Circulación transicional
Noviembre 2023
Editorial : Circulación transicional
Laura Mihaela Suciu
Frontiers in Pediatrics 2023
Editorial on the Research Topic
Circulación transicional
La transición a la vida extrauterina
representa uno de los procesos más desafiantes y vulnerables para el cuerpo
humano, lo que pone al recién nacido en riesgo de sufrir una mala adaptación
cardiopulmonar. Identificar la etiología de la alteración en la transición
cardiocirculatoria es difícil y, a menudo, multifactorial. La colección de
artículos de esta edición se centra principalmente en la complejidad de la
transición, los conceptos fisiológicos relevantes y el valor de una mejor
monitorización cardiovascular neonatal. El fracaso de la transición
cardiopulmonar fetal a neonatal al nacer puede ocurrir en múltiples niveles,
comenzando con la incapacidad de airear el pulmón. Aunque este es el estímulo
principal para la disminución de la resistencia vascular pulmonar (PVR) al
nacer, si esto falla o en casos de hipoplasia pulmonar grave, disminuyen tanto
el flujo sanguíneo pulmonar como la precarga del ventrículo izquierdo.
El conocimiento completo de la fisiología cardiopulmonar y las respuestas
intrínsecas únicas del miocardio inmaduro a la precarga (ley de Frank-Starling),
la poscarga (relación estrés-velocidad) y la frecuencia cardíaca (relación
fuerza-frecuencia) son esenciales para comprender la adaptación postnatal normal
versus anormal.
Los shunts o cortocircuitos vasculares fetales (ductus arterioso y foramen oval) pueden desempeñar un papel diferencial según la fisiología subyacente. En pacientes con hipertensión pulmonar aguda y poscarga elevada del ventrículo derecho (corazón derecho, transición anormal), el cierre del ductus arterioso persistente (DA) puede provocar disfunción del ventrículo derecho debido al estrés sistólico de la pared y al aumento de la demanda de oxígeno del miocardio e hipoperfusión pulmonar. Las consecuencias de una transición anormal del corazón izquierdo incluyen un llenado deficiente del ventrículo izquierdo (VI) y un bajo débito del VI que, a pesar del rendimiento sistólico normal del VI, reduce el flujo de sangre oxigenada hacia la circulación sistémica. La hipoxemia persistente puede causar redistribución del gasto cardíaco, lo que disminuye aún más la perfusión de algunos órganos y, por tanto, acelera la acidosis y la cianosis. En ciertos estados patológicos, la transición anormal se asocia con la persistencia de los shunts fetales. Por un lado, un shunt sostenido de derecha a izquierda en DA y FO puede provocar un empeoramiento de la hipoxemia. Por el contrario, cuando la RVP cae rápidamente en prematuros extremos , el shunt DA progresivo de izquierda a derecha puede causar hipotensión, hemorragia pulmonar y hemorragia intraventricular.
Deshpande et al. proporcionan una
descripción general completa (Deshpande et al.) de las tendencias actuales de la
evaluación hemodinámica en la UCIN durante el período de transición en recién
nacidos de edad gestacional extremadamente baja (ELGAN). Las modalidades más
nuevas de monitorización cardiovascular, tales como la ecocardiografía neonatal
dirigida (TnECHO), la espectroscopia cerebral prefrontal cercana a infrarrojo (NIRS)
y la saturación cerebral (CrSO2), se probaron frente a los métodos
convencionales de monitorización de la presión arterial sistólica y diastólica
obtenidos mediante oscilometría. La monitorización multimodal simultánea con
TnECHO, NIRS y CrSO2 puede proporcionar una mejor comprensión de la relación
entre la oxigenación cerebral y el flujo sanguíneo sistémico durante la
transición entre la población vulnerable de ELGAN. Es de destacar que TnECHO
permite la evaluación al pie de cama del flujo sanguíneo sistémico y pulmonar, la
función cardíaca y la presencia y dirección de los shunts vasculares
fetales (1). Por lo tanto, permite una mayor precisión diagnóstica y un
reconocimiento más temprano del estado hemodinámico subyacente y su impacto
tanto en la salud como en el estado de la enfermedad. La inteligencia artificial
y el análisis predictivo pueden facilitar la creación de algoritmos para
identificar a los pacientes con mayor riesgo de morbilidad neonatal donde una
intervención temprana puede ser meritoria.
La caracterización de la transición en poblaciones en riesgo ha recibido poca
atención científica. En el estudio de Suciu et al., se utilizó TnECHO para
comparar los índices de ecocardiografía entre neonatos pequeños y apropiados
para la edad gestacional. Los autores detectaron una menor función del VD y una
mayor resistencia de la vasculatura pulmonar entre los neonatos con crecimiento
intrauterino restringido (RCIU) durante el período de transición (Suciu et al.).
Si bien estos datos resaltan las diferencias entre poblaciones, la aplicación de
la ecocardiografía y un enfoque multimodal integrado integral para evaluar el
sistema cardiovascular tiene muchas limitaciones.
Primero, una metarevisión de la literatura relacionada con la caracterización de la transición neonatal revela que existen lagunas importantes en los datos normativos de la ecocardiografía; específicamente, las diferencias en el momento de la evaluación, la capacitación y las técnicas de imagen limitan la capacidad de generar conclusiones confiables (Suciu et al.). En segundo lugar, faltan datos normativos longitudinales en prematuros durante el período de transición temprano. Casi no existen datos normativos en prematuros nacidos con menos de 24 semanas de gestación. En tercer lugar, faltan diferencias en los patrones adaptativos según el sexo, la raza o el origen étnico.
Existe una necesidad urgente de establecer técnicas, protocolos y capacitación estandarizados de medición de ecocardiografía para mejorar nuestra capacidad de reconocer e intervenir en el cuidado de un bebé con una transición anormal. Además, un alto grado de rigor metodológico tanto en la adquisición de imágenes como en los análisis de medición son pre requisitos esenciales para mejorar la generalización y la validez de futuros estudios de investigación. El uso de un sistema centralizado para revisión y análisis de eco (CORE labs) para estudios multicéntricos para (i) supervisar la capacitación en ecocardiografía, (ii) garantizar el control de calidad y (iii) realizar todos los análisis de ecocardiografía para garantizar la coherencia de las mediciones puede mejorar aún más la calidad de todas las investigaciones sobre ecocardiografía neonatal.
Referencia
1. Mertens L, Seri I, Marek J,
Arlettaz R, Barker P, McNamara P, et al. Targeted neonatal echocardiography in
the neonatal intensive care unit: practice guideline and recommendation
for training. Eur J Echocardiogr. (2011) 12:715–36. doi: 10. 1093/echocard/jer181