Pinzamiento retrasado cordón umbilical y Bolsas de polietieno

Julio 2024

 

Editorial
 

Deferred cord clamping and polythene bags at delivery: measuring and improving quality


Katherine Jane Pettinger                Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed                  01 July 2024 Vol 109 No 4 

 

Diferir el pinzamiento del cordón umbilical (DCC) al nacer reduce la mortalidad de los prematuros en alrededor de un tercio.1 Esta extraordinaria reducción de la mortalidad se produce en los bebés de todos las gestaciones, lo que significa que las mayores reducciones en la mortalidad podrían observarse en los bebés menos maduros, que tienen el mayor riesgo inicial de muerte. Si bien la mortalidad es reducida, es casi tan sorprendente que el DCC no parece afectar las complicaciones mayores del prematuro como lesión cerebral, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante o sepsis de inicio tardío,1 dejando la intrigante pregunta de cómo  el beneficio es mediado.
Desde la publicación de una revisión sistemática en 2018,2 ha habido un rápido aumento en la proporción de bebés muy prematuros (VPI: nacidos <32 semanas) que reciben DCC. En el Reino Unido, la proporción aumentó del 28.9% en 2020 al 55.4% en 2022, un aumento que esperamos que continúe. Algunos centros superan el 75% de cumplimiento que se logró en los ensayos sin el uso de estabilización del cordón umbilical intacto. Sin embargo, en 2022, 25 hospitales del Reino Unido gestionaron DCC en menos del 40% de sus partos muy prematuros.

 

¿Qué preocupaciones podrían estar frenando la adopción completa de esta práctica sencilla, barata y basada en evidencia?

 

Dunne et al abordan la cuestión de la hipotermia asociada con DCC.3 La proporción de bebés hipotérmicos (< 36,5 °C) al ingresar a su unidad había aumentado notablemente desde la introducción del DCC. Existe importante evidencia observacional de una asociación entre la temperatura y la mortalidad; un estudio estimó un riesgo adicional de muerte del 28% por cada 1°C de hipotermia.4
Desde la década de 1970 se han utilizado bolsas (o envoltorios) de polietileno para reducir la pérdida de calor por evaporación y convección en bebés prematuros, junto con el calor radiante y los gorros. El metanálisis muestra que las bolsas o envoltorios mejoraron la temperatura de ingreso en 0,58 °C (cociente de riesgo de hipotermia 0.67; IC del 95 %: 0,62 a 0,72) en niños prematuros y/o de peso de nacimiento bajo. (número necesario a tratar, 4).5
La reducción de la hipotermia al ingreso condujo a una reducción de las tasas de hemorragia pulmonar, pero no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad. Esto ilustra el conocido error de inferir causalidad a partir de datos observacionales. Si bien no se debe ignorar la termorregulación, falta evidencia directa de que la hipotermia leve cause mortalidad y los ensayos han demostrado que los bebés prematuros tratados con DCC tienen más hipotermia al ingreso pero menor mortalidad. Debido a sus preocupaciones, Dunne et al diseñaron y llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio no ciego, con el objetivo de determinar si la colocación de VPIs  en una bolsa de polietileno al inicio del DCC, en comparación con después del DCC, aumentaba la proporción de bebés normotérmicos al ingreso. Del trabajo de Dunne et al se desprende que no importa si el DCC está dentro o fuera de una bolsa de polietileno: las tasas de normotermia al ingreso fueron las mismas en ambos brazos.

El ensayo de un solo centro estuvo bien realizado y tuvo el poder estadístico adecuado para detectar una mejora en la proporción de bebés normotérmicos del 40% al 60%. Otras fortalezas fueron el cronograma de asignación oculto y el uso de consentimiento diferido que facilitó la máxima aceptación, reclutando un impresionante 90% de los bebés elegibles. Este modelo de consentimiento incluyó bebés como aquellos que experimentaban cierta asfixia perinatal, que han sido excluidos de otros ensayos, lo que mejora la generalización de los resultados.
El periodo previo al parto de un bebé muy prematuro puede ser un momento de ansiedad para todo el equipo perinatal, por lo que puede parecer discordante esperar y “no hacer nada” durante el DCC. Las actividades concurrentes durante el DCC, tales como la aplicación de una bolsa de plástico, pueden funcionar como una actividad de desplazamiento y, por lo tanto, reducir el pinzamiento temprano inadecuado del cordón umbilical.6 Podría considerarse decepcionante que el uso temprano de la bolsa no mejorara las tasas de normotermia.
Sin embargo, muchos notarán con interés que la práctica generalizada del uso de bolsas durante el DCC, por ejemplo, promovida en las guías nacionales del Reino Unido, no tuvo efectos adversos detectables. Una posible respuesta a los resultados es sugerir que un ensayo más amplio debería examinar el efecto sobre los resultados de las bolsas de polietileno durante el DCC. Para su crédito, los autores no sugieren esto. Más bien, parece razonable concluir que puede haber ventajas al aplicar una bolsa de polietileno al inicio del DCC, aunque sólo sea en tiempo ahorrado más adelante en la transición admitida que necesitan algunos VPIs.

Dada la escala de beneficios del DCC, una prioridad para todas las unidades debería ser considerar si su uso del DCC es óptimo. Dunne et al apuntaron a 1 min y lograron un retraso medio de 56 s. La evidencia sugiere que más tiempo puede ser mejor, desafiando el dogma de clampear el cordón umbilical exactamente a 60 s.1 La falta de claridad sobre cómo los beneficios son mediados debería informar las decisiones sobre el estilo de implementación. Lo que se sabe es que el DCC fue beneficioso cuando se aplicó en bebés que no se pensaba que necesitaran estabilización inmediata. Se ha demostrado que la estabilización del cordón umbilical intacto (donde se administra soporte respiratorio antes del pinzamiento del cordón) es factible, pero aún no ha demostrado ser beneficiosa, un hecho reconocido en las guías nacionales pertinentes del Reino Unido.
Mejorar las temperaturas de ingreso junto con otras mejoras en la atención, tales como el DCC, utilizando un enfoque de mejora de la calidad (QI), es factible y apropiado. Intervenciones tales como abordar la temperatura de la sala de partos (que ya tiene una media de 23 °C en este estudio), el uso juicioso de colchones exotérmicos y la minimización de las aperturas de corrientes de aire en las envolturas de polietileno, la medición de temperatura en tiempo real usando sondas termistores y el uso de gases calentados y humidificados podrían ser el tema de dicho trabajo de MC (mejora de calidad) . La focalización y medición de la implementación de los procesos deseados permitirá mejoras incrementales y al mismo tiempo monitoreará posibles resultados adversos. Un equipo que busque mejorar la temperatura de admisión en los VPIs, por ejemplo, querría evitar o minimizar cualquier hipertermia iatrogénica resultante (incluso si algunos de los resultados adversos asociados con la hipertermia probablemente sean secundarios a afecciones maternas tales como la corioamnionitis).
Esta medición del daño potencial asociado a la mejora de calidad (QI) se conoce como medida de equilibrio y debería formar parte de toda la QI perinatal. Esto incluye el enfoque actual sobre la exposición prenatal oportuna a los esteroides. Es posible que el Programa de Mejora de la Seguridad Maternal y Neonatal del Reino Unido, (UK Maternity and Neonatal Safety Improvement Programme) en un esfuerzo por promover la exposición de los bebés prematuros a un ciclo “completo” y oportuno de esteroides prenatales, haya alentado inadvertidamente a las unidades a usar betametasona en intervalos más frecuentes de dosis que el probado en los ensayos. Esta dosificación cada 12 horas no tiene ningún beneficio conocido; sólo ensayos pequeños han evaluado si un intervalo de 12 horas es apropiado, y estos muestran la posibilidad de peores resultados en lugar de beneficios cuando se acortan los intervalos de dosificación prenatal de esteroides.7, 8 La ausencia de una medida de equilibrio requiere atención urgente.

Las colaboraciones de MC (QI) , tales como las apoyadas por la red de Vermont Oxford, la Red Neonatal Canadiense y el Programa Nacional de Auditoría Neonatal del Reino Unido, tienen un papel que desempeñar en el apoyo a la actividad de MC. Estas colaboraciones proporcionan definiciones aceptadas de medidas y complicaciones, además de informar sobre tendencias de datos, resultados compuestos y permitir la comparación entre unidades para evaluar la eficacia de diferentes enfoques para la optimización de prematuros. La participación plena en sus actividades y resultados debe formar parte de las actividades de garantía y mejora para todas las unidades neonatales que puedan unirse a dichas colaboraciones. El personal que realiza QI debe hacer uso de los datos existentes recopilados a través de estas plataformas, evitando la duplicación de la recopilación y el análisis de datos en los flujos de trabajo locales de QI.
 

Referencias

  1. Seidler AL, Aberoumand M, Hunter KE, et al. Deferred cord clamping, cord milking, and immediate cord clamping at preterm birth: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet 2023;402:2209–22.

  2. Fogarty M, Osborn DA, Askie L, et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet
    Gynecol 2018;218:1–18.

  3. Dunne EA, Ni Chathasaigh CM, Geraghty LE, et al. Polyethylene bags before cord clamping in very preterm infants: a randomised controlled trial. Arch  Dis Child Fetal Neonatal Ed 2024;109:317–21. 

  4.  Laptook AR, Salhab W, Bhaskar B, et al. Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities. Pediatrics 2007;119:e643–9.

  5. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2018;2.

  6. Oddie S, Rhodes P, Very Preterm Birth Qualitative Collaborative Group. Barriers to deferred cord clamping in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F391–4.

  7. Khandelwal M, Chang E, Hansen C, et al. Betamethasone dosing interval: 12 or 24 hours apart? A randomized, noninferiority open trial. Am J Obstet
    Gynecol 2012;206:201.

  8. Kashanian M, Eshraghi N, Sheikhansari N, et al. Comparison between two doses of Betamethasone administration with 12 hours vs. 24 hours  intervals on prevention of respiratory distress syndrome: a randomised trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2018;38:770–6.