Asfixia y reanimación neonatal

Enero 2023

 

 

 

 

Una visión global de la asfixia neonatal y la reanimación


Robert Moshiro                              Frontiers in Pediatrics       2019 | Volume 7 | Article 489

 

Resumen

 

La asfixia al nacer (AN), se asume que está relacionada con hipoxia-isquemia intraparto, representa un millón de muertes neonatales al año. En el entorno de bajos recursos, AN generalmente se define como una falla para iniciar o mantener la respiración espontánea al nacer. En el entorno de recursos completos, AN es una definición bioquímica relacionada con la alteración del intercambio de gases, debido a la interrupción del flujo sanguíneo placentario (PBF). Un pH arterial umbilical < 7.00, denominado acidemia fetal grave, refleja un grado de acidosis en el que aumenta el riesgo potencial de secuelas neurológicas adversas. Sin embargo, incluso con este grado de acidemia, la probabilidad de mortalidad o secuelas neurológicas adversas sigue siendo baja. El objetivo es centrarse en la definición de AN en el entorno de bajos recursos y compararla con el diagnóstico en el entorno de recursos completos, destacando la importancia de la interrupción del flujo sanguíneo placentario en relación con la morbilidad y la mortalidad.
Con la asfixia, el feto tiene como objetivo redistribuir el gasto cardíaco para proteger más órganos vitales, por ejemplo, cerebro, miocardio y glándula suprarrenal, a expensas de la disminución del flujo a órganos tales como riñón o intestino. En un modelo experimental de recién nacido, los animales sometidos a asfixia desarrollan inmediatamente apnea primaria con bradicardia , presión arterial sostenida y pH normal. La recuperación de las respiraciones sigue a las intervenciones básicas, es decir,  estimulación junto con reversión de la asfixia. Sin embargo, si se mantiene la asfixia, la apnea secundaria se manifiesta con bradicardia, hipotensión y pH < 7.00. Puede ser necesaria una reanimación más intensiva que incluya ventilación con bolsa mascarilla ± intubación ± reanimación cardiopulmonar para la corrección tras la reversión de la asfixia. La identificación de un estado acidémico grave (pH arterial del cordón umbilical < 7,00) en el recién nacido puede ayudar a diferenciar los casos verdaderamente asfixiados relacionados con el parto que resultan en mortalidad, de aquellos casos en los que la mortalidad está relacionada con el retraso o la ineficacia de la reanimación básica.


Antecedentes


Se calcula que cada año se producen 2,5 millones de muertes de recién nacidos en todo el mundo, lo que contribuye a ~47 % de la mortalidad de niños menores de 5 años (1, 2). La asfixia al nacer (AN), que se asume está relacionada con la hipoxia isquemia intraparto, representa entre 30 a 35 por ciento de las muertes neonatales (3). Esto se traduce en un estimado de un millón de recién nacidos que mueren cada año en todo el mundo (1–3). Además, se estima que 1.3 millones de recién nacidos son "mortinatos recientes o frescos" (FSB, por sus siglas en inglés), sugerentes de una muerte intraparto, poco antes del parto (4, 5) El primer día y especialmente la primera hora es fundamental para la sobrevida del recién nacido con el riesgo más alto de muertes neonatales relacionadas con intra parto (60–70%), que ocurren dentro de las 24 h posteriores al nacimiento (1–3). Esta revisión se centrará en la definición de AN en el entorno de bajos recursos y la comparará con el diagnóstico en el entorno de recursos completos, destacando la importancia de la interrupción del flujo sanguíneo placentario. En el entorno de recursos limitados, la identificación de un estado gravemente acidémico puede ayudar a diferenciar los casos de AN verdaderamente relacionados con el parto que causan mortalidad, de aquellos casos en los que la mortalidad está relacionada con una reanimación básica retrasada o ineficaz.

 

Definiendo asfixia al nacer

 

La AN en el entorno de bajos recursos generalmente se define como una falla para iniciar o mantener la respiración espontánea al nacer y, en algunas circunstancias, incluye un score de Apgar al 1 min < 7.00 (3). Esto contrasta con el entorno completo de recursos donde AN es una definición bioquímica, relacionada con el intercambio de gases deteriorado, debido a la interrupción del flujo sanguíneo placentario (PBF), con hipoxemia progresiva, hipercapnia y acidosis. La AN se identifica por la presencia de acidosis fetal en la sangre arterial del cordón umbilical después del parto. Sin embargo, el pH de la arteria umbilical que mejor define este estado sigue sin estar claro. Tradicionalmente, la asfixia se definía como pH arterial del cordón umbilical < 7.20 (6). Usando esta definición, el riesgo de muerte o secuelas del desarrollo neurológico fue extremadamente bajo (7). Durante mucho tiempo se ha aceptado que un pH arterial umbilical < 7,00 refleja un grado de acidosis, a menudo denominada acidemia fetal grave, en la que aumenta el riesgo de secuelas neurológicas adversas (8, 9). Un pH del cordón < 7.00 complica ~ 0,3 % de todos los partos, es decir, 3 de cada 1000 partos a término (8). Sin embargo, incluso con acidemia fetal grave, la probabilidad de lesión cerebral posterior o mortalidad es baja. Además, se ha demostrado que la mayoría de los neonatos, es decir, > 60 % con pH del cordón umbilical < 7.00, tienen un trabajo de parto y un parto normales, inician la respiración poco después del parto, se clasifican en la sala de recién nacidos y se les da de alta en 24 horas ( 10). Incluso los neonatos con acidemia fetal grave admitidos en cuidados intensivos (a menudo debido a dificultades respiratorias) muestran un curso neurológico benigno en la mayoría de los casos. Solo un pequeño porcentaje presenta encefalopatía de moderada a grave, con resultado adverso, es decir, muerte o parálisis cerebral subsiguiente ( 11–13). Esta observación apunta a la resistencia intrínseca del cerebro a la asfixia severa.


Fisiología de Asfixia


Respuestas circulatorias a interrupción de flujo sanguíneo placentario para preservar Flujo Sanguíneo Cerebral


Cuando el flujo sanguíneo placentario (FSP) se ve comprometido, el feto redistribuye el gasto cardíaco para proteger órganos vitales como cerebro, corazón y glándulas suprarrenales a expensas del flujo hacia riñones, intestino y piel. Varios factores contribuyen a esta respuesta, incluyendo hipoxemia que lleva a vasoconstricción pulmonar. Esto da como resultado una reducción del flujo sanguíneo pulmonar y del retorno de sangre de la aurícula izquierda y una disminución de la presión de la aurícula izquierda (14, 15). Hay aumento en shunt de derecha a izquierda a través del foramen oval, lo que causa suministro de sangre más oxigenada al lado izquierdo del corazón, que se dirige preferentemente al cerebro y al corazón. Dentro del cerebro, la hipoxemia da como resultado una disminución de la resistencia vascular cerebral. En estudios experimentales se ha demostrado que esta resistencia puede caer hasta en un 50%, lo que causa aumento del flujo sanguíneo cerebral. Esto compensa la disminución del contenido de oxígeno en sangre observado durante la fase inicial de la asfixia. Cuando el proceso de asfixia es prolongado y/o severo, la presión arterial sistémica cae hasta un punto en el que fallan los mecanismos compensatorios y se produce un colapso circulatorio. Este umbral crítico varía entre los fetos y representa un punto por debajo del cual la circulación cerebral ya no puede dilatarse para mantener el flujo (16–18). En esta coyuntura, el suministro cerebral de oxígeno es insuficiente para satisfacer la demanda celular y se produce una lesión cerebral.

 

Respuestas respiratorias a Asfixia
 

Además de los cambios cardiovasculares asociados con la asfixia descritos anteriormente, se producen cambios característicos en los patrones de respiración. Estos cambios cardiorrespiratorios con asfixia han sido elegantemente descritos por Dawes et al. (19) (Figura 1). Usando el mono rhesus, la asfixia se inició ligando el cordón umbilical y cubriendo la cabeza con una pequeña bolsa de solución salina tibia.
 

Figura 1.- Relación entre respiración, frecuencia cardíaca, presión arterial y acidosis en monos rhesus durante asfixia y reanimación [Adaptado de Dawes et al. (19)].

 

Inmediatamente se observó una serie de cambios característicos. Dentro de los 30 s se produjo un breve período de esfuerzo respiratorio rítmico rápido. Esto culminó en apnea (primaria) y bradicardia (frecuencia cardíaca (FC) > 60 latidos/min (bpm) en la mayoría de los casos). Si se interrumpía el proceso de asfixia (generalmente dentro de 30 a 90 s), la frecuencia cardíaca respondía invariablemente a las intervenciones básicas incluyendo secado, estimulación y/o ventilación con bolsa-mascarilla, si se implementaba de manera oportuna (19).Si se permitía que continuara el proceso de asfixia, el animal entonces comenzaba a jadear (gasping) .Si se interrumpía el proceso de asfixia, todavía se podían inducir respiraciones regulares espontáneas a través de estimulación física inmediata. Sin intervención, el jadeo duró aproximadamente 4 min, se hizo gradualmente más débil hasta que se produjo un "último suspiro" terminal. Esto se consideró apnea secundaria con una FC invariablemente < 60 lpm y pH < 7,00. Sin reanimación, siguió la muerte. En particular, por cada 1 minuto de retraso en el inicio de la reanimación en esta etapa de la asfixia, tomó ~ 2 minutos antes de que se observara el jadeo y 4 minutos hasta que las respiraciones se hicieron evidentes (19).


Cambios en al nacer


Con la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, se producen cambios circulatorios significativos estrechamente entrelazados con cambios respiratorios concurrentes. Al llorar al nacer, los pulmones se expanden rápidamente y cae la resistencia vascular pulmonar. En consecuencia, la FC aumenta rápidamente de alrededor de 120 a 150 lpm en 10 a 25 s, luego del inicio de la respiración (20). Esto da como resultado un aumento significativo en el flujo sanguíneo pulmonar, una disminución y luego reversión del shunt ductal de derecha a izquierda a medida que la presión de la arteria pulmonar cae por debajo de la presión arterial sistémica. Hay un aumento del retorno venoso pulmonar a la aurícula izquierda, con un aumento de la presión que supera la presión de la aurícula derecha. Esto hace que el foramen oval se cierre funcionalmente. Después del pinzamiento del cordón umbilical y la remoción de la placenta de baja resistencia, la resistencia vascular sistémica aumenta con un aumento concomitante de la presión arterial sistémica.

 

Impacto de Interrupción de FSP en adaptación cardiorespiratoria

 

Con un pH arterial del cordón <7,00, el bebé puede nacer flácido sin esfuerzo respiratorio o mínimo, ausencia de expansión pulmonar, presión pulmonar elevada continua y aumento de la resistencia vascular sistémica tras la separación de la placenta. La hipoxia, hipercarbia y acidosis empeorarán rápidamente, a menos que se inicien de inmediato los esfuerzos de reanimación. La implementación de los pasos de intervención básicos como se describe en el algoritmo Helping Babies Breathe (HBB) (21), seguida de ventilación con presión positiva efectiva (VPP), da como resultado la expansión pulmonar con reversión de la acidosis respiratoria en la mayoría de los casos y el inicio de respiraciones espontáneas. .
 

Otras causas de adaptación cardiorrespiratoria interrumpida

Es importante destacar que el diagnóstico de AN basado en la ausencia de respiraciones espontáneas al nacer puede no reflejar o estar relacionado con la interrupción del FSP (ver más arriba). El inicio tardío de la respiración puede estar relacionado con muchas causas, incluyendo condiciones maternas tales como fiebre (22) o medicamentos maternos, factores neonatales como inmadurez o anomalías. Es probable que estos bebés se encuentren en un estado de apnea primaria y respondan al secado, al mantenimiento del calor y a la estimulación con el inicio de la respiración espontánea. Si la reanimación se retrasa y la VPP no se instituye de manera oportuna, la hipoxia, hipercapnia y acidosis pueden evolucionar rápidamente y el neonato puede progresar a un “estado de asfixia” (pH < 7.00) o incluso a un “FSB”. (mortinato reciente)


Causas de asfixia perinatal -  Importancia de interrupción de FSP o PBF  (flujo sanguíneo placentario)


Durante el trabajo de parto, la interrupción del FSP (flujo sanguíneo placentario) causa AN . Dos elementos son críticos a este respecto, a saber, la duración y la gravedad de la interrupción. Una disminución en el flujo sanguíneo placentario puede ser secundaria a condiciones maternas tales como hipertensión o preeclampsia secundaria a vasculatura placentaria alterada. La hipotensión materna secundaria al efecto de un medicamento o anestesia espinal puede comprometer el FSP. De hecho, en un informe, la anestesia espinal fue la causa más común de un pH arterial del cordón umbilical imprevisto < 7.00 probablemente relacionado con hipotensión materna y PBF reducido (10). Las condiciones placentarias como el desprendimiento y la hemorragia feto-materna también pueden comprometer el FSP. La corioamnionitis y la funisitis se han relacionado con compromiso placentario y asfixia (10). Finalmente, el cordón umbilical puede comprimirse extrínsecamente, con condiciones tales como cordón nucal o prolapso del cordón. En resumen, los métodos para detectar sistemáticamente anomalías en la frecuencia cardíaca fetal (FHR, por sus siglas en inglés) son un primer paso crítico para identificar el feto de alto riesgo y podrían mejorarse en gran medida mediante la monitorización continua de la FHR.


Reconciliando las diferencias globales en AN


Varios factores pueden desempeñar un papel en la explicación de esta sorprendente disparidad en el diagnóstico, así como en el outcome o resultado (lesión cerebral o mortalidad) con AN (asfixia al nacer) . En primer lugar, como se señaló anteriormente, la ausencia de esfuerzo respiratorio al nacer puede manifestarse en presencia o ausencia de un pH del cordón < 7.00. A nivel fisiológico o clínico, la pregunta es si el neonato se encuentra en apnea primaria o secundaria (19). Esto, en parte, a menudo se puede identificar por eventos que ocurren durante el trabajo de parto, es decir, anomalías en la FCF (tanto la duración como la gravedad son importantes) o eventos agudos, por ejemplo, desprendimiento de placenta. De hecho, como premisa fundamental, asumimos que la mayoría de los bebés se encuentran en apnea primaria y responderán a los pasos básicos de la reanimación (secar, proporcionar calor y estimular) con el inicio de respiraciones espontáneas.

Esta fue la hipótesis principal tras el lanzamiento del programa de entrenamiento HBB en Tanzania. De hecho, se demostró una reducción del 47% en las muertes neonatales en 24 horas (21). Además, se observó una reducción del 24% en las tasas de FSB (21). La reducción significativa en la mortalidad relacionada con AN y FSB apareció en parte debido a la mayor frecuencia de estimulación proporcionada al nacer (del 47 al 87%), con el posterior inicio de la respiración espontánea. Además, se observó una reducción significativa concomitante en la necesidad de VPP. Interesante en ese informe, de los bebés que murieron, no hubo diferencia en la cantidad de estimulación proporcionada antes y después del entrenamiento HBB, es decir, 93 y 97 %, así como la provisión de VPP, es decir, 87 versus 97 %. , respectivamente (21). 
En segundo lugar, también se ha demostrado previamente en entornos de bajos recursos que el tiempo hasta el inicio, así como la duración de la VPP, es significativamente mayor entre los neonatos que fallecieron versus con los neonatos con outcomes o resultados normales. Específicamente, el riesgo de muerte aumentó 16 % por cada 30 s de retraso en el inicio de la VPP hasta los 6 minutos, y 6 % por cada minuto de BMV aplicado (23).
En tercer lugar, la incapacidad para administrar una VPP eficaz y sostenida, debido a las frecuentes interrupciones en la administración de la VPP, para establecer un sello de máscara ineficaz y/o la incapacidad para intubar en muchos entornos, probablemente sean factores contribuyentes adicionales. Un estudio clínico que examinó la relación entre la presencia de acidemia fetal grave, el inicio de la respiración en la sala de partos y el estado neurológico posterior respalda las observaciones anteriores (24). Se describen los hallazgos clínicos de dos grupos que dieron a luz en presencia de acidemia fetal grave (pH arterial umbilical ≤ 7,00, déficit de bases ≥ 12 mEq/l). El primero, Grupo I (n = 17), requirió mínima reanimación en sala de parto (RD) , no requirió soporte respiratorio y tuvo un resultado neurológico normal. El segundo, Grupo II (n = 7), todos requirieron intubación y ventilación mecánica en la sala de parto.

Los siete bebés evolucionaron al síndrome de encefalopatía hipóxica-isquémica (HIE) que incluye convulsiones, que se desarrolló dentro de las primeras 6 a 12 horas después del nacimiento. Los gases en sangre arterial del cordón umbilical se destacaron por lo siguiente: primero, un pH más bajo del cordón, es decir, 6,75 ± 0,18 versus 6.90 ± 0.09 (P < 0,005) y una PaCO2 más alta, es decir, 141 ± 37 versus 94 ± 22 mmHg (P < 0.005) en los neonatos del grupo II versus grupo I, respectivamente. El pH posnatal inicial promedio fue más bajo, es decir, 7,06 ± 0,15 versus 7.25 ± 0,09 y la PaCO2 permaneció más alta en los neonatos del grupo II versus grupo 1, es decir, 45 ± 14 mmHg y 30 ± 6 mmHg, respectivamente (P < 0.005 ). Estas observaciones apuntan a la dificultad básica de definir la AN en función de la ausencia de esfuerzo respiratorio al nacer, particularmente sin una muestra de sangre arterial del cordón umbilical. La ausencia de esfuerzo respiratorio con un pH arterial de cordón normal sugeriría apnea primaria (Figura 1).

La muerte en estas circunstancias probablemente refleja una ventilación retrasada o ineficaz (ver arriba). Por el contrario, la ausencia de esfuerzo respiratorio con acidemia fetal grave sugiere apnea secundaria con un mayor riesgo de mortalidad. El retraso en el inicio o en la prestación de asistencia respiratoria ineficaz exacerbará rápidamente el estado ya ácidémico y conducirá a una muerte rápida. Finalmente, la adaptación respiratoria normal al nacer puede ocurrir con acidemia fetal severa (ver arriba). Estas observaciones pueden explicar en parte las notables diferencias en la mortalidad relacionada con AN entre entornos de bajos y altos recursos.


Identificando al neonato en alto riesgo de interrupción de flujo sanguíneo placentario durante el trabajo de parto

 

La auscultación intermitente con el estetoscopio fetal ha sido en gran medida el principal método de monitorización fetal disponible en muchos entornos de bajos recursos. El desarrollo reciente de un nuevo monitor continuo de FCF con correa, llamado Moyo (Laerdal Global), ha facilitado una identificación más rápida de una FCF anormal y puede ser un gran avance en la identificación de fetos con alto riesgo de hipoxia-isquemia intraparto. En un estudio reciente en una población de bajo riesgo, se demostró que la implementación de la monitorización continua de la FCF con el dispositivo Moyo se asoció con un aumento de 6.90 veces en la detección de una FCF anómala, es decir, ausente, FCF <  120 o FCF > 160 lpm , y un intervalo de tiempo más corto desde la última evaluación de FCF hasta el parto (25). Un parto por cesárea (CS) fue 5.7 veces mayor y un parto por extracción con vacum 3.8 veces más probable después de la introducción de Moyo, como resultado de la detección de una FCF anormal. En general, la necesidad de intervenciones de reanimación fue menor después de la implementación . Los outcomes perinatales, es decir,  mortinatos recientes y las muertes neonatales tempranas, fueron similares entre los períodos de tiempo, lo que probablemente refleja una baja incidencia de estas morbilidades en esta población de bajo riesgo.

Si bien la técnica Doppler continua detecta anormalidades en la FCF más fácilmente que con el método de auscultación intermitente, el tiempo hasta un parto por cesárea no fue diferente entre los grupos de monitoreo (26). Esto implica que no se trata solo de la capacidad oportuna para detectar el riesgo fetal durante el trabajo de parto, sino que los recursos, es decir, la capacidad insuficiente de operación del quirófano y proveedores competentes, deben estar fácilmente disponibles. Además, es esencial sopesar las ventajas de la monitorización continua de la FCF (detección temprana de anomalías de la FCF, manejo simultáneo de varios pacientes) versus las desventajas (más partos por cesárea) en ausencia de beneficio neonatal. Dado que las poblaciones de pacientes estudiadas en estos reportes eran de bajo riesgo, son esenciales futuros estudios aleatorizados en pacientes de alto riesgo.

Finalmente debe ser útil tener la capacidad para medir gases en sangre de arteria umbilical de cordón después de un parto y/o un pH postnatal y déficit de base precoz para proporcionar medida objetiva del estado ácido base y, por defecto, el grado de interrupción del PBF alrededor del momento del nacimiento.


Reanimación en Sala de Parto


La gran mayoría de los recién nacidos (85 %) iniciará un esfuerzo respiratorio espontáneo dentro de los 15 s posteriores al nacimiento, un 10 % adicional responderá a la estimulación y/o succión (23). Otro 3 a 5 por ciento requerirá VPP ± intubación y solo 0,1 por ciento (1 de cada 1000 bebés) requerirá reanimación cardiopulmonar (RCP), compresiones torácicas ± medicamentos, por ejemplo, epinefrina (27). El último punto destaca la importancia de una VPP eficaz para la recuperación de la circulación espontánea. En particular, el programa HBB no incluye la provisión de RCP (21, 28).

Tabla 1.- Mnemónico utilizado para recordar a los proveedores la optimización de la ventilación.

 

Acciones

El enfoque clave para la reanimación, independientemente del entorno, es la anticipación en un bebé de alto riesgo, por ejemplo, anomalías en la FHR, prolapso del cordón umbilical, prematuridad. Siempre que sea posible, debe haber dos proveedores en el momento del parto capaces de iniciar la estabilización/resucitación básica de manera oportuna. El primer paso debe ser un prebrief , donde se debe discutir la posibilidad de recibir un bebé deprimido y la preparación para el inicio de la HBB o las guías del programa de reanimación neonatal (PRN), incluyendo la implementación de la VPP (28, 29). Como se señaló anteriormente, la mayoría de los bebés se encuentran en apnea primaria y responderán al secado, brindando calor y estimulación con el inicio de la respiración espontánea. La implementación de la VPP temprana debería facilitar la corrección de la acidosis respiratoria y el inicio de respiraciones espontáneas, en la mayoría de los neonatos que permanecen deprimidos.
Hay dos puntos importantes a tener en cuenta. En primer lugar, la determinación temprana de la frecuencia cardíaca es un marcador crítico de la ventilación eficaz con un rápido aumento de la frecuencia observado dentro de los 30 s. En segundo lugar, para aquellos recién nacidos que no respiran con bradicardia persistente (FC < 100 lpm), los pasos de corrección descritos en la regla mnemotécnica MRSOPA (29) (ver Tabla 1) o la capacidad de intubar (cuando esté disponible) y proporcionar VPP deberían resultar en más ventilación eficaz.

Recientemente se describieron las posibles vías hacia la mortalidad relacionada con AN en nacidos a término en entornos de bajos recursos (30). La mayoría de los neonatos (92 %) requirieron VPP en Sala de partos y la gravedad del compromiso respiratorio fue evidente por el hecho de que la mayoría de los bebés que fallecieron tenían hipoxia grave (saturación < 80 %), así como tambien hipotermia de moderada a grave (temperatura < 36◦C) observada al ingreso a la sala de neonatología (Ucin) . Además, estos recién nacidos tenían muchas más probabilidades de evolucionar a una encefalopatía de moderada a grave con convulsiones observadas en el 30 % de los casos. Incluso sin evidencia de acidosis fetal grave, la constelación de estos hallazgos clínicos sugiere fuertemente que la AN es la vía hacia la muerte prematura en la mayoría de estos bebés.


Implicancias


A pesar de las dificultades para definir AN en entornos con recursos limitados, existen oportunidades potenciales para reducir la mortalidad relacionada con AN . Más de la mitad de los recién nacidos que fallecieron por AN tuvieron una FCF normal durante el trabajo de parto, determinada de forma intermitente mediante un fetoscopio. La monitorización continua de la FCF puede facilitar la identificación de tales neonatos y acelerar el parto de los fetos en peligro (25). Después del parto, una reanimación más eficaz que incluya VPP temprana y continua, mantener un sello, CPAP y/o intubación (donde esté disponible), minimizar la hipoxia y mantener la temperatura normal son estrategias para reducir potencialmente la mortalidad (28).

Los pasos básicos adicionales que incluyen equipo disponible, personal capacitado y una persona capacitada en cada parto son esenciales. Finalmente, la identificación de un estado gravemente acidémico en el recién nacido puede ayudar a diferenciar los casos relacionados con verdadera asfixia intraparto que causan mortalidad, de aquellos casos en los que la mortalidad está relacionada con la reanimación básica tardía o ineficaz.