing organisms are rarely reported among EOS  cases in the United States. Therefore, the routine empirical use of broader-spectrum antibiotic agents is typically not justified and may be harmful.‍81 Nonetheless, approximately 7% of E coli cases (1.7% of all EOS cases) were resistant to both ampicillin and gentamicin in recent CDC surveillance studies.‍4 Among term newborn infants who are critically ill, the empirical addition of broaderspectrum therapy should be considered until culture results are available.

La ampicilina y la gentamicina, en combinación, son la primera opción para la terapia empírica para la EOS. Esta combinación será efectiva contra el GBS, la mayoría de las otras especies estreptocócicas y enterocócicas, y L monocytogenes. Aunque las dos terceras partes de los aislamientos de E coli EOS y la mayoría de los otros aislamientos Gram-negativos de EOS son resistentes a la ampicilina, la mayoría sigue siendo sensible a la gentamicina.4 En Estados Unidos, rara vez se informan organismos productores de β-lactamasas de espectro extendido. Por lo tanto, el uso empírico de rutina de agentes antibióticos de amplio espectro generalmente no está justificado y puede ser dañino. 81 Sin embargo, aproximadamente el 7% de los casos de E. coli (1.7% de todos los casos de EOS) fueron resistentes tanto a la ampicilina como a la gentamicina en la reciente vigilancia de los CDC estudios.4 Entre los recién nacidos a término que se encuentran en estado crítico, se debe considerar la adición empírica de la terapia de espectro amplio hasta que se disponga de los resultados del cultivo.

When EOS is confirmed by using blood culture, lumbar puncture should be performed if not previously done. Serial daily blood cultures should be performed until microbiological sterility is documented. In definitive antibiotic therapy, providers should use the narrowest spectrum of appropriate antibiotics. The duration of therapy should be guided by expert references (eg, the American Academy of Pediatrics Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases) and informed by using CSF analysis results and the achievement of sterile cultures. Consultation with infectious disease specialists can be considered for cases that are complicated by meningitis or other site- specific infections and for cases that are caused by resistant or atypical organisms. Among term infants with unexplained critical cardiorespiratory illness, an empirical course of antibiotic therapy may be justified even in the absence of culture-confirmed infection. Most often, however, antibiotic therapy should be discontinued when blood cultures are sterile at 36 to 48 hours of incubation unless there is evidence of site-specific infection. Continuing empirical antibiotic therapy in response to laboratory test abnormalities alone is rarely justified, particularly among wellappearing term infants.

Cuando la EOS se confirma mediante el uso de hemocultivos, se debe realizar una punción lumbar si no se realizó anteriormente. Se deben realizar hemocultivos diarios en serie hasta documentar la esterilidad microbiológica. En la terapia antibiótica definitiva, los proveedores deben usar el espectro más estrecho de antibióticos apropiados. La duración de la terapia debe estar guiada por referencias de expertos (por ejemplo, el Libro Rojo de la Academia Americana de Pediatría: Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas) e informarse mediante el uso de los resultados del análisis del LCR y el logro de cultivos estériles. La consulta con especialistas en enfermedades infecciosas puede considerarse para casos complicados por meningitis u otras infecciones específicas del sitio y para casos causados ​​por organismos resistentes o atípicos. Entre los recién nacidos a término con enfermedad cardiorrespiratoria crítica inexplicable, un curso empírico de terapia con antibióticos puede justificarse incluso en ausencia de infección confirmada por el cultivo. Sin embargo, la mayoría de las veces, la terapia con antibióticos debe interrumpirse cuando los hemocultivos son estériles a las 36 a 48 horas de incubación, a menos que haya evidencia de infección específica del sitio. Rara vez se justifica el tratamiento con antibióticos empíricos continuos en respuesta a las anomalías de las pruebas de laboratorio, especialmente en los bebés nacidos a término.

PREVENTION STRATEGIES

The only proven preventive strategy for EOS is the appropriate administration of maternal IAP. Recommendations from national professional organizations should be followed for the administration of GBS intrapartum prophylaxis as well as for the administration of intrapartum antibiotic therapy when there is suspected or confirmed intraamniotic infection. Neonatal practices are focused on the identification and empirical antibiotic treatment of newborn infants who are at risk for EOS; these practices cannot prevent EOS. The empirical administration of intramuscular penicillin to all newborn infants to prevent neonatal GBS-specific EOS is not justified and is not endorsed by the American Academy of Pediatrics. Neither GBS IAP nor any neonatal EOS practice will prevent late-onset GBS infection‍3, 82, 83 or any other form of late-onset  bacterial infection.

La única estrategia preventiva comprobada para EOS es la administración apropiada del IAP materno. Se deben seguir las recomendaciones de las organizaciones profesionales nacionales para la administración de la profilaxis intraparto con GBS, así como para la administración de antibióticos intraparto cuando se sospeche o confirme una infección intraamniótica. Las prácticas neonatales se centran en la identificación y el tratamiento antibiótico empírico de los recién nacidos que están en riesgo de EOS; estas prácticas no pueden prevenir la EOS. La administración empírica de penicilina intramuscular a todos los recién nacidos para prevenir la EOS neonatal específica para GBS no está justificada y no está respaldada por la Academia Americana de Pediatría. Ni GBS IAP ni ninguna práctica neonatal de EOS prevendrá la infección por GBS de inicio tardío ‍3, 82, 83 o cualquier otra forma de infección bacteriana de inicio tardío.

SUMMARY POINTS

Incluimos los siguientes puntos de resumen  :
 

2. Infants born at ≥35 0/7 weeks’ gestation can be stratified by the level of risk for EOS. Acceptable approaches to risk stratification include the following: ⚬⚬categorical algorithms in which threshold values for intrapartum risk   factors are used; ⚬⚬multivariate risk assessment based on both intrapartum risk factors and infant examinations.

Referencias

1.- Pediatrics May 2018, VOLUME 142 / ISSUE 1        MeetingAbstractCouncil on Quality Improvement and Patient Safety Program