VI.- Portafolios de Infectologia

Diciembre 2022

 

Endocarditos infecciosa


Ann Maruncic and Cols                         Pediatrics in Review   Vol. 44   N° 10  Octubre 2023

 

Introducción


La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del revestimiento interno del músculo cardíaco llamado endocardio; puede afectar las válvulas, las cámaras o los tabiques del corazón. Aunque sigue siendo una afección infantil poco común, con una incidencia de aproximadamente 0,3 a 3,0 por 100.000, es imperativo que los pediatras puedan reconocer rápidamente sus características e iniciar el tratamiento dada su considerable morbilidad y mortalidad potencial.

 

Factores de riesgo

 

Los factores de riesgo de EI varían en todo el mundo. La cardiopatía reumática sigue siendo un factor de riesgo importante para la EI en los países en desarrollo, pero es menos prevalente en los países desarrollados. Debido a la mejora de la supervivencia de los niños con cardiopatía congénita (CHD), la prematuridad y otras enfermedades críticas, tales como el cáncer infantil, la CHD y los catéteres venosos centrales permanentes son los factores de riesgo más comunes de EI en los países desarrollados. Los mayores factores de riesgo para desarrollar EI en niños con cardiopatía congénita son defectos cardíacos cianóticos, cirugía correctiva dentro de los 6 meses anteriores y edad menor de 3 años. Además, las cirugías que implican la colocación de derivaciones paliativas, las cirugías complejas y la colocación de válvulas protésicas amplifican el riesgo. Aunque las enfermedades cardíacas degenerativas y el uso de drogas intravenosas son factores predisponentes para adultos y potencialmente adolescentes, no son factores de riesgo comunes para los niños pequeños. Un estudio informó que hasta el 46 % de los niños con EI no tienen una enfermedad cardíaca subyacente, por lo que es un diagnóstico importante a tener en cuenta a pesar de la falta de antecedentes cardíacos en el paciente.

 

Patogenia

 

La patogénesis de la EI comienza con daño al endotelio cardíaco, que a menudo se debe a fuerzas de cizallamiento del flujo turbulento provenientes de una enfermedad congénita subyacente, tal como una valvulopatía, o un cuerpo extraño permanente, tal como una vía central. Luego, el organismo intenta curar el daño endotelial con el depósito de plaquetas y fibrina, formando un trombo. La introducción de bacterias, o raramente hongos, en el torrente sanguíneo permite que el patógeno se adhiera al trombo. Se puede formar un trombo adicional sobre los patógenos adheridos, formando una vegetación. Esta protege a los patógenos del sistema inmune , permitiendo así una rápida proliferación.

 

Etiología

 

Los cocos grampositivos representan el 90% de las EI con cultivo positivo, más comúnmente Staphylococcus aureus y Streptococcus viridans. Otros organismos que causan EI incluyen otras especies de Staphylococcus y Streptococcus, enterococos y especies polimicrobianas / HACEK  (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). La EI con cultivo negativo representa hasta el 7% de los casos.
La endocarditis micótica es rara, generalmente causada por especies de Candida o Aspergillus y es consecuencia de catéteres permanentes y nutrición parenteral. La endocarditis fúngica tiene una tasa de mortalidad particularmente alta debido a la capacidad de los hongos para provocar vegetaciones más grandes y friables que se embolizan fácilmente.

 

Clínica

 

La presentación de la EI puede ser inespecífica y varía según el grado de afectación cardíaca y la presencia de émbolos. La EI subaguda a menudo se presenta con fiebres bajas prolongadas, debilidad, fatiga, anorexia y artralgias. Estos síntomas, combinados con antecedentes de cardiopatía congénita subyacente, infección reciente como neumonía o herida abierta en la piel, un procedimiento invasivo o una visita al dentista, deben impulsar una evaluación para detectar EI. Los pacientes con endocarditis aguda suelen presentar síntomas tóxicos y fiebre alta.

Las características que se presentan en los recién nacidos pueden simular un shock séptico o insuficiencia cardíaca e incluyen dificultad para alimentarse, hipotensión, taquicardia y dificultad respiratoria. Los hallazgos cardíacos clínicos que deben impulsar la evaluación de EI incluyen signos de insuficiencia cardíaca congestiva o un soplo nuevo o cambiante secundario a valvulitis. Los signos sistémicos más comúnmente reconocidos de EI incluyen hemorragias en astilla, manchas de Roth (hemorragias retinianas), lesiones de Janeway (lesiones maculares/nodulares indoloras en palmas y plantas) y nódulos de Osler (lesiones rojas dolorosas en palmas y plantas), que son todos un resultado de embolias sépticas, pero son hallazgos poco comunes en el examen en la presentación en niños.

Otras complicaciones de la embolia séptica pueden incluir osteomielitis, neumonía o accidente cerebrovascular. La glomerulonefritis se puede observar como resultado del proceso inmunomediado de EI. La evaluación de EI siempre debe iniciarse en niños con fiebre persistente de origen desconocido o con hemocultivos positivos persistentes y fiebre a pesar del tratamiento con antibióticos.
 

Diagnóstico

 

La obtención de hemocultivos, idealmente tres de diferentes sitios, es la evaluación diagnóstica más importante para la EI. Otros hallazgos de laboratorio inespecíficos pueden incluir anemia, leucocitosis, trombocitopenia, elevación de la velocidad de sedimentación globular ,  nivel de proteína C reactiva, factor reumatoide positivo e hipocomplementemia. El análisis de orina puede mostrar hematuria, proteinuria y cilindros de glóbulos rojos si hay glomerulonefritis secundaria. La ecocardiografía transtorácica se utiliza para visualizar vegetaciones y complicaciones cardíacas, aunque los hallazgos normales de la ecocardiografía transtorácica no pueden descartar la endocarditis.

La ecocardiografía transesofágica es la prueba gold estándar y puede ser útil en niños con anatomía cardíaca compleja o planificación quirúrgica. La resonancia magnética cardíaca, la angiografía por tomografía computarizada y la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada son modalidades complementarias que se utilizan cuando existe una alta sospecha de EI y la ecocardiografía no es concluyente. Un electrocardiograma suele ser inútil, pero rara vez demuestra un intervalo PR prolongado o bloqueo cardíaco si la vegetación tiene extensión perianular.

El diagnóstico de EI se basa en los criterios patológicos o clínicos modificados de Duke. Los criterios patológicos incluyen evidencia de endocarditis mediante análisis histológico, tinción de Gram, cirugía o autopsia.

Los criterios clínicos para EI definitiva requieren 2 criterios mayores ó  1 criterio mayor más 3 criterios menores ó  5 criterios menores. Una posible IE requiere 1 criterio mayor + 1 menor ó 3 criterios menores.  

 

Tratamiento

 

Una vez que se realiza el diagnóstico de EI según los criterios de Duke modificados, el tratamiento es la terapia antimicrobiana dirigida. La Asociación Estadounidense del Corazón recomienda un régimen de antibióticos de 4 semanas en niños, aunque a menudo se requieren de 6 a 8 semanas de tratamiento.

La elección del antibiótico debe centrarse en el microorganismo identificado, sus susceptibilidades y condiciones subyacentes. Si el paciente tiene apariencia tóxica, es imperativo iniciar antibióticos de amplio espectro después de haber obtenido 3 cultivos. En pacientes con prótesis valvulares o materiales protésicos intracardíacos se recomienda triple terapia antibiótica y mayor duración del tratamiento. Si hay una alta sospecha de EI y se desconoce el agente causante, iniciar el tratamiento con vancomicina, gentamicina, + / -  Rifampicina ofrecerá cobertura para las bacterias más comunes. Se debe consultar a especialistas en enfermedades infecciosas cuando las especificidades de los microorganismos o la resistencia a los antibióticos no están claras.

Puede ser necesaria una intervención quirúrgica en caso de insuficiencia cardíaca asociada a EI, inestabilidad hemodinámica, fracaso del tratamiento médico, vegetaciones grandes (>10 mm), endocarditis fúngica, formación de abscesos/extensión perianular y endocarditis de válvula/material protésico. Se debe consultar tempranamente a cardiología si se sospecha EI, especialmente en niños con cardiopatía congénita subyacente. El seguimiento con cardiología con ecocardiografías repetidas es esencial para garantizar la eliminación de la infección y monitorear complicaciones tales como la insuficiencia cardíaca.

 

Profilaxis

 

El uso de antibióticos profilácticos para prevenir la EI sigue siendo controvertido debido a la falta de evidencia de que la profilaxis prevenga la EI y que la bacteriemia por las actividades diarias sea probablemente la causa principal de la EI. Ha habido un cambio importante hacia la promoción de una buena higiene bucal en general, y la profilaxis antibiótica sólo se requiere para personas de alto riesgo que se someten a ciertos procedimientos. Las afecciones cardíacas de alto riesgo incluyen válvulas cardíacas/material protésico, EI previa, defecto cianótico no reparado que incluye shunts/conductos paliativos, cardiopatía congénita reparada con material/dispositivo protésico durante los primeros 6 meses después de la reparación, cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el sitio o adyacentes al mismo del parche / dispositivo protésico y receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca. Estos pacientes deben recibir profilaxis antibiótica para lo siguiente: procedimientos dentales que impliquen manipulación de la encía, región periapical del diente o perforación de la mucosa oral, procedimientos invasivos respiratorios/de piel/de tejidos blandos.

El antibiótico de elección para la profilaxis es 1 dosis de amoxicilina 30 a 60 minutos antes del procedimiento. La EI es un diagnóstico poco común en niños; sin embargo, el reconocimiento temprano y el tratamiento es fundamental para obtener resultados favorables y prevenir complicaciones. Las fiebres prolongadas en niños con cardiopatía congénita subyacente o vías intravenosas o en pacientes críticamente enfermos deben generar sospechas y provocar una evaluación adicional. Las recomendaciones para la profilaxis se han limitado a diagnósticos específicos de cardiopatía congénita de alto riesgo sometidos a ciertos procedimientos invasivos, pero promover una buena higiene dental es fundamental en pacientes de alto riesgo.

 

Comentarios

 

Todavía recuerdo a un paciente de 14 años que acudió al departamento de urgencias con fiebres bajas y en el examen se notó un nuevo soplo cardíaco regurgitante fuerte. No podía creer que pudiera escuchar este áspero murmullo, sin embargo, tanto ella como su madre negaron que hubieran notado uno durante exámenes físicos anteriores. El ecocardiograma fue compatible con EI y posteriormente los hemocultivos fueron positivos. Por lo tanto, este caso me recuerda la importancia constante de realizar exámenes físicos cuidadosos para llevarnos al diagnóstico correcto de nuestros pacientes.
 

En 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón revisó recomendaciones/directrices anteriores para la profilaxis con antibióticos en la prevención de la EI para minimizar el uso innecesario de antibióticos y el posible desarrollo de resistencia a los antibióticos. Estas guías se basaron en grandes estudios observacionales que utilizaron grandes bases de datos. Y las evaluaciones posteriores desde 2007 hasta el presente no han demostrado ningún aumento en la incidencia de EI después de que se publicaron e implementaron estas nuevas pautas.

 

Finalmente, como pediatra general que valora la importancia de una buena salud bucal, me parece interesante que las investigaciones hayan demostrado que los pacientes (o cualquiera de nosotros) pueden tener bacteriemia transitoria durante el cepillado de los dientes. Por lo tanto, ahora es necesario prestar más atención a garantizar la importancia de una buena higiene bucal y un cuidado dental regular para garantizar dientes y encías saludables, algo que nosotros, como profesión y dentro de nuestra sociedad, debemos defender para todos los niños.

 

Janet R. Serwint, MD   Associate Editor, In Brief