Modelo
Julio 2024
Punto de Vista
Pinzamiento tardío del cordón umbilical y respuesta a la bradicardia inmediatamente después del nacimiento
Jackie Patterson and Susan Niermeyer Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 01 July 2024 Vol 109 No 4
En 2015, tanto el Consejo Europeo de
Resucitación como las guías de reanimación neonatal de la Asociación
Estadounidense del Corazón recomendaron retrasar el pinzamiento del cordón
umbilical (DCC) para recién nacidos a término y prematuros. Este cambio en la
práctica produjo una brecha en el conocimiento con respecto normativa de la frecuencia cardíaca (FC)
neonatal durante la transición extrauterina con un cordón umbilical
intacto. En este paper, el estudio de Rettedal et al de 4.876 recién nacidos con FC medida mediante ECG con electrodo seco presenta datos informativos sobre la
FC en el primer minuto después del nacimiento con un cordón umbilical intacto.1
En su estudio de recién nacidos con ≥ 28 semanas de gestación, la mediana del
tiempo hasta el pinzamiento del cordón umbilical fue de 301 s (cuartiles 222, 396
s) después del nacimiento, y la mediana del tiempo de la primera FC registrada fue de
16 s (cuartiles 11, 28 s) después del nacimiento. En esta población, el 16,3% de
los recién nacidos tuvieron una primera FC medida <100 latidos por minuto (lpm).
Además, el 25% de los recién nacidos registraron una frecuencia cardíaca <100
lpm en algún momento durante el primer minuto después del nacimiento. La
frecuencia cardíaca entre los recién nacidos que inicialmente tenían bradicardia
casi siempre aumentó, y solo el 6,3% de los recién nacidos tenían una frecuencia
cardíaca <100 lpm a los 30 segundos después del nacimiento, y solo el 3,7% a los
60 segundos. Sorprendentemente, sólo el 18% de los recién nacidos con FC <100
lpm a los 60 segundos después del nacimiento recibieron ventilación con presión
positiva (VPP).
Las guías actuales de reanimación neonatal establecen que la VPP está indicada para la respiración inadecuada (apnea o jadeos) o para la bradicardia persistente (FC < 100 después de las acciones iniciales de secado o envoltura y estimulación táctil). Sin embargo, el mantenimiento de un cordón umbilical intacto en los primeros minutos después del nacimiento puede permitir procesos fisiológicos alternativos que ayudan a resolver la bradicardia.
Un cordón intacto ofrece la posibilidad de
mantener la precarga del ventrículo izquierdo (con o sin transfusión/oxigenación
continua), oxigenación continua (antes de la separación placentaria) y
transfusión placentaria (con o sin oxigenación). 2 El flujo venoso umbilical
procedente de un cordón intacto atraviesa preferentemente el agujero oval
permeable hacia el corazón izquierdo, manteniendo la precarga del ventrículo
izquierdo cuando el retorno venoso pulmonar aún se está estableciendo. La
perfusión con sangre oxigenada desde la circulación placentaria a través de la vena
umbilical mejora potencialmente la oxigenación sistémica. La transfusión
placentaria, un flujo neto de sangre desde la placenta al recién nacido, aumenta
el volumen circulante de los glóbulos rojos y la capacidad de transporte de
oxígeno. Con estas funciones placentarias operando a través de un cordón
umbilical intacto, 82% de los recién nacidos con FC < 100 lpm a los 60 s
después del nacimiento en la cohorte de Retedal et al lograron estabilidad
cardiorrespiratoria sin ventilación a presión positiva (VPP).
Una exploración más profunda de la evolución cardiorrespiratoria de estos recién
nacidos bradicárdicos con cordón umbilical intacto que se consideró que
respiraban adecuadamente y no recibieron VPP puede ser informativa al considerar
las implicaciones de este estudio observacional. Por ejemplo, ¿qué
intervenciones adicionales se realizaron durante la bradicardia, tales como
estimulación o limpieza de las vías respiratorias, y cuál fue la respuesta de la
frecuencia cardíaca ?
Además, los hallazgos del estudio plantean preguntas sobre la matriz de evaluación que guió el inicio de la VPP. En esta cohorte, el 100% de los recién nacidos que recibieron VPP fue porque no respiran/jadean o respira de manera ineficaz. De los 164 recién nacidos que recibieron VPP, dos tercios (n=86) no respiraban ni jadeaban y se consideró que un tercio (n=45) respiraba de manera ineficaz al inicio de la VPP. Las guías del Consejo Europeo de Reanimación especifican la evaluación de la respiración, la frecuencia cardíaca y el tono para ayudar a determinar la necesidad de una intervención. De los 162 bebés con FC <100 lpm a los 60 s, sólo 29 recibieron VPP. Sin embargo, los bebés que recibieron VPP tuvieron una mediana de la primera frecuencia cardíaca medida más baja y aproximadamente un tercio tuvo una frecuencia cardíaca inicial < 100 lpm. No hay información disponible sobre la evaluación del tono en la decisión de proporcionar VPP, ya que las grabaciones de vídeo se iniciaron en una sala de reanimación sólo después de pinzar y cortar el cordón para transferir al neonato al calentador radiante. El tono probablemente influyó en la evaluación de lo adecuado de la respiración. Dado el mayor riesgo de VPP asociado con bradicardia a los 60 segundos después del nacimiento en este estudio (riesgo relativo 8,1; IC del 95 %: 5,5 a 11,9), la FC baja también puede haber alertado a los reanimadores sobre la necesidad de una intervención urgente.
Un análisis de la asociación entre la respiración ineficaz y la bradicardia en esta cohorte podría arrojar más luz sobre la importancia relativa de la FC en la evaluación clínica de la respiración eficaz. Un análisis adicional de los recién nacidos que respiran de manera ineficaz con el pinzamiento del cordón antes del establecimiento de la ventilación también ayudaría a comprender la evolución de la bradicardia en los primeros minutos después del nacimiento. Como señalaron Rettedal et al, el rápido aumento de la frecuencia cardíaca después del inicio de la VPP sigue siendo un indicador confiable de la adecuación de la ventilación.
La evaluación de la respiración es
subjetiva, particularmente la identificación de una respiración ineficaz; la
Frecuencia cardíaca ,
por el contrario, es relativamente objetiva. Además, el mayor uso de la
oximetría de pulso y el ECG (tanto convencional como con electrodo seco) hace
que esté disponible una visualización visual/audible de la frecuencia cardíaca,
mientras que no existe de forma rutinaria un indicador claro de la idoneidad de
la respiración. Sin embargo, los umbrales dicotómicos de FC pueden ser demasiado
simplistas para determinar qué recién nacidos requieren VPP. En cambio, un
enfoque más matizado que considere no sólo los valores absolutos y la
trayectoria de la FC, sino también el tiempo después del nacimiento podría ser
más informativo.
La investigación actual también
destaca la necesidad de herramientas para medir de manera más objetiva la
adecuación de la respiración. El estudio actual amplía el conocimiento sobre la
respuesta de la FC inmediatamente después del nacimiento con el cordón intacto
entre los bebés que se considera que respiran bien; también plantea
consideraciones importantes para estudios en curso y futuros sobre soporte
respiratorio con circulación umbilical intacta en bebés muy prematuros y
aquellos que han experimentado hipoxia-isquemia intraparto.
Cada vez hay más evidencia de que el el retraso de pinzamiento de cordón (DCC) > 120 s favorece fuertemente la
sobrevida en los recién nacidos prematuros.3 Comprender la fisiología del DCC prolongado en los recién nacidos extremadamente prematuros puede conducir a
mejores enfoques para la reanimación inicial que dependan menos de la VPP y más
de la modulación de la oxigenación y la perfusión para apoyar la respiración espontánea.4 Los
neonatos , tanto prematuros como a término, que han
experimentado hipoxia-isquemia durante el parto a menudo han sido excluidos de
los estudios de DCC. Los métodos mejorados para la monitorización postnatal
temprana de la frecuencia cardíaca, así como tambien las visualizaciones de la
frecuencia cardíaca en tiempo real con análisis de tendencias, podrían ayudar a
comprender la importancia de la bradicardia temprana y discriminar patrones que
reflejan una transición normal frente a aquellos que indican hipoxia grave.
Tales patrones en FC . serían objetivos ideales para el análisis mediante
inteligencia artificial. En el futuro, nuevas herramientas que evalúen de manera
más dinámica la respiración espontánea, tales como la tomografía de impedancia
eléctrica5, pueden ayudar a comprender más completamente la transición
respiratoria de la placenta a los pulmones y cómo apoyarla de manera más
efectiva.
Referencias
Rettedal S, Kibsgaard A, Kvaløy JT, et al. Prevalence of bradycardia in 4876 newborns in the first minute after birth and the association with positive pressure ventilation: a population-based cross-sectional study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2024;109:371–7.
Roberts CT. Placental perfusion rather than placental transfusion—key to umbilical cord management at birth?. JAMA Netw Open 2023;6:e2340490.
Seidler AL, Libesman S, Hunter KE, et al. Short, medium, and long deferral of umbilical cord clamping compared with umbilical cord milking and immediate clamping at preterm birth: a systematic review and network meta-analysis with individual participant data. Lancet 2023;402:2223–34.
Dekker J, Martherus T, Lopriore E, et al. The effect of initial high vs. low FiO(2) on breathing effort in preterm infants at birth: a randomized controlled trial. Front Pediatr 2019;7:504.
Tingay DG, Farrell O, Thomson J, et al. Imaging the respiratory transition at birth: unraveling the complexities of the first breaths of life. Am J Respir Crit Care Med 2021;204:82–91.