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Toma de muestra de orina en reci�n nacidos
Diciembre 2013
Una nueva t�cnica para
recolecci�n r�pida y segura de orina en neonatos
Mar�a Luisa Herreros Fern�ndez, Arch Dis Child 2013;98:27�29.
Traducci�n : Dr Gerardo Flores Henr�quez
Introducci�n
Se requieren muestras de
orina limpia para diagnosticar con precisi�n varias enfermedades en reci�n
nacidos , especialmente infecciones del tracto urinario (ITU) . En la literatura
se describen una amplia gama de intervenciones cl�nicas para la recolecci�n de
orina, incluyendo m�todos no invasivos e invasivos . La t�cnica no invasiva m�s
com�n es la recolecci�n de orina utilizando bolsas est�riles , lo cual se asocia
con incomodidad significativa del paciente y con la contaminaci�n de las
muestras.
En los ni�os que carecen de control de esf�nteres como los neonatos , la toma de
muestra de orina es dif�cil y requiere mucho tiempo y se requeren m�todos
invasivos (cateterismo y aspiraci�n con aguja de orina desde la vejiga ) .1,2
Hay algunas t�cnicas de estimulaci�n que facilitan el vaciamiento de la vejiga
en situaciones de disfunci�n vesical.3 Se plante� la hip�tesis
de que el uso de tales m�todos en reci�n nacidos podr�a facilitar la toma de una
muestra de orina limpia . El objetivo de este estudio fue determinar la tasa de
�xito y la seguridad de una nueva t�cnica no invasiva para obtener muestras de
orina limpia en reci�n nacidos.
M�todos
Este fue un estudio de viabilidad y seguridad prospectivo realizado en el
Hospital Universitario Infanta Sof�a, Madrid (centro secundario, con unidad
neonatal de 16 cunas) . El estudio se llev� a cabo durante 4 meses (enero-abril
de 2010). Los pacientes consistieron de 90 neonatos ingresados
consecutivamente menores de 30 d�as que necesitaban un an�lisis de orina
de acuerdo con su m�dico tratante.
los criterios de exclusi�n fueron: 1) mala alimentaci�n, 2) deshidrataci�n, (3) necesidad de muestra de orina est�ril obtenida inmediatamente a trav�s de m�todo invasivo � situaci�n cl�nica que no permit�a tiempo para obtener una muestra de orina 4) cualquier condici�n m�dica que no permitiera la manipulaci�n y 5) la administraci�n de medicamento antes de la recolecci�n de orina. El comit� �tico de investigaci�n cl�nica del Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa�a, aprob� este estudio.
T�cnica
Dos personas (matronas y/o m�dicos entrenados) se requirieron para llevar a cabo
el procedimiento y una tercera para medir el tiempo demorado. Esta t�cnica
consiste de una combinaci�n de ingesta de l�quidos y maniobras de estimulaci�n
de la vejiga no invasivas .
El primer paso es alimentar al pecho materno � proporcionar una mamadera
apropiada para la edad y peso del reci�n nacido . En los neonatos
alimentados con f�rmula, se proporcionaron 10 ml en el primer d�a de vida ,
aumentando en 10 ml por d�a durante la primera semana . Desde la segunda semana
en adelante , 25 ml / kg se administraron antes del inicio de la estimulaci�n .
Veinticinco minutos despu�s de la alimentaci�n , los genitales del ni�o se
limpiaron cuidadosamente con agua tibia y jab�n y secaron con gasa est�ril.
Un recolector est�ril se coloc�
cerca del reci�n nacido con el fin de evitar la p�rdida de muestras de orina .
Antes de realizar la t�cnica , se administr� analgesia no farmacol�gica , tal
como succi�n no nutritiva � jarabe de sacarosa al 2 %, para evitar / disminuir
el llanto.
El segundo paso consiste en sostener al neonato debajo de sus axilas , con sus
piernas colgando . Una examinador a continuaci�n, inicia la estimulaci�n de la
vejiga que consiste en golpecitos suaves en la zona suprap�bica a una frecuencia
de 100 golpes por minuto durante 30 s .
El tercer paso es la estimulaci�n
de la zona paravertebral lumbar en la zona baja de la espalda con un ligero
masaje circular durante 30 s .
Ambas maniobras de estimulaci�n se repiten hasta que se inicie la micci�n, y una
muestra de orina de mitad del chorro puede ser recogida en un recolector est�ril
( figura 1).
El �xito se define como la
recolecci�n de una muestra dentro de 5 min de iniciar las maniobras de
estimulaci�n.
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Figura 1.- T�cnica de estimulaci�n para obtener muestra de orina limpia de segundo chorro en neonatos :
A) golpeteo gentil en �rea suprap�bica B) Estimulaci�n de zona lumbar C) Recolecci�n muestra 2� chorro en frasco est�ril.
Variables
La variable principal fue la tasa
de �xito en la obtenci�n de una muestra de orina de 2� chorro dentro de 5 min. Las
variables secundarias fueron el tiempo necesario para obtener la muestra y las
complicaciones. El tiempo de recolecci�n de muestra se define como el tiempo desde
el inicio de procedimiento de estimulaci�n (es decir, el golpeteo) hasta el
comienzo de la recolecci�n de muestra.
An�lisis
Se analiz� el porcentaje de
intentos donde se obtuvo la orina ("�xito"), el tiempo para obtener la
muestra desde el inicio de la estimulaci�n de la vejiga, la edad y el sexo. Las
variables categ�ricas (�xito, sexo) se expresan como tasas (%) y las
variables medibles (edad, tiempo) como media (desviaci�n est�ndar), IC 95%,
mediana e IQR.
Las variables categ�ricas se compararon mediante χ2 , test de Pearson �
test
exacto de Fisher. Las variables cuantitativas se compararon usando test t de Student
� el test de Mann-Whitney. Todos los an�lisis estad�sticos se
realizaron con software SPSS (v.17.0). se asumi� significaci�n al nivel del 5%
(p < 0,05)
Resultados
Noventa pacientes fueron
elegibles para el estudio. Las indicaciones para la recolecci�n de orina fueron
ictericia neonatal (49), screening de infecci�n (20), screening de citomegalovirus en reci�n nacidos de bajo peso al nacer (14) y
dilataci�n de pelvis renal (7). Diez pacientes fueron exclu�dos posteriormente debido a la
baja ingesta oral dejando 31 ni�as y 49 ni�os.
Sus edades medias fueron 6,66 d�as para los varones y 6,23 d�as para las
ni�as. Hubo una tasa de �xito de 86% (n = 69/80). El promedio de tiempo para
recolecci�n de la muestra fue 57 s (DE 48,6), mediana 45 s y IQR 30 s . El
promedio de tiempo empleado en la recolecci�n de la muestra en los hombres fue
60,48 s, mediana 55 s y IQR 30 s . Para ni�as, el tiempo promedio fue 52,04 s, mediana 30 s y
IQR 30 s. La orina
se obtuvo a veces antes del final del primer ciclo de estimulaci�n (< 60 s).
No se encontraron diferencias estad�sticamente significativas en relaci�n con el sexo en la tasa de �xito, tiempo de recolecci�n de la muestra � complicaciones. No hubo complicaciones, pero llanto controlado ocurri� en 100% de los neonatos.
Discusi�n
Se presenta una nueva t�cnica
para obtener muestra de orina limpia de 2� chorro en reci�n nacidos , la cual que
tiene una alta tasa de �xito y un promedio de tiempo para obtenci�n de orina de menos
de 1 min . La recolecci�n de orina de 2� chorro es el m�todo preferido
para adultos y ni�os mayores y es adecuada para el diagn�stico de UTI.1
Las ventajas de la
recolecci�n de orina de 2� chorro y las dificultades para obtenerla
en reci�n nacidos llev� a los autores a desarrollar una t�cnica adecuada para este
grupo de edad . Los m�todos invasivos para obtenci�n de orina limpia (punci�n suprap�bica y sondaje vesical ) son agresivas y tienen una alta tasa de
fracaso en reci�n nacidos , debido a sus caracter�sticas anat�micas y patr�n miccional irregular.
Los autores basaron el procedimiento
en las maniobras descritas para pacientes con disfunci�n vesical para
estimular el vaciamiento de la vejiga a trav�s de
la contracci�n refleja del m�sculo detrusor.3 El m�sculo detrusor es inervado por
los nervios p�lvicos parasimp�ticos ( S2- S4) . El reflejo de micci�n medular es un simple arco reflejo .
Las paredes distendidas de la vejiga estimulan
fibras eferentes que van a la m�dula, el arco reflejo se produce en S2 -S4
y fibras aferentes estimulan el m�sculo detrusor que se contrae para orinar.
Este reflejo se inhibe de manera voluntaria y controlada en individuos
continentes por la corteza , pero no en reci�n nacidos . En reci�n
nacidos el reflejo puede ser gatillado como los autores proponen.
Los autores dise�aron una t�cnica
y protocolo de estimulaci�n y realizaron un estudio
despu�s de entrenamiento de m�dicos y matronas. Se demostr�
que esta t�cnica es eficaz en la obtenci�n de una muestra de orina en la mayor�a
de los pacientes de una manera f�cil , segura y r�pida . Se evitaron cambios
de bolsa recolectora, largos tiempos de espera y t�cnicas invasivas.
Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de grupo control.
Sin embargo, el tiempo para
obtener orina en otras series publicadas es mucho m�s largo. 4 Varios factores
pueden haber influenciado la eficacia de la t�cnica del presente estudio : personal capacitado
realiz� el procedimiento y una ingesta de l�quidos estandarizada favoreci� el
inicio de la micci�n despu�s de 20-30 min en este grupo de edad.5
Hasta donde se sabe, no hay otro m�todo estandarizado para facilitar la micci�n
en neonatos. Esta t�cnica ha reemplazado el uso de bolsas recolectoras como
m�todo de rutina para reci�n nacidos en el centro de los autores. Tambi�n se evitaron
otros m�todos invasivos y agresivos que conllevan un cierto riesgo (aspiraci�n suprap�bica
� cateterismos vesicales).
Conclusiones
Se describe un nuevo m�todo para obtener
muestras de orina de 2� chorro en reci�n nacidos. Consiste en
alimentaci�n, estimulaci�n de la vejiga y masaje lumbar paravertebral. Se
demostr� que la t�cnica es segura, r�pida y eficaz. El discomfort y la p�rdida
de tiempo por lo general asociados con los m�todos de recolecci�n por bolsa
recolectora se
pueden evitar, as� como tambien las t�cnicas invasivas.
Referencias
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Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical effectiveness and cost- effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. Health Technol Asses 2006;10:1�154.
Prasad RS, Smith SJ, Wright H. Lower abdominal pressure versus external bladder stimulation to aid bladder emptying in multiple sclerosis: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2003;17:42�7.
Davies P, Creenwood R, Benger J. Randomised trial of a vibrating bladder stimulator�the time to pee study. Arch Dis Child 2008;93:423�4.
Jansson B, Hanson M, Hanson E, et al. Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old: a longitudinal study. J Urol 2000;164:2050�4.