Manejo del recién nacido menor de 1.500 gramos 

Agosto - 2013

Objetivo: Este documento provee las guías para el manejo de neonatos menores de 1.500 grs

Dirigido a :  Este documento está dirigido al equipo de salud del Servicio de Neonatología del Hospital de Puerto Montt.

Guías :

• Todo RN de PN < 1.500 grs debe ser tratado al menos en una Unidad de Cuidado Intermedio, pensando que muy probablemente requerirá de  Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN) .

• Debe ser atendido en las mejores condiciones posibles , siendo por tanto importante la presencia en la Atención Inmediata de un Neonatólogo y Matrona especializada.

• Las características clínicas de cada paciente determinará la necesidad de efectuar exámenes complementarios de laboratorio, imagenológicos y procedimientos.

Ingreso ó Primeras horas de vida:

• Termoregulación:

  • Traslado del RN en incubadora de transporte al Servicio de Neonatología

  • Cuna con calor radiante si necesita de varios procedimientos. (debe ser trasladado lo antes posible a Incubadora de cuidados intensivos, idealmente antes de 3 horas).

  • Se debe preferir inicialmente Incubadora de cuidados intensivos si no requiere de varios procedimientos.

  • Cubrir al RN con Bolsa de polietileno para prevenir pérdidas insensibles de agua.

• Accesos vasculares

  • En prematuro enfermo : 

    • CAU (cateter arterial umbilical) más CVU (cateter venoso umbilical)  :    Retirar lo antes posible según criterio clínico.

    • Continuar con catéter percutáneo ( cáteter central de inserción periférica),  previo pruebas de coagulación y recuento de plaquetas normales  y vía arterial (vía radial) según requerimientos de exámenes de paciente. 

    • Catéter venoso central ( Subclavia, yugular o femoral) como última opción 

    • Osteoclisis en casos extremos

    • Nota: en pacientes multipuncionados no intentar percutaneo

  • En prematuro sano pero con indicación de alimentación parenteral (ALPAR) de inicio precoz : 

    • < 1000 g : CAU más CVU desde el nacimiento

    • 1000-1500 g : con severo retardo de crecimiento intrauterino o con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral  por más de 3 días.  Catéter CVU ó CAU por 72 hrs, luego catéter percutáneo

  • RN > 1000 grs sano :  acceso venoso periférico

  • Duración permitida de catéteres :

    • Catéter arterial umbilical  :  5 días 

    • Cateter venoso umbilical : 14 días

    • Epicutáneo : según indicación de fabricante puede ir desde 29 días hasta 60 pero retirar lo antes posible.

•  Exámenes a realizar

  • Hematocrito central                        

  • Calcemia

  • Glicemia ó Reflolux: después de instalado el suero se evaluar a los 30 minutos, luego cada 12 horas ó antes si el paciente lo requiere.

  • Glucosuria : se hará si Glicemia es mayor de 90 mg/dl y a lo menos 1 vez por día.

  • Hemograma - PCR: como screening de infección en casos necesarios.( Cell Dyn : después de las 10:00 AM).

  • Bilirrubina cada 12 horas según riesgo de hiperbilirrubinemia; especialmente si no se indica fototerapia profiláctica (Ver protocolo de Hiperbilirrubinemia).

  • Gases en sangre en casos de distress respiratorio.

  • Radiografía de tórax (AP-lateral) : en caso de distress respiratorio y en forma obligatoria después de cualquier intubación traqueal. (No olvidar registrar los hallazgos de Rx. Tórax en ficha clínica)

  • Radiografía Tóracoabdominal AP y lateral si se colocan catéter central venoso y/o arterial.

  • Hemocultivos (2) en caso de antecedentes de RPM , corioamnionitis ó distress respiratorio.

  • Electrolitos plasmáticos cada 12 horas en los menores de 1.000 grs.

Exámenes durante los 5 primeros días:  

• Glicemia ó Reflolux cada 12 horas según el paciente.

• Electrolitos plasmáticos cada 24 hrs.

• Nitrógeno ureico y Creatinina al 3er día

• Bilirrubina cada 12 ó 24 horas.

• Pruebas de coagulación en las primeras 72 horas (ó antes si hay sangramiento).

• Ecografía cerebral al 7º día y 21 día  (ó antes según cuadro clínico)

• Gases en sangre según condiciones del paciente

• Radiografía de tórax si persisten síntomas respiratorios y/o hay sospecha de Ductus arterioso persistente (DAP).

• Ecocardiografía si se sospecha DAP u otra cardiopatía congénita.

Detección precoz de Patologías y Problemas en RN < 1.500 grs: 

• Depresión Cardiorespiratoria al nacer: entrenamiento del personal que recibe al recién nacido según Manual de Reanimación Neonatal.

• Alteraciones en la termoregulación: el manejo del ambiente térmico es una medida primaria en todo RN y en forma muy especial en el prematuro (Ver Normas de Enfermería neonatal). 

• Ictericia: Controles seriados de Bilirrubina y uso de fototerapia según Protocolo de hiperbilirrubinemia.

• Hipo ó Hiperglicemia: comenzar lo antes posible con fleboclisis con carga de glucosa 4-6 mg/kg/minuto y ajustar según reflolux ó glicemia.

• Hipocalcemia: tratar si se pesquisa hipocalcemia.

• Balance hídrico: controlar estrictamente el balance hídrico los primeros 5 días como mínimo y a lo menos cada 24 horas.  Ver protocolo de requerimientos hidroelectrolíticos.

• Nutrición: ha adquirido un papel cada vez más relevante en el manejo de estos RN (ver protocolo de nutrición)

• Enfermedad por déficit de surfactante (EDS) : es importante insistir en el uso de Esteroides prenatales como prevención de EDS . Se debe indicar Surfactante exógeno idealmente antes de las 2 primeras horas de vida  (Ver Protocolo Uso de Surfactante).

• Detección precoz de alteraciones hemodinámicas: disponer de número suficiente de monitores,debiendo conocerse su modo de uso. En el paciente crítico utilizar técnica de procedimientos invasivos (en presión arterial por ejemplo).

• Ductus arterioso persistente: Ver protocolo de DAP.

• Alteraciones de la coagulación: controlar recuento de plaquetas y pruebas de coagulación (TTPK y protrombinemia) durante las primeras 72 horas ó antes si aparece hemorragia. (ver protocolo de transfusiones).

• Enterocolitis necrotizante: prevenirla y detectarla precozmente

• Hemorragia Intra/periventricular: prevenirla y detectarla precozmente (ver Hemorragia intracraneana )

• Infecciones: Observar estrictamente el Lavado de manos  y Pautas de enfermería .

• Enfermedad metabólica ósea del prematuro: aporte adicional de Calcio, Fósforo y Vitamina D según normas y controles seriados con exámenes de laboratorio pertinentes (calcemia, fosfemia, fosfatasas alcalinas).

• Anemia del prematuro: control seriado de hematocrito, hemoglobina y recuento de reticulocitos (ver protocolo de transfusiones y uso de fierro oral en anemias).

• Retinopatía del prematuro: el examen debe realizarlo Oftalmólogo entrenado y debe ejecutarse idealmente a las 4 semanas de vida , como límite máximo a las 6 semanas  (Ver protocolo ROP).

• Displasia broncopulmonar: cuidadoso manejo del aporte líquido, oxígeno y ventilación mecánica . Enfactizar prevención y terapia oportuna de infecciones, ruptura alveolar y ductus arterioso.

• Screening de enfermedades endocrino-metabólicas: Fenilcetonuria (PKU) e Hipotiroidismo congénito según Protocolo de Seguimiento Neonatal.