Estudio observacional prospectivo del manejo respiratorio temprano en recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de gestación

Fernando R. Moya              BMC Pediatrics (2019) 19:147

Background

El manejo respiratorio de los prematuros con o en riesgo de síndrome de distrés respiratorio (SDR) ha evolucionado dramáticamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) durante la última década. Los resultados de varios ensayos aleatorios han sugerido que el uso temprano de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) ofrece beneficios potenciales sobre la intubación endotraqueal (ETI) y la ventilación mecánica (VM) con o sin administración de surfactante para bebés prematuros [1–3]. Esto ha dado lugar a guías y recomendaciones prácticas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y otras agencias para utilizar CPAP como el modo principal de asistencia respiratoria incluso en los recién nacidos más prematuros [4, 5]. Un metaanálisis reciente sugirió que evitar la ETI y la VM reduce significativamente la incidencia de muerte o displasia broncopulmonar (DBP) en prematuros de menos de 30 semanas de edad gestacional (EG) [6]. Además, el procedimiento de ETI puede dar lugar a complicaciones, y la intubación primaria, así como tambien la reintubación, se han reconocido como factores de riesgo de muerte y otras morbilidades en los recién nacidos prematuros [7-9].
A pesar de que las guías de la AAP recomiendan la CPAP como el modo primario de soporte respiratorio incluso en los recién nacidos más prematuros, con frecuencia, los bebés prematuros son intubados en la sala de partos (DR) para maniobras de reanimación y suministro de surfactante [10]. Además, de aquellos que se inician en CPAP, una proporción variable falla en esta terapia y finalmente son intubados.  Dargaville y colegas informaron recientemente sobre una gran cohorte de más de 19 000 recién nacidos admitidos en la UCIN de la Red Neonatal de Australia y Nueva Zelanda entre 2007 y 2013 [11]. Los neonatos que no necesitaron soporte respiratorio en las primeras 24 h después del nacimiento o aquellos que tenían rotura de membranas durante > 14 días (aproximadamente 14 % de la cohorte original) fueron excluídos.  Alrededor del 70 % de los bebés entre 25 y 28 semanas completas y el 21 % de los que tenían entre 29 y 32 semanas fueron intubados antes de que se iniciara la CPAP. Entre los manejados inicialmente con CPAP,  43 y 21 % de esos grupos de edad gestacional experimentaron una falla de CPAP, respectivamente. Los bebés que fracasaron con la CPAP tenían un mayor riesgo de muerte y otros resultados adversos. El momento de la falla de CPAP y las razones no se describieron en detalle.

Muchos informes de un solo centro publicados antes del informe de Dargaville sugirieron que la causa más común de falla de CPAP entre los bebés prematuros es la deficiencia de surfactante, probablemente porque evitar la ETI (intubaciín ET)  retrasa el enfoque habitual de la terapia de reemplazo de surfactante [12, 13]. Más recientemente, se han recomendado enfoques alternativos "menos invasivos" o "mínimamente invasivos" para la administración de surfactante, tales como "LISA" o "MIST", sin embargo, estos no se usan ampliamente en todas las regiones [14, 15]. Dados estos cambios en los enfoques del tratamiento respiratorio, aún no está claro qué proporción de recién nacidos prematuros en una EG determinada necesitan ETI y terapia de reemplazo de surfactante, así como tambien el momento y los motivos de estas intervenciones terapéuticas. Por lo tanto, nuestro objetivo fue identificar, describir y comparar prospectivamente en una cohorte amplia, no selectiva y contemporánea de recién nacidos prematuros su manejo respiratorio inicial, con especial énfasis en la incidencia, las indicaciones, el momento y las condiciones que dan lugar a ETI y administración de surfactante.   Intentamos caracterizar estos eventos en todos los bebés prematuros, sin exclusiones, admitidos en las UCIN en varias áreas geográficas.

Métodos

Este estudio observacional prospectivo fue revisado y aprobado por comités de revisión institucionales y/o comités de ética de la investigación. Después de obtener el consentimiento informado por escrito de los padres/representantes legales, registramos prospectivamente los datos pertinentes en todos los recién nacidos prematuros consecutivos entre 26 + 0 y 34 + 6 semanas GA admitidos en 27 UCIN de nivel III en EE. UU. (19 sitios), Canadá (3 sitios) y Polonia (5 sitios), ver Apéndice. Todos los datos recopilados se anonimizaron para garantizar el cumplimiento de los derechos de privacidad del paciente. La información registrada incluía características demográficas y de referencia (línea de base) , así como antecedentes relacionados con el embarazo, incluyendo la administración de esteroides prenatales. Además, recopilamos datos clínicos más detallados centrados principalmente en el uso inicial de modalidades de asistencia respiratoria, incluyendo la utilización de CPAP, el momento y los motivos de la ETI, la administración de surfactante y de cafeína/otras metilxantinas, y la aparición de morbilidades neonatales durante los primeros 7 días después nacimiento. Los investigadores podían designar más de una razón para la ETI. En particular, la administración de surfactante no se ofreció como motivo para la intubación en un intento de identificar y capturar los factores clínicos que provocan la necesidad de surfactante.
Las definiciones de morbilidades neonatales comunes utilizadas fueron las siguientes: SDR, presencia de signos clínicos de dificultad respiratoria y necesidad de oxígeno suplementario con confirmación de radiografía de tórax; ductus arterioso permeable (PDA), signos clínicos y confirmación ecocardiográfica; hemorragia intraventricular (HIV), vista en ecografía craneal y graduada según lo descrito por Papile et al. [16]; y enterocolitis necrotizante (NEC), presencia de signos clínicos y radiográficos como se describe por Bell et al. [17].

Los datos se desidentificaron en los sitios y se recopilaron centralmente. Los neonatos se dividieron en tres grupos según su EG al nacer, a saber, 26 + 0 a 28 + 6 semanas, 29 + 0 a 32 + 6 semanas y 33 + 0 a 34 + 6 semanas. La asignación de edad gestacional se basó en el último período menstrual o en la evaluación postnatal de Ballard. La comparación estadística entre los grupos se realizó mediante pruebas de chi-cuadrado.

Resultados

Desde mayo de 2015 hasta julio de 2016 se enrolaron un total de 2093 recién nacidos prematuros y se proporcionó información evaluable. El número de neonatos de cada país fue el siguiente: 1507 de EE. UU. (19 UCIN), 254 de Canadá (3 UCIN) y 332 de Polonia (5 UCIN). De estos, 378 (18 %) tenían 26 a 28 semanas de EG, 835 (40 %) tenían 29 a 32 semanas y 880 (42 %) tenían 33 a 34 semanas. Otras características de esta cohorte se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1.- Características demográficas por Edad Gestacional

La exposición prenatal a esteroides estaba inversamente relacionada con la edad gestacional; 81 % de todos los neonatos y el 89 % de los recién nacidos ≤ 32 semanas estuvieron expuestos a esteroides prenatales. El uso de esteroides prenatales, la incidencia de SDR y la utilización de soporte ventilatorio u oxígeno suplementario fueron similares en todos los países (datos no mostrados).
Las tasas generales de neonatos diagnosticados con SDR y manejados con soporte respiratorio no invasivo (CPAP) se muestran en Tabla 2, al igual que las tasas de falla de CPAP e intubación. Como era de esperar, una mayor proporción de recién nacidos entre 26 y 28 + 6 semanas fueron diagnosticados con SDR en comparación con aquellos grupos con EG más avanzada, 29 semanas o más, ya sea intubados dentro de los 15 minutos posteriores al nacimiento o después de los 15 minutos posteriores al nacimiento, incluyendo aquellos manejados inicialmente con soporte respiratorio no invasivo (Tablas 2 y 3). Esto también se reflejó en la distribución de neonatos que recibieron surfactante (Tabla 3). Es de destacar que el enfoque estándar de ETI (intubacion ET) , seguido de VM, siguió siendo el enfoque más común para la administración de surfactante en los datos que informaron las UCIN para nuestro estudio. Además, el uso de metilxantina, particularmente cafeína, fue muy común, especialmente entre los recién nacidos < 32 semanas.

Tabla 2.-  Intervenciones respiratorias por Edad gestacional. Todos los pacientes

Tabla 3 Soporte respiratorio para pacientes intubados tempranamente (< 15 min desde el nacimiento) en comparación con sujetos manejados inicialmente con soporte respiratorio no invasivo y/o intubados ≥ 15 min desde el nacimiento

Across the entire population, median times for starting caffeine/other methylxanthines were 3.5, 3.5 and 2.2 h of age for the three GA groups, respectively. Overall, 43% of all infants were started on CPAP; there is a significant difference (p < 0.001) when comparing he number of infants started on CPAP across GA groups (the majority of neonates in the 29 to 32-week group, but a lower proportion of the other GA categories; Table 2). Median times for starting this therapy by GA category were 0.25, 1.50 and 3.16 h, respectively. Not surprisingly, CPAP failure was higher at lower GA, as was RDS diagnosis, which were both significantly different when compared across GA groups. As expected, the incidence of RDS and surfactant use was substantially higher in infants intubated within 15 min of birth versus those not intubated before 15min of birth, including those treated initially non-invasively (31 and 21% respectively), regardless of the gestational ages (Table 3). Overall rates of ETI are shown in Fig. 1. These were approximately 74% for neonates 26–28 weeks, 33% for 29–32 weeks, and 16% for 33–24 weeks.

En toda la población, la mediana de tiempo para comenzar con la cafeína/otras metilxantinas fue de 3,5, 3,5 y 2,2 horas de edad para los tres grupos de GA, respectivamente. En general, el 43% de todos los bebés comenzaron con CPAP; hay una diferencia significativa (p < 0,001) al comparar el número de lactantes que comenzaron con CPAP entre los grupos de EG (la mayoría de los recién nacidos en el grupo de 29 a 32 semanas, pero una menor proporción de las otras categorías de EG; Tabla 2). Las medianas de tiempo de inicio de esta terapia por categoría de EG fueron 0,25, 1,50 y 3,16 h, respectivamente. No es de extrañar que el fracaso de la CPAP fuera mayor con una EG más baja, al igual que el diagnóstico de SDR, que fueron significativamente diferentes en comparación con los grupos de GA. Como era de esperar, la incidencia de SDR y uso de surfactante fue sustancialmente mayor en los bebés intubados dentro de los 15 minutos posteriores al nacimiento en comparación con los no intubados antes de los 15 minutos posteriores al nacimiento, incluidos los tratados inicialmente de forma no invasiva (31 y 21 % respectivamente), independientemente de la edad gestacional. (Tabla 3). Las tasas generales de ETI se muestran en la figura 1. Estas fueron aproximadamente 74 % para los recién nacidos de 26 a 28 semanas, 33 % para las de 29 a 32 semanas y 16 % para las de 33 a 24 semanas.
Overall rates and timing of ETI were similar between countries in the cohorts (Fig. 2); however, rates across sites within each country varied widely (Fig. 3). Across US sites, rates of ETI in neonates 26–28 weeks within 15 min varied from 30 to 60% at most sites, but for sites that enrolled at least 5 subjects in this age group, it was as low as 0% and as high as 83%. Sites with low rates of ETI within 15 min did not necessarily have higher rates of ETI later. Similar variability was seen within Poland (71–83% overall; 22–67% within 15 min) and Canada (64–100% overall; 24–75% within 15 min) in this GA group, and within all countries for neonates between 29 and 32 and 33–34 weeks.
Las tasas generales y el momento de la ETI fueron similares entre los países de las cohortes (Fig. 2); sin embargo, las tasas entre sitios dentro de cada país variaron ampliamente (Fig. 3). En los sitios de EE. UU., las tasas de IET en recién nacidos de 26 a 28 semanas en 15 minutos variaron del 30 al 60 % en la mayoría de los sitios, pero para los sitios que incluyeron al menos 5 sujetos en este grupo de edad, fue tan bajo como 0 % y tan alto como 83%. Los sitios con tasas bajas de ETI dentro de los 15 minutos no necesariamente tuvieron tasas más altas de ETI más tarde. Se observó una variabilidad similar en Polonia (71–83 % en general; 22–67 % en 15 min) y Canadá (64–100 % en general; 24–75 % en 15 min) en este grupo de AG, y dentro de todos los países para neonatos entre 29 y 32 y 33-34 semanas.

The most commonly stated reasons for ETI (besides “other”, which typically included need for surfactant administration) are shown in Table 4, broken down by
those who were intubated within15 min of birth versus those who were not intubated within 15 min of birth, including those initially treated with non-invasive respiratory support. Reasons for intubation differ markedly between infants intubated before or after 15 minutes of life. Reported reasons for intubation were similar in US and Poland sites, but fewer reasons were stated in Canadian sites where MV was rarely chosen as the reason for ETI. Overall mortality during the first 7 days after birth was low (Table 5). Also, air leaks were observed infrequently, and the majority were pneumothoraces (data not shown).

Las razones más comunes para ETI (además de "otros", que generalmente incluían la necesidad de administración de surfactante) se muestran en la Tabla 4, desglosadas por aquellos que fueron intubados dentro de los 15 minutos posteriores al nacimiento versus aquellos que no fueron intubados dentro de los 15 minutos posteriores al nacimiento, incluidos aquellos tratados inicialmente con asistencia respiratoria no invasiva. Las razones para la intubación difieren notablemente entre los bebés intubados antes o después de los 15 minutos de vida. Los motivos informados para la intubación fueron similares en los sitios de EE. UU. y Polonia, pero se mencionaron menos motivos en los sitios de Canadá, donde rara vez se eligió la VM como el motivo de la ETI. La mortalidad global durante los primeros 7 días después del nacimiento fue baja (Tabla 5). Además, las fugas de aire se observaron con poca frecuencia, y la mayoría eran neumotórax (datos no mostrados).
 

As expected, the rate of common morbidities associated with prematurity observed during the first 7 days was higher at lower GA. No data were collected beyond 7 days of life given the study objectives of capturing data during the first 7 days of life; therefore, the incidence of complications of prematurity is undoubtedly underestimated since the entire neonatal period has not been considered.

Como era de esperar, la tasa de morbilidades comunes asociadas con la prematuridad observada durante los primeros 7 días fue mayor a menor EG. No se recolectaron datos más allá de los 7 días de vida debido a los objetivos del estudio de capturar datos durante los primeros 7 días de vida; por lo tanto, la incidencia de complicaciones de la prematuridad está indudablemente subestimada ya que no se ha considerado todo el período neonatal.

Fig. 1 Proporción de sujetos intubados por momento indicado

Discusión

Presently, the respiratory management of preterm infants with or at risk for respiratory problems frequently involves the use of CPAP as the first line of therapy. This has been recommended for even the most premature neonates [4, 5]. Whereas this approach may lower the risk of death and BPD, it remains unclear what proportion amongst all preterm infants born at a certain GA are actually able to be managed successfully only with CPAP, especially at lower gestational ages. Large randomized trials comparing CPAP to other approaches (e.g. ETI and surfactant administration) have focused on more selected populations because of their eligibility criteria, which usually involved more stable preterm infants not in need of resuscitation [1, 3, 10]. This hinders he generalizability of those findings to all or most preterm infants of similar gestational ages. Thus, it becomes quite important to have good estimations of what the initial respiratory management entails for all infants at a given gestational age.

En la actualidad, el tratamiento respiratorio de los recién nacidos prematuros con o en riesgo de tener problemas respiratorios implica con frecuencia el uso de CPAP como primera línea de tratamiento. Esto se ha recomendado incluso para los recién nacidos más prematuros [4, 5]. Si bien este enfoque puede reducir el riesgo de muerte y DBP, aún no está claro qué proporción entre todos los recién nacidos prematuros nacidos en una cierta EG en realidad se puede manejar con éxito solo con CPAP, especialmente a edades gestacionales más bajas. Grandes ensayos aleatorizados que compararon la CPAP con otros enfoques (p. ej., ETI y administración de surfactante) se han centrado en poblaciones más seleccionadas debido a sus criterios de elegibilidad, que generalmente involucraron a bebés prematuros más estables que no necesitaban reanimación [1, 3, 10]. Esto dificulta la generalización de esos hallazgos a todos o a la mayoría de los recién nacidos prematuros de edades gestacionales similares. Por lo tanto, se vuelve bastante importante tener buenas estimaciones de lo que implica el manejo respiratorio inicial para todos los bebés a una edad gestacional dada.
Our large, contemporary data obtained across various geographic regions demonstrate that a substantial proportion of preterm infants still undergo ETI. Not unexpectedly, this occurs more often at lower GA, with the frequency of ETI essentially double for infants 26–28 + 6 weeks compared to those at 29–32 + 6 weeks and is four times higher compared to infants 33–34 + 6 weeks. Amongst those infants 26 to 28 + 6 weeks in our study, about 75% were eventually intubated, and most ETI occurred in the first three hours after delivery. A recent report by Chawla and colleagues [18] using data from the SUPPORT trial conducted by the Neonatal Network of NICHD revealed that 81% of infants enrolled between 24 and 28 weeks GA were intubated during the first 24 h after birth. Also, recently published data including infants < 28 weeks cared for in Canadian NICU’s showed that at least 74% were intubated to receive surfactant [10]. It is even possible that additional infants were intubated and then extubated without receiving surfactant.

Nuestros grandes datos contemporáneos obtenidos en varias regiones geográficas demuestran que una proporción sustancial de bebés prematuros todavía se someten a ETI. Como era de esperar, esto ocurre con mayor frecuencia a una EG más baja, con una frecuencia de ETI esencialmente el doble para los bebés de 26 a 28 + 6 semanas en comparación con los de 29 a 32 + 6 semanas y es cuatro veces mayor en comparación con los bebés de 33 a 34 + 6 semanas. . Entre los bebés de 26 a 28 + 6 semanas en nuestro estudio, alrededor del 75 % finalmente fueron intubados y la mayoría de las ETI ocurrieron en las primeras tres horas después del parto. Un informe reciente de Chawla y colegas [18] utilizando datos del ensayo SUPPORT realizado por la Red Neonatal del NICHD reveló que el 81 % de los bebés inscritos entre las semanas 24 y 28 de EG fueron intubados durante las primeras 24 h después del nacimiento. Además, los datos publicados recientemente que incluyeron bebés < 28 semanas atendidos en UCIN canadienses mostraron que al menos el 74% fueron intubados para recibir surfactante [10]. Incluso es posible que se intubaran y luego se extubaran lactantes adicionales sin recibir surfactante.

Within the Australia and New Zealand Neonatal Network, 70% of infants between 25 and 28 weeks GA and 21% of those 29–32 weeks GA were intubated [11]. Data from these reports and our own contemporary study are remarkably consistent in these findings and reveal that ETI is used frequently among preterm infants, despite recent recommendations and relatively high exposure to antenatal steroids. Our data also show that across the regions involved in our study the proportion of preterm infants that were intubated was remarkably similar. However, within each region there was substantial variability among centers. Such variability is not uncommon in clinical practice, especially over time, and has been previously shown for specific interventions and outcomes [11, 19, 20]. This notwithstanding, the overall frequency of ETI reported by most centers in our study is within what has been published in several other studies [2, 10, 11, 18, 19].

Dentro de la Red Neonatal de Australia y Nueva Zelanda, el 70 % de los lactantes entre las semanas 25 y 28 de EG y el 21 % de los de 29 a 32 semanas de EG fueron intubados [11]. Los datos de estos informes y nuestro propio estudio contemporáneo son notablemente consistentes en estos hallazgos y revelan que la ETI se usa con frecuencia entre los bebés prematuros, a pesar de las recomendaciones recientes y la exposición relativamente alta a los esteroides prenatales. Nuestros datos también muestran que, en todas las regiones involucradas en nuestro estudio, la proporción de bebés prematuros que fueron intubados fue notablemente similar. Sin embargo, dentro de cada región hubo una variabilidad sustancial entre los centros. Tal variabilidad no es infrecuente en la práctica clínica, especialmente a lo largo del tiempo, y se ha demostrado previamente para intervenciones y resultados específicos [11, 19, 20]. A pesar de esto, la frecuencia general de ETI informada por la mayoría de los centros en nuestro estudio está dentro de lo que se ha publicado en varios otros estudios [2, 10, 11, 18, 19].

Our study attempted to establish the reasons why ETI was used as determined by participating investigators (see Appendix). In the three GA categories, the most
common reasons were for resuscitative measures and the need to provide mechanical ventilation. Whereas the question of whether ETI was used specifically for administration of surfactant was not asked directly, FiO2 needs above their NICU threshold and increased work of breathing, a surrogate for respiratory distress, were also relatively common and followed the same progression of being more frequent at lower gestational ages. As expected, surfactant use was high in infants who were intubated early, and still frequent in those infants who were supported non-invasively initially (53, 23 and 10%, respectively in the three GA categories evaluated (Table 3).

Nuestro estudio intentó establecer las razones por las que se utilizó ETI según lo determinado por los investigadores participantes (ver Apéndice). En las tres categorías de GA, la mayoría las razones comunes fueron las medidas de reanimación y la necesidad de proporcionar ventilación mecánica. Mientras que la pregunta de si la ETI se usó específicamente para la administración de surfactante no se planteó directamente, las necesidades de FiO2 por encima del umbral de la UCIN y el aumento del trabajo respiratorio, un sustituto de la dificultad respiratoria, también fueron relativamente comunes y siguieron la misma progresión de ser más frecuentes en la UCIN. edades gestacionales más bajas. Como era de esperar, el uso de surfactante fue alto en los lactantes que fueron intubados tempranamente, y aún frecuente en aquellos lactantes que recibieron soporte no invasivo inicialmente (53, 23 y 10%, respectivamente en las tres categorías de EG evaluadas (Tabla 3).
 

Fig. 3 Intubation by GA and Center. Within each GA range, intubation rates across sites appear to be variable. Sites with ≥10 subjects in a GA category shown

Fig. 3 Intubación por GA y Centro. Dentro de cada rango de EG, las tasas de intubación entre sitios parecen ser variables. Se muestran sitios con ≥10 sujetos en una categoría GA

Table 4 Reasons for endotracheal intubation by GA
Tabla 4 Motivos de intubación endotraqueal por GA

Table 5 Mortality and common neonatal morbidities during the first 7 days
Tabla 5 Mortalidad y morbilidades neonatales comunes durante los primeros 7 días

The proportion of infants diagnosed with RDS was slightly lower but followed the same pattern. This difference was greater in the lower GA category probably reflecting that some infants received surfactant prophylactically, especially if they were intubated very early. It is noteworthy that currently a significant number of preterm infants still develop RDS and receive surfactant, in spite of adequate exposure to antenatal steroids. Overall, 89% of infants ≤32 weeks in our study were exposed to antenatal steroids. This figure is similar to other recent descriptive studies or clinical trials of respiratory interventions [1–3, 10, 11, 14, 15, 18, 19].
La proporción de lactantes diagnosticados con SDR fue ligeramente inferior pero siguió el mismo patrón. Esta diferencia fue mayor en la categoría de EG más baja, lo que probablemente refleja que algunos lactantes recibieron surfactante de manera profiláctica, especialmente si fueron intubados muy temprano. Cabe señalar que actualmente un número significativo de recién nacidos prematuros aún desarrollan SDR y reciben surfactante, a pesar de una exposición adecuada a los esteroides prenatales. En general, el 89% de los bebés ≤32 semanas en nuestro estudio estuvieron expuestos a esteroides prenatales. Esta cifra es similar a otros estudios descriptivos o ensayos clínicos recientes de intervenciones respiratorias [1–3, 10, 11, 14, 15, 18, 19].
The method used for administration of surfactant is evolving to less invasive approaches [14, 15, 21]. These techniques seek to avoid classic ETI using an endotracheal tube and MV. Albeit brief and using a different device (catheter as opposed to an ETT), this approach still requires intubation of the trachea. Many of the controlled trials of these new approaches have not been large in size and have reported variable improvements in clinical outcomes [3, 14, 22, 23]. A recent systematic review utilizing network meta-analysis suggested that “less invasive surfactant administration” (LISA), a procedure in which surfactant is administered into the lower airway after cannulation using a smaller flexible tube (like a nasogastric tube), results in less death or BPD than using other techniques [24] This notwithstanding, LISA was infrequently used among the 27 NICU’s that participated in our study and the preferred method of surfactant administration reported involved ETI. This technique requires appropriate skill and experience to visualize and insert a small catheter through the vocal cords [10, 15].

El método utilizado para la administración de surfactante está evolucionando hacia enfoques menos invasivos [14, 15, 21]. Estas técnicas buscan evitar la IET clásica utilizando un tubo endotraqueal y VM. Aunque breve y utilizando un dispositivo diferente (catéter en lugar de un TET), este enfoque aún requiere la intubación de la tráquea. Muchos de los ensayos controlados de estos nuevos enfoques no han sido de gran tamaño y han informado mejoras variables en los resultados clínicos [3, 14, 22, 23]. Una revisión sistemática reciente que utilizó un metanálisis en red sugirió que la "administración de surfactante menos invasiva" (LISA, por sus siglas en inglés), un procedimiento en el que se administra surfactante en las vías respiratorias inferiores después de la canulación con un tubo flexible más pequeño (como un tubo nasogástrico), produce menos muertes o BPD que usando otras técnicas [24] A pesar de esto, LISA se usó con poca frecuencia entre las 27 UCIN que participaron en nuestro estudio y el método preferido de administración de surfactante informado involucró ETI. Esta técnica requiere habilidad y experiencia apropiadas para visualizar e insertar un pequeño catéter a través de las cuerdas vocales [10, 15].

Our data indicate that slightly less than half of all infants between 26 and 34 + 6 weeks GA are started on CPAP. The GA category in which CPAP was started more frequently was between 29 to 32 + 6 weeks. The low proportion of infants that underwent a CPAP trial in the DR (i.e. first 15 min of life) reflects the need of intubation and resuscitation maneuvers in the sicker infants (high incidence of RDS regardless of GA) or a lack of willingness to provide a trial of CPAP. Dargaville and colleagues reported starting CPAP on a higher proportion of these infants, but they only reported on infants who developed respiratory distress, whereas our study included all infants [11]. This notwithstanding, as demonstrated in our findings and other reports, CPAP failure is relatively common among preterm infants, especially at lower gestational ages [11, 12]. We did not characterize the pressures used while on CPAP or which type of CPAP was utilized.

Nuestros datos indican que un poco menos de la mitad de todos los bebés entre 26 y 34 + 6 semanas GA comienzan con CPAP. La categoría de EG en la que se inició con mayor frecuencia CPAP fue entre 29 a 32 + 6 semanas. La baja proporción de lactantes que se sometieron a una prueba de CPAP en la RD (es decir, los primeros 15 minutos de vida) refleja la necesidad de intubación y maniobras de reanimación en los lactantes más enfermos (alta incidencia de SDR independientemente de la EG) o la falta de voluntad para proporcionar un prueba de CPAP. Dargaville y sus colegas informaron que iniciaron CPAP en una mayor proporción de estos bebés, pero solo informaron sobre bebés que desarrollaron dificultad respiratoria, mientras que nuestro estudio incluyó a todos los bebés [11]. A pesar de esto, como se demuestra en nuestros hallazgos y otros informes, la falla de CPAP es relativamente común entre los bebés prematuros, especialmente en las edades gestacionales más bajas [11, 12]. No caracterizamos las presiones utilizadas mientras se usaba CPAP o qué tipo de CPAP se utilizó.
Rather, we focused on why infants underwent ETI, which included those who were started on CPAP. Recently, an additional report by Dargaville and colleagues suggested that selective use of minimally invasive surfactant administration improves the success of CPAP among infants 29–32 weeks GA [15]. These methods are, as noted above, not without risk since visualization of the vocal cords and use of a laryngoscope are still required. Having alternative ways to administer surfactant without ETI should increase the likelihood of avoiding MV and potentially decreasing other morbidities. Recent, albeit few and relatively small studies, have focused on administration of surfactant without invading the lower airway, namely using a laryngeal mask airway, and, via aerosolization [25–27]. If these approaches are shown to be successful, it would provide additional tools with which to improve the respiratory management of preterm infants.

Más bien, nos enfocamos en por qué los bebés se sometieron a ETI, que incluía a aquellos que comenzaron con CPAP. Recientemente, un informe adicional de Dargaville y colegas sugirió que el uso selectivo de la administración mínimamente invasiva de surfactante mejora el éxito de la CPAP entre los bebés de 29 a 32 semanas de edad gestacional [15]. Estos métodos, como se señaló anteriormente, no están exentos de riesgos ya que aún se requiere la visualización de las cuerdas vocales y el uso de un laringoscopio. Tener formas alternativas de administrar surfactante sin ETI debería aumentar la probabilidad de evitar la VM y potencialmente disminuir otras morbilidades. Estudios recientes, aunque pocos y relativamente pequeños, se han centrado en la administración de surfactante sin invadir las vías respiratorias inferiores, es decir, utilizando una vía respiratoria con mascarilla laríngea y mediante aerosolización [25-27]. Si se demuestra que estos enfoques tienen éxito, proporcionarían herramientas adicionales con las que mejorar el manejo respiratorio de los bebés prematuros.

Since the publication by Schmidt and colleagues of a potentially beneficial effect of caffeine on lowering BPD among preterm infants < 1250 g at birth, its use has
dramatically increased [28, 29]. In that trial, caffeine was started at a median age of 3 days. A more recent smaller trial reported improved hemodynamics and a strong trend towards lower need for intubation by administration of caffeine within 2 h after birth [30]. This preliminary finding was not substantiated by a large, observational trial by Patel et al., which did not find that early caffeine administration on the day of birth decreased the rate of CPAP failure in very low birth weight infants [29]. It should be noted that LISA and related techniques are most commonly performed after the infant has received caffeine, often within the first 30–60 min of life. Our data clearly show that caffeine/ other methylxanthines are used widely and started early; however, our study did not evaluate the timing of
caffeine treatment relative to ETI.

Desde la publicación por parte de Schmidt y colegas de un efecto potencialmente beneficioso de la cafeína en la reducción de la BPD entre los bebés prematuros < 1250 g al nacer, su uso ha aumentó dramáticamente [28, 29]. En ese ensayo, la cafeína se inició a una edad media de 3 días. Un ensayo más pequeño más reciente informó una mejora de la hemodinámica y una fuerte tendencia hacia una menor necesidad de intubación mediante la administración de cafeína dentro de las 2 horas posteriores al nacimiento [30]. Este hallazgo preliminar no fue corroborado por un gran ensayo observacional realizado por Patel et al., que no encontró que la administración temprana de cafeína el día del nacimiento redujera la tasa de falla de CPAP en bebés de muy bajo peso al nacer [29]. Cabe señalar que LISA y las técnicas relacionadas se realizan con mayor frecuencia después de que el lactante haya recibido cafeína, a menudo dentro de los primeros 30 a 60 minutos de vida. Nuestros datos muestran claramente que la cafeína/otras metilxantinas se usan ampliamente y se comienzan a usar temprano; sin embargo, nuestro estudio no evaluó el momento de tratamiento con cafeína en relación con ETI.
This observational study, collected data in prospective manner from all neonates admitted to the NICU who met entry criteria and for whom informed consent was
obtained. Participating centers employed their own standards of practice and different approaches to managing infants across the broad GA spectrum, which could be a limitation of the study, but also reflects the reporting of “real-world” management of preterm infants 26 to 34 completed weeks GA.
Este estudio observacional recopiló datos de manera prospectiva de todos los recién nacidos ingresados ​​en la UCIN que cumplieron con los criterios de ingreso y para quienes se solicitó el consentimiento informado. obtenido. Los centros participantes emplearon sus propios estándares de práctica y diferentes enfoques para el manejo de bebés en todo el amplio espectro de EG, lo que podría ser una limitación del estudio, pero también refleja el informe del manejo del "mundo real" de bebés prematuros de 26 a 34 semanas completas de GA .

We did not standardize definitions for parameters such as WOB, INSURE and LISA techniques; this may account for the variability we observed across centers and regions with respect to differences in patient management. Notwithstanding, our data are consistent with those from the recent report by Beltempo and colleagues who employed a web-based survey to evaluate practice patterns across units using common unit-level practice rather than personal opinions/ practice in evaluating respiratory management of extremely preterm infants [31]. This multiregional survey showed marked variations in practice in respiratory management of extremely preterm infants, as we observed, but some similarities across networks, as we saw across all regions.

No estandarizamos las definiciones de parámetros como las técnicas WOB, INSURE y LISA; esto puede explicar la variabilidad que observamos entre centros y regiones con respecto a las diferencias en el manejo de los pacientes. No obstante, nuestros datos son consistentes con los del informe reciente de Beltempo y colegas que emplearon una encuesta basada en la web para evaluar los patrones de práctica en todas las unidades utilizando la práctica común a nivel de unidad en lugar de opiniones/prácticas personales para evaluar el manejo respiratorio de bebés extremadamente prematuros. 31]. Esta encuesta multirregional mostró marcadas variaciones en la práctica del manejo respiratorio de los bebés extremadamente prematuros, como observamos, pero algunas similitudes entre las redes, como vimos en todas las regiones.

Conclusión

In conclusion, our contemporary data from 27 NICU’s enrolling over 2000 preterm infants in three countries demonstrate that preterm infants between 26 and 34 + 6
weeks GA often undergo ETI, in spite of a high rate of antenatal steroid use and frequent utilization of early CPAP and relatively early caffeine/other methylxanthines. Despite published guidelines for management of RDS, rate and timing of ETI varies widely, apparently unrelated to severity of illness and often without a trial of CPAP. The impact of this variability in practice is unknown. The need for ETI is higher at lower GA, and this intervention is often needed for resuscitation and management of respiratory distress. Our data provide a reasonable estimate of the proportion of infants that may benefit from employment of more standard evidencebased, non-invasive respiratory support approaches such as CPAP such to reduce ETI and MV.

En conclusión, nuestros datos contemporáneos de 27 UCIN que inscribieron a más de 2000 bebés prematuros en tres países demuestran que los bebés prematuros entre 26 y 34 + 6 semanas GA a menudo se someten a ETI, a pesar de una alta tasa de uso de esteroides prenatales y la utilización frecuente de CPAP temprano y cafeína / otras metilxantinas relativamente temprano. A pesar de las pautas publicadas para el manejo del RDS, la frecuencia y el momento de la ETI varían ampliamente, aparentemente sin relación con la gravedad de la enfermedad y, a menudo, sin una prueba de CPAP. Se desconoce el impacto de esta variabilidad en la práctica. La necesidad de ETI es mayor a menor GA, y esta intervención a menudo se necesita para la reanimación y el tratamiento de la dificultad respiratoria. Nuestros datos proporcionan una estimación razonable de la proporción de lactantes que pueden beneficiarse del empleo de enfoques de apoyo respiratorio no invasivos basados en evidencia más estándar, como CPAP, para reducir la ETI y la VM.
 

Referencias