Manejo en sala de partos de recién nacidos a término y casi a término asfixiados

Marlies Bruckner   Neonatology 2021;118:487–499

Introducción
 

Todos los recién nacidos requieren intervenciones básicas (ej; secado y estimulación y mantenerlos calientes) durante su transición de la vida fetal a la neonatal [1, 2]. Aproximadamente 5 % de los recién nacidos (6 a 7 millones en todo el mundo por año) necesitan asistencia respiratoria [1, 2], y 0,1 % de los bebés a término y 10 al 15 % de los prematuros (1,5 a 2,5 millones en todo el mundo) necesitan reanimación cardiopulmonar (RCP) [3–6], definida como compresiones torácicas, oxígeno al 100% y/o epinefrina (adrenalina) en la sala de partos (DR). A pesar de recibir RCP, alrededor de 800.000 recién nacidos mueren anualmente en todo el mundo debido a asfixia al nacer o eventos intraparto. Hay una serie de causas de asfixia al nacer o eventos intraparto que incluyen atención médica prenatal deficiente, así como problemas maternos, placentarios/umbilicales y neonatales [7–13] (Tabla 1).
La asfixia al nacer es una condición de deterioro del intercambio de gases y falta de perfusión de varios órganos, lo que conduce a hipoxia progresiva, hipercapnia y acidosis metabólica [9]. La asfixia es una de las principales causas de muerte y discapacidad neonatal. Al introducir aire en lugar de oxígeno al 100 % en recién nacidos a término o casi a término que necesitaban ventilación con presión positiva (VPP) hace una década, se demostró una reducción del 30 % en la mortalidad [14]. Sin embargo, todavía se puede prevenir un número considerable de muertes mediante mejoras en la reanimación neonatal. Se necesitan medidas de reanimación inmediatas para prevenir lesiones cerebrales evitando hipoxia e isquemia adicional y revirtiendo la acidosis respiratoria y metabólica [13, 15-17].

El objetivo de esta revisión es brindar una descripción general del manejo en Sala de parto en recién nacidos a término y casi a término asfixiados.
 

Manejo del cordón umbilical

Las guías de reanimación neonatal establecen que los neonatos que requieren medidas de reanimación deben someterse a un pinzamiento inmediato del cordón umbilical [18]. Las guías del Consejo Europeo de Reanimación establecen que cuando no sea posible el pinzamiento tardío del cordón umbilical, se debe considerar el ordeño (milking)  del cordón umbilical en neonatos > 28 semanas de gestación [19]. Sin embargo, aún se desconoce la estrategia óptima de manejo del cordón umbilical, que mejore los resultados para los recién nacidos a término asfixiados [20].

Una revisión sistemática reciente comparó varias estrategias de manejo del cordón umbilical que incluyeron un total de 9.159 pares de mujeres y bebés prematuros tardíos (34⁺⁰– 36⁺⁶ semanas de edad gestacional) y bebés a término (≥ 37 semanas de edad gestacional). Desafortunadamente, ninguno de los ensayos incluidos informó sobre el outcome primario de sobrevida sin deterioro del neurodesarrollo de moderado a grave en la primera infancia. Al aleatorizar a recién nacidos a término vigorosos a pinzamiento inmediato del cordón versus ordeño (milking) del cordón umbilical o a pinzamiento tardío versus inmediato del cordón umbilical, no se encontraron diferencias significativas en los outcomes neonatales (incluyendo scores de Apgar, necesidad de reanimación o ingresos a unidad de cuidados intensivos neonatales) [21 ]. Recientemente, se publicaron percentiles actualizados de SpO2 y FC en recién nacidos a término con pinzamiento tardío del cordón umbilical [22]. Los autores reportaron sobre valores más altos de SpO2 y FC y una estabilización más temprana en comparación con los recién nacidos a término con pinzamiento inmediato del cordón [22].

Ordeñamiento o Milking de cordón umbilical

Erickson-Owens et al. [23] randomizaron a 24 recién nacidos a término vigorosos a pinzamiento inmediato del cordón o al ordeño del cordón umbilical e  informaron scores de Apgar y necesidad de reanimación comparables , sin ingresos a Ucin. Si bien los estudios sugieren que el ordeño del cordón umbilical es una alternativa al pinzamiento inmediato del cordón en neonatos vigorosos, faltan datos en neonatos no vigorosos.

Un análisis retrospectivo de 157 recién nacidos prematuros tardíos y a término (35 a 42 semanas) con gases anómalos en la sangre del cordón umbilical (pH arterial o venoso del cordón ≤ 7,1 o déficit de base <−12 mmol/L)  reportó que menos neonatos necesitaron reanimación (38 vs. 56 %, p = 0,07) y asistencia respiratoria continua (19 versus 31 %, p = 0.16) con ordeño del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento inmediato del cordón [24]. Girish et al. [25] compararon el ordeño del cordón umbilical con el pinzamiento inmediato del cordón en 101 recién nacidos a término deprimidos al nacer en un estudio cuasialeatorio (meses alternos) y no informaron diferencias en retraso de la reanimación, esfuerzos de reanimación y outcomes a corto plazo. Hay un estudio multicéntrico examinando  el pinzamiento inmediato del cordón umbilical con ordeño del cordón umbilical en recién nacidos no vigorosos, 35⁺⁰– 41⁺⁶ semanas de gestación, actualmente en curso (ClinicalTrials.gov NCT03631940).

 
Clampeo de cordón fisiológico

Durante el pinzamiento del cordón fisiológico, los bebés permanecen unidos al cordón umbilical hasta que se produce el intercambio de gases/aireación pulmonar, y esto podría ser una alternativa al pinzamiento tardío del cordón y al ordeño del cordón umbilical; sin embargo, actualmente hay datos limitados disponibles. Los estudios que utilizaron corderos asfixiados casi a término informaron que la reanimación con el cordón umbilical intacto (i) mejoró notablemente la función cardiovascular al aumentar el retorno venoso a la aurícula derecha y el flujo sanguíneo pulmonar, (ii) mitigó la hipertensión de rebote y (iii) redujo la fuga vascular cerebral en comparación con pinzamiento inmediato o tardío del cordón [20, 26, 27]. Un estudio controlado aleatorizado reciente en 231 recién nacidos que no respiraban comparó la reanimación con el cordón umbilical intacto o el pinzamiento inmediato del cordón [28]. La saturación de oxígeno arterial periférico (SpO2) fue significativamente mayor en el grupo de reanimación con cordón umbilical intacto con una media (DE) de 90,4 (8,1) versus 85,4 (2,7)% en el grupo de pinzamiento inmediato del cordón. Los scores de Apgar también fueron más altas en el grupo del cordón umbilical intacto en comparación con el pinzamiento inmediato del cordón, mientras que la frecuencia cardíaca (FC) fue más baja en el grupo del cordón umbilical intacto a 1 y 5 min en comparación con el pinzamiento inmediato del cordón [28]. Aún no está claro si el pinzamiento del cordón fisiológico o la reanimación en el cordón umbilical intacto mejorarán el resultado de los recién nacidos asfixiados.

Evaluación de frecuencia cardíaca

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan evaluar la frecuencia cardiaca inmediatamente después del nacimiento mediante pulsioximetría o electrocardiografía (ECG) para la monitorización continua [18, 29]. Los estudios clínicos informaron que la variabilidad interobservador e intraobservador con la auscultación y la palpación subestima la FC en aproximadamente 21 y 14/min, respectivamente [30-32]. Además, ni la palpación ni la auscultación pueden proporcionar una evaluación continua de la FC durante la reanimación. Por lo tanto, se requieren medidas continuas, objetivas y precisas. Tanto la pulsioximetría como el ECG cumplen estos criterios con muy buena precisión [33]. Debido a la demora en obtener una señal con el oxímetro de pulso, el ECG proporciona una FC más precisa en los primeros 3 min después del nacimiento [18]. En 2015, las guías de reanimación neonatal recomendaron el uso rutinario de ECG para la monitorización continua de la FC durante la reanimación DR [34]. Sin embargo, la American Heart Association/Neonatal Resuscitation Program (AHA/NRP) recomienda que “la auscultación del precordio siga siendo el método de examen físico preferido para la evaluación inicial de la frecuencia cardíaca. La oximetría de pulso y el ECG siguen siendo complementos importantes para proporcionar una evaluación continua de la frecuencia cardíaca en bebés que necesitan reanimación” [2].

Actividad eléctrica sin pulso

El cambio de práctica que siguió a la recomendación del ILCOR de aplicar el ECG principalmente para detectar la FC condujo a varios informes de casos de actividad eléctrica sin pulso en la sala de parto[35, 36]. La actividad eléctrica sin pulso se define como la presencia de actividad eléctrica sin ninguna actividad mecánica asociada [35, 36]. Estudios similares en animales informaron actividad eléctrica sin pulso en ~50% de los lechones recién nacidos asfixiados [35, 37–39]. La actividad eléctrica sin pulso es causada por hipoxia, hiper/hipopotasemia, hipovolemia, hipotermia, iones de hidrógeno (acidosis), neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, trombosis (coronaria y pulmonar) y toxinas [40]. Estos informes plantean preocupaciones sobre el uso de ECG en la sala de parto (DR) y, por lo tanto, los proveedores de atención médica deben ser conscientes de los errores (pitfalls) potenciales del ECG durante la reanimación neonatal [35]. Una serie de casos reciente indicó que si se muestra una FC en el ECG pero el bebé no responde, debe sospecharse actividad eléctrica sin pulso y deben iniciarse compresiones torácicas [35]. Sugerimos combinar auscultación, palpación, oximetría de pulso y ECG en recién nacidos asfixiados, lo que podría ser más confiable en comparación con el ECG o la oximetría de pulso solos [39, 41].

Soporte respiratorio
 

En los primeros 1-2 min después del nacimiento, ~60 y 17% de los recién nacidos a término con respiración espontánea tienen una FC <100 y <60/min, respectivamente [42]. A los 3 min después del nacimiento, el 7% de estos recién nacidos a término con respiración espontánea todavía tienen una FC < 100/min [42]. En los recién nacidos a término con respiración espontánea, se necesitaron de 1 a 10 respiraciones hasta el primer CO2 espirado (ECO2) y de 21 a 258 s hasta el peak de CO2, lo que sugiere una aireación pulmonar completa [43, 44]. De manera similar, durante la VPP, los niveles de ECO2 están estrechamente relacionados con los volúmenes pulmonares al final del inflado y ECO2 se detecta por primera vez cuando aproximadamente el 7 % de las regiones pulmonares distales están aireadas, y los niveles de ECO2 aumentan aproximadamente 30 s antes de que la FC aumente > 100/min. 45, 46].
Si bien estos datos sugieren que un aumento de la frecuencia cardíaca podría retrasarse a pesar de una ventilación adecuada, el libro de texto del Programa de reanimación neonatal establece que una vez que se inicia la VPP, se debe observar un aumento de la frecuencia cardíaca dentro de los 15 s [47]. Sin embargo, en lechones recién nacidos asfixiados con bradicardia grave, la FC aumentó solo en el 50 % de los lechones después de 30 s de VPP adecuada [48]. Saugstad et al. [49] reportaron que la FC de recién nacidos asfixiados era en promedio (SD) 93 (33) y 113 (30) a los 60 y 90 s después del nacimiento, respectivamente. En otro estudio, Saugstad et al. [14]reportaron que la FC fue ≤ 100/min en aproximadamente 2/3 y 1/6 de los recién nacidos deprimidos 1 y 3 min después del nacimiento, respectivamente. Además, un aumento lento o nulo de la frecuencia cardíaca en los primeros 3 minutos de vida parecía representar un signo de mal pronóstico, con un riesgo de muerte 9 veces mayor dentro de una semana [14].

Ventilación con mascarilla

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan la ventilación con mascarilla usando una mascarilla facial adecuada conectada a un dispositivo de ventilación manual [1, 2]. Los dispositivos más utilizados para proporcionar VPP en la Sala de Partos son una bolsa autoinflable y un reanimador con pieza en T  (neopuff) [50, 51]. Una revisión sistemática reciente incluyó 3 estudios randomizados y 1 estudio observacional y no reportó diferencias significativas en la sobrevida al alta, escape éreo o outcomes a corto y largo plazo [52]. Sin embargo, la ventilación con máscara con un reanimador con pieza en T podría resultar en menos intubaciones en la Sala de parto y mayores tasas de sobrevida hasta el alta [52]. Durante la ventilación, se debe utilizar una presión inspiratoria máxima (PIP) inicial de 30 cm H2O en recién nacidos a término [18, 19, 53]. Sin embargo, se desconoce la presión, el tiempo de inflado y el flujo de gas óptimos necesarios para establecer una capacidad residual funcional eficaz en los recién nacidos deprimidos. Dawson et al. [50] informaron que la PIP es un indicador deficiente del suministro de volumen tidal y que la PIP debe ajustarse durante la reanimación, ya que la distensibilidad y la resistencia del pulmón cambian rápidamente. Sin embargo, un aumento rápido de la FC por encima de 100/min puede ser un signo importante de un volumen tidal adecuado generado por la PIP elegida durante la reanimación.

La sujeción superior de 2 puntos y la sujeción del borde OK (pulgar e índice en forma de C) son las técnicas de máscara facial más adecuadas para colocar y sostener una máscara facial y minimizar la fuga de la máscara durante la VPP [54]. Sin embargo, varios estudios de Sala de parto reportaron que la fuga de la máscara y la obstrucción de las vías respiratorias son comunes durante la VPP con bolsa y máscara, en particular en los recién nacidos prematuros [55, 56].

La fuga y la obstrucción de la máscara a menudo pasan desapercibidas y pueden retrasar la aireación pulmonar, por lo tanto, el intercambio de gases efectivo y el aumento de la frecuencia cardíaca. En un metanálisis muy reciente que comparó la máscara facial con las cánulas nasales para VPP no invasiva en Sala de partos , se reportó una reducción no significativa del riesgo de compresiones torácicas (3 estudios, RR 0.37, IC del 95 %: 0,10–1,33, p = 0,13, I² = 28 % ) y una reducción no significativa de las tasas de intubación en Sala de Partos  (5 estudios, RR 0,63, IC 95 %: 0,39–1,02, p = 0,06, I² = 52 %) al usar cánulas nasales, lo que sugiere considerar el uso de cánulas nasales como una alternativa a VPP por máscara facial [57].

La hipoxia intrauterina suprime los movimientos respiratorios fetales y causa apnea y cierre de la glotis (=obstrucción de las vías respiratorias) después del nacimiento [58]. En conejos prematuros, Crawshaw et al. [58] informaron que la glotis solo se abre durante los movimientos respiratorios espontáneos, mientras que permanece cerrada durante la apnea, lo que podría causar VPP ineficaz [59]. El cierre de la glotis también puede estar presente en los recién nacidos a término; sin embargo, esto no ha sido investigado todavía.

MR. SOPA

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan una máscara facial en combinación con un dispositivo de ventilación manual para brindar asistencia respiratoria después del nacimiento [18, 19]. Un sello hermético entre la máscara y la cara y la posición adecuada de las vías respiratorias superiores del bebé son importantes para una ventilación con máscara eficaz. Cuando los bebés no responden a las inflaciones iniciales, el programa de reanimación neonatal (NRP, Houston, TX, EE. UU.) y el grupo de soporte vital neonatal (NLS, Reino Unido) sugieren un enfoque estructurado para escalar el cuidado. MR SOPA se usa como un acrónimo de M (ajuste de máscara), R (reposición de vía aérea), S (succión boca y nariz), O (boca abierta), P (aumento de presión) y A (vía aérea alternativa como máscara laríngea (LMA) o tubo endotraqueal).

Inflación sostenida

Las guías europeas de reanimación neonatal actuales recomiendan 5 insuflaciones sostenidas consecutivas de 2 a 3 segundos para iniciar la VPP [19]. Sin embargo, no hay evidencia clínica de que estas 5 inflaciones sostenidas iniciales apoyen la aireación pulmonar. Los estudios en corderos con asfixia intrauterina casi a término demostraron que una sola inflación sostenida de 30 s mejora la velocidad de recuperación circulatoria, flujo sanguíneo carotídeo y suministro de oxígeno cerebral, y la contractilidad cardíaca aumenta más rápidamente en comparación con la VPP o 5 inflaciones sostenidas consecutivas de 3-s  [60, 61]. Sin embargo, la extravasación de proteínas plasmáticas cerebrales aumentó después de una sola inflación sostenida de 30 s, lo que indica una mayor interrupción en la barrera hematoencefálica, lo que podría exacerbar la lesión cerebral en recién nacidos asfixiados [61]. Estos datos sugieren que una inflación sostenida de 30 s podría mejorar la aireación pulmonar en comparación con 5 inflaciones sostenidas consecutivas de 3 s. Las guías de reanimación neonatal de ILCOR de 2020 establecen que para los recién nacidos a término o prematuros tardíos que reciben VPP por bradicardia o respiraciones ineficaces al nacer, no es posible recomendar ninguna duración específica para las inflaciones iniciales debido a la muy baja confianza en las estimaciones del efecto [1].

Vía aérea orofaríngea

La vía aérea orofaríngea fue diseñada para mantener la lengua alejada de la parte posterior de la faringe, proporcionando así un canal/vía aérea despejado para los gases respirados. Las guías Europeas de reanimación neonatal recomiendan una vía aérea orofaríngea durante su enfoque estructurado para la escalación del cuidado [19]. Kamlin et al. [62] randomizaron a 137 neonatos < 34 semanas de edad gestacional a VPP con máscara sola o en combinación con una vía aérea orofaríngea de tamaño adecuado. En general, las insuflaciones obstruidas y la obstrucción parcial se observaron con mayor frecuencia en neonatos estabilizados con una vía aérea orofaríngea (81 versus 64 %, p = 0,03, y 70 versus 54 %, p = 0,04), respectivamente [62]. El estudio incluyó bebés de menos de 34 semanas de gestación solamente, lo que dificulta la translación a bebés a término. Sin embargo, los proveedores de cuidado médico deben ser conscientes de que una vía aérea orofaríngea puede aumentar la obstrucción de las vías respiratorias durante la ventilación con mascarilla.
 

Vía aérea máscara laríngea

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan una mascarilla laríngea como alternativa a la intubación traqueal durante la reanimación de recién nacidos > 34 semanas de gestación [18, 19]. Una revisión Cochrane reciente con 794 recién nacidos reportó que la VPP con una máscara laríngea resultó en una menor necesidad de intubación endotraqueal y un tiempo de ventilación más corto en comparación con la VPP con mascarilla (RR [IC 95 %]: 0,24 [0,12–0,47], I² = 34 % y diferencia promedio [IC 95 %]: −18,0 s [−24,35 a −13,44 s], I² = 95 %), respectivamente [63]. El tiempo de inserción o la falla al colocar correctamente una LMA o un tubo endotraqueal fue similar [63]. La evidencia actual sugiere que una mascarilla laríngea podría ser una alternativa adecuada durante la reanimación de un recién nacido a término con asfixia grave.

Pejovic et al. [64] compararon LMA (máscara laríngea) y máscara facial durante la reanimación neonatal en un entorno de bajos recursos y demostraron que el tiempo de ventilación total y el tiempo promedio de respiración espontánea fueron más cortos en los recién nacidos que fueron reanimados inicialmente con LMA. Se sugirió que este enfoque podría ser muy útil, especialmente en entornos de Sala de partos con equipos de reanimación sin la adecuada habilidad en intubación traqueal y/o en entornos de recursos bajos y medios [65]. Pejovic et al. [66] reportaron que una LMA (máscara laríngea) es segura en manos de matronas pero no es superior a una mascarilla facial con respecto al outcome compuesto de muerte neonatal temprana o encefalopatía hipoxisquémica (EHI) de moderada a grave (análisis ajustado para LMA versus mascarilla facial: RR, IC del 95 %: 1,16 [0,90–1,51], p = 0,26) en entornos de bajos recursos.

Oxígeno

Oxígeno durante soporte respiratorio

Hace ya una década, los estudios demostraron que los recién nacidos a término asfixiados reanimados con aire ambiental dieron su primer llanto antes y lograron un patrón sostenido de respiración espontánea más rápidamente en comparación con aquellos con reanimados con oxígeno al 100% [67, 68]. Vento et al. [69, 70] demostraron que el uso de oxígeno puro para la reanimación neonatal aumenta el estrés oxidativo y causa más daño a los órganos, incluyendo el corazón y los riñones, en los recién nacidos a término gravemente asfícticos. Para los recién nacidos a término y casi a término, las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan oxígeno 21 5 inicialmente durante la asistencia respiratoria y un 100 % de oxígeno cuando se inician las compresiones torácicas [18, 19, 71, 72].

Luego, el oxígeno suplementario debe titularse de acuerdo con los objetivos de saturación de oxígeno preductal [18, 19, 72]. Una revisión sistemática y un metanálisis que incluyeron 5 estudios controlados cuasialeatorizados y 1.302 recién nacidos (mediana de 38 semanas de gestación y la mayoría de ellos moderadamente asfixiados) reportaron que los outcomes como tiempo hasta la primera respiración  >3,  score de Apgar a los 5-min <7,  y sobrevida fueron mejores para los reanimados con aire ambiente que con oxígeno al 100% [73].

Además, se evitaría 1 muerte por cada 20 recién nacidos resucitados con aire en lugar de oxígeno al 100% [73]. Por lo tanto, la reanimación con aire ambiental en lugar de oxígeno puro puede prevenir 200.000 muertes, además de 300.000 recién nacidos muertos o mortinatos recientes  (de aproximadamente 1 millón) que pueden ser rescatados mediante ventilación con aire ambiental [74].

Chest Compressions (masaje cardíaco)

Las guías actuales de reanimación neonatal establecen que si la frecuencia cardíaca permanece < 60/min a pesar de una ventilación adecuada, se deben iniciar las compresiones torácicas o masaje cardíaco [19, 29]. El masaje cardíaco debe administrarse utilizando (i) una relación compresión:ventilación (C:V) coordinada de 3:1, (ii) en el tercio inferior del esternón, (iii) una profundidad de aproximadamnte 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax, (iv) usando la técnica de 2 pulgares en círculo rodeando, y (v) permitiendo la relajación completa del retroceso del tórax. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en extrapolaciones de modelos matemáticos, datos en animales y estudios pediátricos y de adultos, ya que faltan datos en humanos neonatales

Ratio masaje cardíaco : ventilación

Las razones para usar 3:1 C:V incluyen (i) una frecuencia cardíaca fisiológica más alta de 120–160/min y (ii) frecuencias respiratorias de 40–60/min en recién nacidos en comparación con los adultos. Varios estudios compararon diferentes proporciones C:V (2:1, 3:1, 4:1, 9:3 y 15:2) en lechones recién nacidos asfixiados, mostrando que el tiempo de retorno de la circulación espontánea (ROSC) fue similar, independientemente de Relación C:V [75–77]. Schmolzer et al. [78] investigaron el enfoque de las compresiones torácicas con ventilación no sincronizada e informaron que el volumen tidal, el tiempo hasta ROSC, la sobrevida y la recuperación hemodinámica fueron similares en comparación con 3:1 C:V en lechones recién nacidos asfixiados.

Frecuencia en masaje cardíaco

Un modelo matemático sugiere que la frecuencia de las compresiones torácicas debe ser de 180/min para los recién nacidos a término [79]. Sin embargo, esto podría no ser factible debido a las limitaciones metodológicas y al aumento de la fatiga de los rescatistas con una tasa de compresión torácica más alta. Además, los estudios en animales compararon varias frecuencias de compresión torácica y no reportaron diferencias en el tiempo hasta ROSC o la sobrevida [80, 81]. Ni las diferentes frecuencia de compresión torácica superpuestas con insuflaciones sostenidas (90 vs. 120/min) ni las diferentes frecuencias de compresión torácica con ventilación asincronizada (90, 100 y 120/min) mostraron un beneficio con respecto al tiempo hasta el ROSC y la sobrevida en lechones asfixiados neonatales , aunque los marcadores de recuperación hemodinámica, inflamación cerebral y lesión cerebral mejoraron durante la compresión torácica con ventilación asincronizada con una frecuencia de 120/min en comparación con 90 o 100/min [80, 81].

Profundidad de masaje cardíaco

La recomendación con respecto a la profundidad de las compresiones torácicas se basa en la extrapolación de tomografías computarizadas en 54 recién nacidos, que mostraron que una profundidad anteroposterior de 1/3 daría como resultado una fracción de eyección superior en comparación con una profundidad AP de 1/4 o 1/2 [82]. La principal dificultad para los reanimadores es la incapacidad de evaluar la profundidad de la compresión torácica durante la compresión torácica. Un diámetro anteroposterior demasiado pequeño podría provocar un gasto cardíaco inadecuado, y un diámetro anteroposterior demasiado alto podría causar una sobrecompresión que provocaría fracturas costales, contusión cardíaca y lesiones torácicas.

Técnica de frecuencia cardíaca

Varios estudios con maniquíes demostraron que la técnica de 2 pulgares envolventes del tórax logró (i) una mayor proporción de colocaciones correctas de los dedos/pulgares, (ii) una mayor profundidad promedio (DE) (27,2 [5,7] versus 22,1 [4,6] mm; p = 0,0008), y (iii) menor variabilidad de profundidad promedio (DE) (6,7 [3,2] % frente a 9,0 [2,8] %; p = 0.002) en comparación con la técnica de 2 dedos durante la compresión torácica [83, 84]. Ha habido un estudio en animales que comparó la técnica de 2 pulgares y la técnica de 2 dedos en cerdos lactantes de 9,4 (SD 0,8) kg, el cual reportó una presión arterial sistólica, diastólica y media y una presión de perfusión coronaria significativamente más altas [85]. Más recientemente, se han descrito técnicas más nuevas sobre cómo colocar los pulgares y los dedos durante la compresión torácica en estudios con maniquíes; sin embargo, se necesitan urgentemente más estudios que investiguen la posición óptima de los pulgares y los dedos durante la compresión torácica para mejorar el resultado a corto y largo plazo de los recién nacidos.
 

Oxígeno durante masaje vardíaco

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan aumentar el oxígeno al 100 % cuando se inician las compresiones torácicas [18]; sin embargo, la concentración de oxígeno óptima/más efectiva durante la compresión torácica sigue siendo desconocida/controvertida. Si bien no hay datos en humanos, los estudios en animales informaron que O2 al 21 % no da como resultados un tiempo hasta ROSC, sobrevida y outcomes neurológicos significativamente diferentes en comparación con O2 al 100 % [18]. Un metanálisis reciente de estudios en animales informó que el análisis agrupado no mostró diferencias significativas en las tasas de mortalidad de los animales reanimados con aire versus O2 al 100 % (cociente de riesgos 1,04 [0,35, 3,08], I² = 0 %, p = 0,94) [86 ]   ROSC también fue similar entre los grupos con una diferencia media de −3,8 (−29,7 a 22) s, I2 = 0 %, p = 0,77 [86]. Más recientemente, 2 estudios adicionales compararon O2 21 % con O2 100 % O2 utilizando un modelo de lechón con asfixia neonatal. No se encontraron diferencias en el tiempo hasta ROSC, sobrevida , estrés oxidativo y marcadores de inflamación [87, 88]. Si bien estos estudios sugieren que el 21 % no es diferente al 100 % de O2, no se han reportado estudios clínicos y se necesitan con urgencia.

Masaje cardíaco durante inflación sostenida o mantenida

Un método alternativo de compresión torácica es la compresión torácica superpuesta durante la inflación sostenida (Masaje cardíaco + Inflación sostenida), que (i) redujo el tiempo hasta el ROSC y (ii) mejoró la sobrevida (iii) mejoró la hemodinamia (flujo sanguíneo de arteria carótida y flujo sanguíneo de arteria pulmonar), y (iv) dio como resultado una ventilación pasiva durante la compresión torácica y, por lo tanto, aumentó la ventilación por minuto en comparación con una relación C:V de 3:1 en lechones recién nacidos asfixiados [89]. En un pequeño ensayo piloto con humanos en bebés prematuros <32 semanas, el tiempo hasta ROSC fue significativamente más corto en el grupo Masaje cardíaco + Inflación sostenida en comparación con el grupo 3:1 C:V con una media (SD) de 31 (9) versus 138 (72) s [90]. El estudio SURV1VE actualmente compara si Masaje cardíaco + Inflación sostenida con 3:1 C:V mejora los resultados a corto y largo plazo en prematuros > 28 semanas y recién nacidos a término (ClinicalTrials.Gov Trial NCT02858583) [91].

Acceso vascular

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan establecer un acceso intravenoso lo antes posible para administrar epinefrina (adrenalina), líquidos o sangre si es necesario [18, 19, 29]. El método más común es colocar un catéter venoso umbilical introduciéndolo aproximadamente 5 cm en la vena umbilical [18, 19, 29]. Este procedimiento puede demorar varios minutos, especialmente cuando el equipamiento no está preparado o es realizado por un proveedor de atención médica sin experiencia [92, 93]. Alternativamente, se podría establecer un acceso intravenoso periférico o un acceso intraóseo (IO) [1, 19, 94, 95]. Los estudios de simulación informaron que la inserción IO fue más rápida en comparación con la inserción del catéter venoso umbilical [96]. La inserción de una aguja en el hueso (tibial) permite una administración rápida del fármaco al sistema de vasos sanguíneos IO incluso durante circulación comprometida y shock.
Los estudios en cadaver reportaron que la posición de la aguja IO (es decir, húmero y tibia proximal) es factible tanto con un taladro semiautomático a batería como con agujas insertadas manualmente [97, 98]. Una revisión sistemática reciente identificó estudios observacionales y de simulación, pero no ensayos aleatorizados [96]. Un total de 46 inserciones de agujas IO en 41 recién nacidos (principalmente insertadas en la tibia proximal), con una tasa de complicaciones de 13 a 31 % (p. ej., agujas mal colocadas, agujas desplazadas, extravasación, infección local, osteomielitis, fractura, síndrome compartimental, isquemia de extremidades y embolismo graso o gaseoso) fueron descritas [96].

Más recientemente, Mileder et al. [99] reportaron 12 casos adicionales de inserciones de agujas IO utilizando un taladro accionado por batería en recién nacidos con una tasa de éxito del 50% para el primer y segundo intento. No se informaron complicaciones a largo plazo; sin embargo, se observaron complicaciones menores a corto plazo (es decir, paravasación e infección local de tejidos blandos) en el 33% de las inserciones IO exitosas [99]. Las guías de reanimación neonatal de ILCOR de 2020 establecieron que si el acceso venoso umbilical no es factible, la vía  IO es una alternativa razonable para el acceso vascular durante la reanimación del recién nacido. Sin embargo, se enfatizan los efectos adversos que incluyen fracturas tibiales y extravasación de líquido y medicamentos que resultan en síndrome compartimental y amputación [1].

Más recientemente, se describió la punción directa de la vena umbilical a través de la gelatina de Wharton utilizando una cánula de calibre 24 como método alternativo para la administración de fármacos [100]. Se describió una serie de 10 casos (n = 4 epinefrina durante la RCP y n = 6 premedicación de la intubación), y todo el procedimiento desde la punción hasta la administración del fármaco tomó 15-20 s. Faltan datos y se necesitan con urgencia estudios clínicos.

Epinefrina (Adrenalina)

10   Current neonatal resuscitation guidelines recommend 1:10,000 epinephrine given intravenously at a dose of 0.01–0.03 mg/kg [1]. Alternatively, endotracheal administration at a dosage of 0.05–0.1 mg/kg might be considered while intravenous access is established [29]. Epinephrine acts on α- and β-receptors resulting in (i) increased coronary artery perfusion pressure via peripheral vasoconstriction, (ii) improved blood flow to the myocardium, and (iii) restored depleted energy substrates, thus improving myocardial contractility and viability. However, epinephrine also increases myocardial oxygen demand and respiratory and metabolic  acidosis, a common occurrence during neonatal asphyxia [101]. A recent systematic review included 117 term and preterm infants receiving epinephrine in the DR and reported similar outcomes for death at hospital discharge (RR [95% CI] 1.03 [0.62–1.71]) or failure to achieve ROSC, time to ROSC, or proportion receiving additional epinephrine between intravenous and endotracheal epinephrine [102]. These data suggest that endotracheal and intravenous epinephrine results in similar survival and other outcomes. However, in animal studies, researchers continue to suggest benefit of intravenous administration using currently recommended doses. Human clinical trials are urgently needed.

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan 1:10 000 de epinefrina administrada por vía intravenosa a una dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg [1]. Como alternativa, se puede considerar la administración endotraqueal a una dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg mientras se establece el acceso intravenoso [29]. La epinefrina actúa sobre los receptores α y β y da como resultado (i) un aumento de la presión de perfusión de la arteria coronaria a través de la vasoconstricción periférica, (ii) una mejora del flujo sanguíneo al miocardio y (iii) la restauración de los sustratos energéticos agotados, lo que mejora la contractilidad y la viabilidad del miocardio. Sin embargo, la epinefrina también aumenta la demanda de oxígeno del miocardio y la acidosis respiratoria y metabólica, una ocurrencia común durante la asfixia neonatal [101]. Una revisión sistemática reciente incluyó a 117 recién nacidos a término y prematuros que recibieron epinefrina en la RD e informó resultados similares de muerte al alta hospitalaria (RR [IC 95 %] 1,03 [0,62–1,71]) o fracaso para alcanzar el ROSC, el tiempo hasta el ROSC o la proporción recibir epinefrina adicional entre la epinefrina intravenosa y la endotraqueal [102]. Estos datos sugieren que la epinefrina endotraqueal e intravenosa da como resultado una supervivencia y otros resultados similares. Sin embargo, en estudios con animales, los investigadores continúan sugiriendo el beneficio de la administración intravenosa utilizando las dosis actualmente recomendadas. Se necesitan con urgencia ensayos clínicos en humanos.

Neonato no vigoroso y líquido amniótico teñido con meconio

9    Meconium-stained amniotic fluid occurs in up to 15% of deliveries, 10–20% of these infants are born nonvigorous [103, 104], and 5–10% of these infants will develop meconium aspiration syndrome (MAS) [105, 106]. In 2015, the neonatal resuscitation guidelines changed their recommendation to emphasis not routinely suction in nonvigorous meconium-stained amniotic fluid infants [71]. Several studies compared outcomes before and after guideline changes and reported less neonatal intensive care unit admissions, less infants receiving tracheal suctioning, and no increase in severity of MAS or severe respiratory distress or other important neonatal outcomes [107–109]. Noteworthy, Kalra et al. [108] reported a similar prevalence of HIE and pneumothorax while Edwards et al. [107] reported an increased incidence. While Chiruvolu et al. [103] reported that a significantly higher proportion of nonvigorous infants with meconium-stained amniotic fluid were admitted with respiratory distress and respiratory support.

El líquido amniótico teñido de meconio ocurre hasta en el 15 % de los partos, entre el 10 y el 20 % de estos bebés nacen sin vigor [103, 104] y entre el 5 y el 10 % de estos bebés desarrollarán el síndrome de aspiración de meconio (SAM) [105, 106 ]. En 2015, las guías de reanimación neonatal cambiaron su recomendación para enfatizar la no aspiración rutinaria en lactantes no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio [71]. Varios estudios compararon los resultados antes y después de los cambios en las pautas e informaron menos admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales, menos bebés que recibieron succión traqueal y ningún aumento en la gravedad del SAM o dificultad respiratoria grave u otros resultados neonatales importantes [107-109]. Cabe destacar que Kalra et al. [108] comunicaron una prevalencia similar de EHI y neumotórax, mientras que Edwards et al. [107] comunicaron un aumento de la incidencia. Mientras que Chiruvolu et al. [103] informaron que una proporción significativamente mayor de lactantes no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio ingresaron con dificultad respiratoria y soporte respiratorio.
Recent meta-analyses included 581 nonvigorous infants with meconium-stained amniotic fluid and reported no difference in neonatal mortality, incidence of MAS and HIE, need for DR interventions, respiratory support, or hospital stay between suctioning below the vocal cord and no suctioning [110, 111]. These data suggest that there is no clear evidence of benefits of initial endotracheal intubation and tracheal suction in meconiumstained amniotic fluid; however, if there is airway obstruction due to thick viscous, meconium suctioning is often a clinical decision [17].

Metanálisis recientes incluyeron a 581 lactantes no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio y no informaron diferencias en la mortalidad neonatal, la incidencia de SAM y EHI, la necesidad de intervenciones de RD, asistencia respiratoria o estancia hospitalaria entre la aspiración por debajo de las cuerdas vocales y ninguna aspiración [110 , 111]. Estos datos sugieren que no hay pruebas claras de los beneficios de la intubación endotraqueal inicial y la succión traqueal en el líquido amniótico teñido de meconio; sin embargo, si hay obstrucción de las vías respiratorias debido a una sustancia viscosa espesa, la aspiración de meconio suele ser una decisión clínica [17].

Manejo de Temperatura  (Termoregulación)

7    Current neonatal resuscitation guidelines recommend maintaining body temperature of nonasphyxiated newborn infants between 36.5 and 37.5°C after delivery through admission and stabilization [19, 29, 72]. In infants with HIE, therapeutic hypothermia should be initiated within the first 6 h after birth [112]. Both active and passive cooling are feasible and safe to achieve a target body temperature of 33–34°C in asphyxiated term born infants >36 weeks’ gestational age [113]. Asphyxiated newborn infants have impaired thermoregulation due to reduced oxygen consumption and energy production, a high surface area, and a wet and thin skin and lose temperature at a higher rate than nonasphyxiated infants. Infants with potentially higher degree of brain injury cool faster, as their natural protective mechanisms are inhibited [114, 115]. Initiating cooling sooner might prevent worsening of brain tissue injury; therefore, passive cooling should be started after the initial stabilization or during neonatal transport [116].

Las guías actuales de reanimación neonatal recomiendan mantener la temperatura corporal de los recién nacidos no asfixiados entre 36,5 y 37,5 °C después del parto hasta el ingreso y la estabilización [19, 29, 72]. En lactantes con EHI, la hipotermia terapéutica debe iniciarse dentro de las primeras 6 h después del nacimiento [112]. Tanto el enfriamiento activo como el pasivo son factibles y seguros para lograr una temperatura corporal objetivo de 33 a 34 °C en recién nacidos a término asfixiados > 36 semanas de edad gestacional [113]. Los recién nacidos asfixiados tienen una termorregulación alterada debido a la reducción del consumo de oxígeno y la producción de energía, una gran área de superficie y una piel húmeda y delgada, y pierden temperatura a un ritmo mayor que los bebés no asfixiados. Los bebés con un grado potencialmente mayor de lesión cerebral se enfrían más rápido, ya que se inhiben sus mecanismos de protección naturales [114, 115]. Iniciar el enfriamiento antes podría prevenir el empeoramiento de la lesión del tejido cerebral; por lo tanto, el enfriamiento pasivo debe iniciarse después de la estabilización inicial o durante el transporte neonatal [116].

6   Especially in   community hospitals or remote/rural areas, passive cooling is a good alternative to initiate cooling as early as possible. Several studies reported that infants passively cooled during transport achieved target temperature significantly faster compared to infants who were not passively cooled [117, 118]. However, passive cooling during transport resulted in ∼1/3 of infants in overcooling, in particular in infants with mostly severe HIE [118, 119]. Overcooling can be avoided by using a servo-regulated cooling device (cooling blanket and rectal/esophageal temperature probe) during neonatal transport. A randomized controlled trial demonstrated that the mean time to reach target temperature with using a servo-regulated cooling device compared to either passively and/or actively (ice or gel packs) cooling was 44 min [120]. Thus, if servo-regulated cooling is initiated soon after arrival of the transport team in the birth hospital, many infants will achieve target temperature prior to departure from the birth hospital [120].

Especialmente en hospitales comunitarios o áreas remotas/rurales, el enfriamiento pasivo es una buena alternativa para iniciar el enfriamiento lo antes posible. Varios estudios informaron que los bebés enfriados pasivamente durante el transporte alcanzaron la temperatura objetivo significativamente más rápido en comparación con los bebés que no fueron enfriados pasivamente [117, 118]. Sin embargo, el enfriamiento pasivo durante el transporte dio como resultado que aproximadamente 1/3 de los bebés se sobreenfriaran, en particular en los bebés con EHI mayormente grave [118, 119]. El sobreenfriamiento se puede evitar mediante el uso de un dispositivo de enfriamiento servorregulado (manta de enfriamiento y sonda de temperatura rectal/esofágica) durante el transporte neonatal. Un ensayo controlado aleatorizado demostró que el tiempo medio para alcanzar la temperatura objetivo con el uso de un dispositivo de enfriamiento servorregulado en comparación con el enfriamiento pasivo y/o activo (paquetes de hielo o gel) fue de 44 minutos [120]. Por lo tanto, si el enfriamiento servorregulado se inicia poco después de la llegada del equipo de transporte al hospital de nacimiento, muchos bebés alcanzarán la temperatura objetivo antes de salir del hospital de nacimiento [120].

5   However, there is neither evidence nor clear recommendation  how to process with body temperature of asphyxiated newborn infants with suspected HIE during  neonatal resuscitation. The 2020 ILCOR neonatal resuscitation guidelines suggest treatment should be consistent with the protocols used in the randomized clinical trials [1]. This includes active cooling with ice packs [121]; however, caution is required when using this approach as it increases the risk for overcooling.

Sin embargo, no existe evidencia ni recomendación clara de cómo procesar con temperatura corporal a recién nacidos asfixiados con sospecha de EHI durante la reanimación neonatal. Las pautas de reanimación neonatal de ILCOR de 2020 sugieren que el tratamiento debe ser consistente con los protocolos utilizados en los ensayos clínicos aleatorizados [1]. Esto incluye enfriamiento activo con bolsas de hielo [121]; sin embargo, se requiere precaución al utilizar este enfoque, ya que aumenta el riesgo de sobreenfriamiento.

Tabla 2. Reanimación neonatal de recién nacidos a término asfixiados en entornos con recursos limitados versus entornos con muchos recursos

Reanimación neonatal en entornos Recurso - Limitado versus Recurso - completo

4   Of the approximately 2.6 million newborn infants who die annually, 98% occur in resource-limited environments, and 50–70% of neonatal deaths occur on the first day after birth [122]. Neonatal mortality is about 50–55 times higher in low- and middle-income countries compared to high-income countries due to mother’s health (i.e., nutritional and infection status), limited resources, and lack of trained birth attendants or failure to provide adequate basic neonatal resuscitation at birth [123, 124]. Birth asphyxia is defined differentially in resourcelimited and resource-replete environments [125]. However, in resource-limited environments, it is usually defined as a failure to initiate or sustain spontaneous breathing at birth and in some circumstances includes a 1-min Apgar score <7; in resource-replete  environments, it is a biochemical definition (pH <7.00 and base deficit ≤−12 mmol/L), related to impaired gas exchange (leading to organ failure including HIE), due to interruption of placental blood flow, with progressive hypoxemia, hypercapnia, and acidosis analyzing cord umbilical arterial blood after delivery of the newborn [125, 126].

De los aproximadamente 2,6 millones de recién nacidos que mueren anualmente, el 98 % se produce en entornos con recursos limitados, y entre el 50 y el 70 % de las muertes neonatales se producen el primer día después del nacimiento [122]. La mortalidad neonatal es entre 50 y 55 veces mayor en los países de ingresos bajos y medianos en comparación con los países de ingresos altos debido a la salud de la madre (es decir, el estado nutricional y de infección), los recursos limitados y la falta de parteras capacitadas o la falta de atención adecuada. reanimación neonatal básica al nacer [123, 124]. La asfixia al nacer se define de manera diferente en entornos con recursos limitados y abundantes [125]. Sin embargo, en ambientes con recursos limitados, por lo general se define como la imposibilidad de iniciar o mantener la respiración espontánea al nacer y, en algunas circunstancias, incluye una puntuación de Apgar de 1 min <7; en ambientes repletos de recursos, es una definición bioquímica (pH <7.00 y déficit de base ≤−12 mmol/L), relacionada con alteración del intercambio gaseoso (que lleva a insuficiencia orgánica incluyendo HIE), debido a la interrupción del flujo sanguíneo placentario, con progresiva hipoxemia, hipercapnia y acidosis analizando la sangre arterial del cordón umbilical después del parto del recién nacido [125, 126]

3    To improve the outcome of newborn infants born in limited resource settings, the Global Implementation Task Force of the American Academy of Pediatrics developed together with other partners the “Helping Babies Breathe” training in 2010, a simulation-based training method designed to train healthcare providers in   limited resource settings in neonatal resuscitation and care [127]. Implementing this training and resuscitation method is a  simple and low-cost intervention that reduces intrapartum- related stillbirths and early neonatal mortality [127]. This systematic review showed moderate evidence for a decrease in intrapartum-related stillbirth and 1-day neonatal mortality rate after implementing the “Helping Babies Breathe” training and resuscitation method [127]. Table 2 gives an overview about the differences of recommendations regarding neonatal resuscitation in limited versus replete resource settings.

Para mejorar el resultado de los recién nacidos nacidos en entornos de recursos limitados, el Grupo de trabajo de implementación global de la Academia Estadounidense de Pediatría desarrolló junto con otros socios la capacitación "Ayudando a los bebés a respirar" en 2010, un método de capacitación basado en simulación diseñado para capacitar a los proveedores de atención médica. en entornos de recursos limitados en reanimación y cuidados neonatales [127]. La implementación de este método de entrenamiento y resucitación es una intervención simple y de bajo costo que reduce los mortinatos relacionados con el parto y la mortalidad neonatal temprana [127]. Esta revisión sistemática mostró evidencia moderada de una disminución en la tasa de mortinatalidad relacionada con el parto y la tasa de mortalidad neonatal de 1 día después de implementar el método de entrenamiento y reanimación "Ayudando a los bebés a respirar" [127]. La Tabla 2 ofrece una descripción general de las diferencias de recomendaciones con respecto a la reanimación neonatal en entornos de recursos limitados versus repletos.

Discontinuación de reanimación

2The current neonatal resuscitation guidelines [1] state that a reasonable timeframe to consider before ending resuscitation “is around” 20 min after birth. Recently, the Neonatal Life Support Task Force reported that 40% of infants with ongoing need for CPR at 10 min after birth survived with 11% surviving without moderate or severe impairment [128]. However, all included studies had high risk of bias, considering contextual factors such as gestational age, presence of congenital anomalies, or adequacy of resuscitative interventions performed. These data suggest that a uniform time interval or duration of CPR after birth will not be applicable [128]. The most recent guidelines suggesting to end resuscitation “around 20 min after birth” is a good approach for the patient, the parents, and the providers [1, 41].

Las pautas actuales de reanimación neonatal [1] establecen que un período de tiempo razonable a considerar antes de finalizar la reanimación "es alrededor" de 20 minutos después del nacimiento. Recientemente, el Neonatal Life Support Task Force informó que el 40 % de los lactantes con necesidad continua de RCP a los 10 min después del nacimiento sobrevivieron y el 11 % sobrevivió sin deterioro moderado o grave [128]. Sin embargo, todos los estudios incluidos tenían un alto riesgo de sesgo, considerando factores contextuales como la edad gestacional, la presencia de anomalías congénitas o la adecuación de las intervenciones de reanimación realizadas. Estos datos sugieren que no será aplicable un intervalo de tiempo uniforme o una duración de la RCP después del nacimiento [128]. Las pautas más recientes que sugieren finalizar la reanimación "alrededor de 20 minutos después del nacimiento" es un buen enfoque para el paciente, los padres y los proveedores [1, 41].

Conclusión

DR management must be steadily evaluated, investigated, and trained to improve resuscitation of asphyxiated newborn infants. Current neonatal resuscitation guidelines often focus on preterm infants, not recommending different approaches for asphyxiated term born infants. Hence, strong efforts must be undertaken to perform studies of high quality in the DR to further improve neonatal resuscitation and outcome of one of the sickest groups of newborn infants.

El manejo de DR debe evaluarse, investigarse y capacitarse constantemente para mejorar la reanimación de los recién nacidos asfixiados. Las guías actuales de reanimación neonatal a menudo se enfocan en los bebés prematuros y no recomiendan diferentes enfoques para los bebés nacidos a término asfixiados. Por lo tanto, se deben realizar grandes esfuerzos para realizar estudios de alta calidad en la República Dominicana para mejorar aún más la reanimación neonatal y el resultado de uno de los grupos de recién nacidos más enfermos.