I.- Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery

C. Gyamfi‑Bannerman

N Engl J Med 374;14 nejm.org April 7, 2016

Los bebés que nacen entre las 34 y 36 semanas de gestación (prematuros tardíos) tienen mayor riesgo de sufrir outcomes respiratorios adversos que los nacidos a las 37 semanas de gestación o más tarde. No se sabe si la betametasona administrada a mujeres con riesgo de parto prematuro tardío disminuye los riesgos de morbilidad neonatal.
 

Métodos

Los autores realizaron un estudio aleatorizado multicéntrico que involucró a mujeres con un embarazo único entre las 34 semanas 0 días y las 36 semanas 5 días de gestación que tenían un alto riesgo de parto durante el período prematuro tardío (hasta 36 semanas 6 días). Las participantes fueron asignados para recibir dos inyecciones de betametasona o un placebo equivalente con 24 horas de diferencia. El outcome primario fue un outcome compuesto neonatal de tratamiento en las primeras 72 horas (uso de presión positiva continua en las vías respiratorias o cánula nasal de alto flujo durante al menos 2 horas, oxígeno suplementario con una fracción de oxígeno inspirado de al menos 0,30 durante al menos 4 horas). horas, oxigenación por membrana extracorpórea o ventilación mecánica) o mortinatos o muerte neonatal dentro de las 72 horas posteriores al parto.

Discusión

En este estudio multicéntrico aleatorizado, los autores encontraron que la administración prenatal de betametasona a mujeres con riesgo de parto prematuro tardío disminuyó la necesidad de soporte respiratorio sustancial durante las primeras 72 horas después del nacimiento. La administración de betametasona también dio lugar a tasas reducidas de complicaciones respiratorias graves, taquipnea transitoria del recién nacido y displasia broncopulmonar, junto con tasas reducidas de uso de surfactante, reanimación y estadía prolongada en una unidad de cuidados intensivo neonatal. Estos beneficios se encontraron a pesar de los desafíos para predecir el momento del parto, lo que causó administración de dos dosis de los medicamentos del estudio a solo el 60 % de los participantes.

Los hallazgos de los autores son consistentes con los resultados del estudio Antenatal Steroids for Term Elective Cesarean Section (ASTECS), en el que las mujeres fueron asignadas al azar a recibir glucocorticoides prenatales o no recibir glucocorticoides en el momento de la cesárea electiva a término. Hubo una reducción significativa en la tasa de ingreso a las unidades de cuidados intensivos neonatales por complicaciones respiratorias en el grupo de betametasona (riesgo relativo, 0.46; IC del 95 %, 0.23 a 0.93).  El tratamiento con betametasona entre pacientes que se someten a una cesárea programada a término se ha convertido desde entonces en el estándar de atención en el Reino Unido. Dos estudios aleatorizados más pequeños evaluaron específicamente el uso de betametasona en el período prematuro tardío para prevenir resultados respiratorios neonatales adversos. Sin embargo, estos estudios no fueron concluyentes, ya que no tuvieron el poder estadístico suficiente,  tuvieron pérdidas sustanciales durante el seguimiento, y hubieron exclusiones después de la aleatorización.

La administración de betametasona no afectó significativamente las tasas de infección materna o neonatal periparto, pero aumentó la tasa de hipoglucemia neonatal, una complicación neonatal pretérmino tardía común. No se recopilaron datos sobre los niveles de glucosa en sangre a lo largo del tiempo. Sin embargo, no se informaron eventos adversos relacionados con la hipoglucemia, que no se asoció con una mayor duración de la estadía hospitalaria. Los neonatos con hipoglucemia fueron dados de alta en promedio 2 días antes que aquellos sin hipoglucemia, lo que sugiere que la condición fue autolimitada. Pocos estudios de glucocorticoides prenatales han incluido información sobre hipoglucemia neonatal. Sin embargo, el estudio original de glucocorticoides prenatales no mostró diferencias significativas entre los grupos en las tasas de hipoglucemia neonatal.  No obstante, nuestros datos respaldan el control de la glucemia neonatal después de la exposición a betametasona en el período prematuro tardío.
Es posible que la reducción en la tasa de displasia broncopulmonar con la terapia con betametasona pueda generar beneficios en los resultados a largo plazo, tales como la enfermedad pulmonar crónica. Sin embargo, se necesita un seguimiento hasta la infancia para informar los resultados posteriores del tratamiento. Nuestro protocolo de estudio no permitió el uso de otras intervenciones prenatales, tales como la tocólisis, por lo que pudimos determinar si la diferencia en el outcome primario se debió al uso de betametasona prenatal. Aunque retrasamos la estimulación del trabajo de parto por medio de oxitocina por 12 horas para mujeres con ruptura de membranas que tenían contracciones o cuya dilatación cervical era de 3 cm o más, no encontramos una diferencia significativa entre los grupos en las tasas de complicaciones infecciosas maternas o neonatales. .

En conclusión, la administración de betametasona prenatal en mujeres con riesgo de parto prematuro tardío disminuyó significativamente la tasa de complicaciones respiratorias en los recién nacidos. La administración de betametasona aumentó significativamente la tasa de hipoglucemia neonatal, pero no las tasas de otras complicaciones maternas o neonatales.

II.-  Nasal High-Flow Therapy during Neonatal Endotracheal Intubation

Kate A. Hodgson,              N Engl J Med  2022;  386;17 

En este estudio que involucra a recién nacidos, el uso de terapia de alto flujo durante la intubación endotraqueal oral condujo a una mayor probabilidad de
intubación exitosa en el primer intento sin Inestabilidad fisiológica en el neonato.

III.- A multi-centre randomised controlled trial of respiratory function monitoring during stabilisation of very preterm infants at birth

Henriette A. van Zanten                      Resuscitation 2021

En conclusión, un monitor de función respiratoria (RFM)   durante la ventilación a presión positiva (VPP) de recién nacidos extremadamente prematuros al nacer, en comparación con ningún RFM, no aumentó el porcentaje de inflaciones dentro de un rango objetivo. La VPP administrada, la calidad, las correcciones realizadas y las respuestas clínicas no fueron influenciadas por el RFM, lo que indica que la disponibilidad de datos del monitor no modificó el desempeño de los cuidadores. Se necesitan más estudios para investigar si un entrenamiento más estructurado y/o una interfaz de monitor diferente podrían dar lugar a resultados diferentes en todos los lactantes que necesitan reanimación.

IV.- Humidified and Heated Air During Stabilization at Birth Improves Temperature in Preterm Infants

Arjan B. te Pas             Pediatrics Volume 125, Number 6, June 2010

El uso de aire caliente y humidificado durante el apoyo respiratorio en recién nacidos muy prematuros justo después del nacimiento redujo la disminución de la temperatura posnatal.

Temperatura rectal versus E Gestacional para ambas cohortes de prematuros. Gris indica cohorte fría; Blanco : calefaccionada

V.- Effect of Sustained Inflations vs Intermittent Positive Pressure Ventilation on Bronchopulmonary Dysplasia or Death Among Extremely Preterm Infants: The SAIL Randomized Clinical Trial

Haresh Kirpalani, BM,               JAMA. 2019;321(12):1165-1175.

Entre los prematuros extremos que requirieron reanimación al nacer, una estrategia de ventilación que incluye 2 insuflaciones sostenidas con PIM 20-25 cm H2O, en comparación con la ventilación con presión positiva intermitente estándar, no redujo el riesgo de DBP o muerte a las 36 semanas de edad posmenstrual. Estos hallazgos no apoyan el uso de ventilación con inflaciones sostenidas entre los prematuros extremos, aunque la terminación anticipada del estudio limita las conclusiones definitivas.
 

VI.- Uso inicial de Cpap

• Tan pronto como sea posible en Sala de parto

• Presiones iniciales de 5 - 7 cm H2=

  • Estudio Coin mostró escapes aéreos con 8 cm

• Se puede usar Tubo en T, Cánulas o máscara nasal

• La mayoría de los estudios han considerado fracaso de Cpap cuando FiO2 > 30 - 35 % y/o acidosis respiratoria significativa

• Los retrasos en la administración de surfactante en niños en CPAP con FiO2 > 30 % se asocian con alto riesgo de morbilidad añadida

• Cpap es mejor que CNAf para manejo inicial de prematuros

VII.- Alternativas para administración de surfactante

• Intubación endotraqueal tradicional

• INtubate - SURfactant - Extubate (Insure)

• Mínimamente invasiva Surfactante terapia (Mist) y Menos invasiva surfactante administración (Lisa)

  • Sonda de alimentación /Catéter arterial umbilical 

  • Método Hobart (catéter vascular 16 g)

• Administración de surfactante sin Intubación

  • Máscara laríngea

  • Aerosolización

VIII.- Estrategias de ventilación No Invasiva y Mortalidad o Displasia broncopulmonar : metaanálisis network bayesiano

Isayama T    Jama 2016

• Objetivo

  • Comparar 7 estrategias ventilatorias 

  • nCpap sólo

  • Insure

  • Lisa

  • Nippv

  • Surfactante nebulizado

  • Surfactante vía máscara laríngea

  • Ventilación mecánica

  • Outcomes principal

    • Muerte o DBP a las 36 s

  • Resultados

    • 30 estudios revisados

    • 5.598 neonatos menores 33 s

    • 21 estudios (4.987 neonatos reportaron el outcome primario)

Network Geometry for Outcomes in Network Meta-analysis of Noninvasive Ventilation Strategies for Preterm Infants

Conclusiones

Entre los prematuros, el uso de LISA se asoció con la probabilidad más baja del outcome compuesto "muerte o DBP a las 36 semanas" de edad posmenstrual. Estos hallazgos se limitaron por la baja calidad general de la evidencia y la falta de solidez en ensayos de mayor calidad.

IX.- Less invasive surfactant administration (LISA): chances and limitations

Herting Egbert      Arch Dis Childhood Fetal and Neonatal Medicine 2019

Conclusiones

• La administración de surfactante a través de LISA se usa cada vez más en las UCIN de todo el mundo.

• LISA se ha convertido recientemente en una alternativa reconocida al modo estándar de administración de surfactante.

• En los metanálisis, LISA reduce la necesidad de ventilación mecánica y mejora el resultado al reducir las complicaciones neonatales, como la Hiv y la displasia broncopulmonar.

• Se está realizando un gran estudio internacional (estudio OPTIMIST).  Aún así, la búsqueda de formas aún menos invasivas de administrar surfactante debe continuar.

• Finalmente, LISA no es simplemente un procedimiento técnico aislado para la administración de surfactante, sino parte de un enfoque integral no invasivo que respalda el concepto de una transición suave al mundo extrauterino que permite a los prematuros beneficiarse de las ventajas de la respiración espontánea.

X .- Futuras opciones para administración no invasiva de Surfactante

Guthrie S     Neoreviews  2021

• Los estudios en animales y humanos han demostrado que el SAD (supraglótica vía aérea dispositivo) se puede usar de manera efectiva y segura para administrar surfactante a los recién nacidos con un peso de 1250 g o más.

• La técnica SALSA parece ser equivalente a InSurE en la mejora del status respiratorio, pero a diferencia de InSurE, SALSA evita los posibles desafíos asociados con la laringoscopia.

• Todos los métodos contemporáneos de administración de surfactante, que incluyen LISA, administración de surfactante en aerosol y SALSA, tienen varios beneficios y barreras. El médico debe conocer estos métodos y usarlos adecuadamente teniendo como target a poblaciones específicas de pacientes que se beneficiarían más. También se necesita más investigación en esta área, particularmente porque todos estos métodos se consideran de uso offlabel en Estados Unidos.

• En esta revisión se proporcionan instrucciones detalladas de la técnica SALSA junto con videos instructivos para que los lectores puedan considerar implementar este procedimiento en su práctica.

Procedimiento

XI.-  Resumen

• La protección del pulmón del R. Nacido prematuro se inicia antes del nacimiento con un uso juicioso de Corticoides

• Una gran proporción de los prematuros necesitan asistencia respiratoria (personal entrenado)

• Es preferible iniciar el soporte respiratorio con CPAP a menos que se deba intubar por Reanimación

• Para aquellos prematuros con EDS es preferible no retrasar la administración de surfactante si los requerimientos de oxígeno son > 30 %

• Existen potenciales ventajas con la administración menos invasiva de surfactante