Tratamiento Endocarditims infecciosa

Julio 2024


 

 

Endocarditis infecciosa

 

Autor Marcelo Fres Risso                                   25 -04  2024

 

Aspectos esenciales

  • Enfermedad de origen generalmente bacteriano.

  • Sin tratamiento tiene desenlace fatal.

  • Factores de riesgo: cardiocirugía, drogadictos endovenosos, marcapasos, daño o prótesis valvular, diabéticos, hemodiálisis.

  • Tratamiento se basa en la antibioterapia, pero puede incluir cirugía.

 

Caso clínico tipo

 

Definición

  • Enfermedad causada por microrganismos, que afecta el endocardio y estructuras cardiacas y/o prótesis endovasculares.

  • Su lesión característica es la vegetación, la que habitualmente se produce en una válvula cardiaca.

  • La mortalidad es de 10-30% con terapia adecuada y del 100% cuando no es tratada.

 

Etiología

  • Bacterias causantes:

    • Lesión en válvula nativa:

      • E.I. subaguda: 80 a 95%. S. Viridans, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp.

      • E.I. aguda: Staphylococcus aureus.

    • Lesión en válvula protésica:

      • Aguda (antes de un año) 50%, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., hongos (Aspergilluss spp., Candida spp., etc).

      • Tardía: Streptococcus spp., Enterococcus spp., epidermidis, S. aureus, bacilos gram negativos.

    • Usuarios de drogas intravenosas (raro en Chile): S. Aureus.

 

Epidemiología

  • La incidencia de la EI en la comunidad es de alrededor de 2 nuevos casos por 100.000 personas al año.

  • El promedio de edad de los pacientes es 50 años.

  • Mayor proporción hombres/mujeres.

  • Ha aumentado el número de casos de EI en portadores de válvulas protésicas, marcapasos y desfibriladores implantables, y en adultos mayores, en diabéticos y sujetos sometidos a hemodiálisis.

Fisiopatología

 

Diagnóstico

  • Manifestaciones y sospecha clínica: fatigabilidad, disnea, anorexia, sudoración, fiebre remitente con valvulopatía y fenómenos embólicos, lesiones cutáneas y alteraciones cardiacas progresivas.

 

Criterios de Duke para Endocarditis Infecciosa

  • – Criterios Mayores:

    • A. Hemocultivos positivos

    • Microrganismos típicos compatibles con EI con al menos 2 hemocultivos separados.

    • Microrganismos compatibles con EI en hemocultivos persistentemente positivos definidos como:

    • 2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada por >12 horas.

    • Todos de 3 o la mayoría de 4 hemocultivos positivos separados (con la primera y la última muestra separados por 1 hora).

  • B. Evidencia de compromiso endocárdico por; 

    • Ecocardiograma positivo con vegetaciones en válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet de regurgitación, o en material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o abscesos, o nueva dehiscencia parcial de válvula protésica.

    • Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio de un soplo preexistente es insuficiente).

  • Criterios Menores: 

    • Cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas.

    • Fiebre (temperatura >38,0° C).

    • Fenómenos vasculares (embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway).

    • Fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide).

    • Evidencia microbiológica (hemocultivos positivos pero no como criterio mayor o evidencia serológica de infección activa con organismos compatibles con EI).

    • Hallazgos ecocardiográficos (compatible con EI pero no encontrado como criterio mayor).

  • Criterios clínicos para endocarditis infecciosa requiere   :

    • dos criterios mayores,

    • o uno mayor y tres criterios menores,

    • o cinco criterios menores.

  • El hemocultivo es la prueba más importante para el diagnostico etiológico de la enfermedad. Además, el ECG debe registrarse al ingreso. La presencia de un trastorno de conducción (bloqueo AV o de rama) debe orientar a infección miocárdica. Un PR prolongado, puede implicar un remplazo valvular y un peor pronóstico. Infartos silentes por embolización de vegetaciones a arterias coronarias, pueden ser identificados en este examen.

Tratamiento

  • Para Streptococcus grupo viridans:

    • PNC sódica 5 millones cada 6 hrs ev por 4 semanas + gentamicina 1 mg/kg cada 8 hrs por 2 semanas. 

    • En caso de encontrar resistencia a PNC: vancomicina 15 mg/kg c/12 hrs.

  • Para S. aureus:

    • Sensible a PNC:cloxacilina 12 g/día ev (3 g c/6 hrs).

    • Para S. aureus resistente: vancomicina 15 mg/kg c/12 hrs ev por 4-6 semanas + rifampicina 600 mg/día (opcional) por 4-6 semanas.

Indicaciones de Cirugía para tratamiento en EI:

 

Seguimiento

  • En pacientes con complicaciones intra o extracardíacas, que se encuentren en lugares alejados de centros médicos terciarios que incluyan cardiocirugía, se recomiendan los criterios de derivación:

    • Insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia valvular aguda o disfunción protésica.

    • Sepsis persistente (>7-10) a pesar de terapia antibiótica adecuada.

    • Etiología no habitual (hongos).

    • Embolismo a repetición.