Guía de Alimentación del Niño(a) Menor de 2 años.  Guías deAlimentación hasta la Adolescencia.

Dpto. Nutrición y Ciclo vital  División de Prevención y Control de prevención y control de enfermedades. Ministerio de Salud Chile 2005

Alimentación del niño (a) de 0 – 6 meses de edad

La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, debe ser la meta en todo lactante. La promoción de la lactancia materna de los niños(as) durante este periodo de su vida, debe ser un tema prioritario para el trabajo de los equipos de salud, impulsando e incentivando a las familias, desde la primera actividad de salud a la que acude, incluso en la etapa prenatal, y por cualquier miembro del equipo que la ejecute (Anexo 1). En este sentido además es importante que el personal de salud maneje aspectos básicos relacionados con las ganancias de peso y talla así como lo relativo a canal de crecimiento y velocidad de crecimiento, que hacen a cada individuo único en su desarrollo. De esta forma, puede orientarse adecuadamente a cada familia, en lo referente a una alimentación saludable desde el comienzo de la vida, considerando los antecedentes personales, familiares y socioculturales.

Actualmente la Organización Mundial de la Salud, está desarrollando nuevas gráficas de crecimiento para niños(as) menores de 2 años, basados en el seguimiento longitudinal de incrementos de peso y talla de población representativa, alimentada en forma exclusiva con lactancia materna durante los primeros 6 meses; se espera disponer de estas nuevos datos en los próximos años.

A.- Con Lactancia Materna exclusiva :

La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todas las necesidades nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos o agregados como agua o jugos.

El niño(a) es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses de vida, por la presencia de los reflejos de succión y deglución, que por definición son involuntarios.

La succión precoz y frecuente del calostro mantiene en el niño(a) la glicemia en niveles adecuados, evita la deshidratación y la pérdida exagerada de peso en el recién nacido, proporciona además inmunoglobulinas y otras proteínas que son parte del sistema inmune y por lo tanto, de gran importancia para un recién nacido. El volumen relativamente pequeño del calostro durante los primeros días post parto, contribuye además a que el lactante pueda establecer en forma adecuada la coordinación entre las funciones de succión, respiración y deglución, y permite la baja de peso fisiológica de los primeros días de vida.

El amamantamiento, por otra parte, favorece la relación madre hijo(a) al permitir el contacto piel a piel entre ambos, ayudando a mantener la temperatura corporal del niño(a) y evitando el estrés; favorece el desarrollo normal de los maxilares, dados los movimientos antero posteriores que realiza la mandíbula y las posiciones que adopta la lengua para extraer la leche; esto constituye la deglución visceral o  infantil.

Hasta los 4 meses los niños(as) presentan una menor capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (almidones), debido a la menor actividad de la amilasa pancreática; la cual sólo alcanza un nivel de actividad significativo a partir de esta edad. También está presente, hasta los 4 a 6 meses, el reflejo de extrusión que determina que el alimento introducido en la parte anterior de la cavidad bucal sea frecuentemente expulsado.

Entre los 4 y los 6 meses el niño(a) puede experimentar salivación más abundante, picazón de encías y llevarse las manos frecuentemente a la boca. Debe permitirse al niño(a) que juegue y pruebe sus manos, para que registre nuevas percepciones en la lengua. A esta edad madura por completo la deglución y aparece una masticación rudimentaria, comienzan a erupcionar algunos dientes y la lengua va adquiriendo una posición más posterior. Esto permite el cambio de consistencia de los alimentos, y aparece una masticación rudimentaria, la que es sólo completamente eficiente cerca de los tres años.

Hasta los 6 meses el niño(a) tiene limitada capacidad para absorber grasas saturadas de cadena larga, esta inmadurez se compensa por la existencia de lipasas linguales y gástricas además de una lipasa específica de la leche materna que se activa al llegar al duodeno, en presencia de sales biliares.

Beneficios de la Lactancia Materna Exclusiva:
 

Para el Niño(a)

• Nutrición óptima

• Fácil digestibilidad

• Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y gravedad de infecciones como diarrea, otitis e infecciones respiratorias

• Mejor desarrollo intelectual. Estudios han demostrado que existiría un coeficiente intelectual 2,6 puntos más altos en los niños(as) alimentados al pecho materno vs los alimentados con fórmulas y esta diferencia se acentúa en los recién nacidos prematuros

• Mejor organización biocronológica y del estado de alerta. f) Patrones afectivos-emocionales más adecuados.

• Mejor desarrollo dento maxilar y facial.

• Menor frecuencia de trastornos alérgicos en el primer año de vida en los niños(as) con factores de riesgo (familiares de primer grado con enfermedades atópicas).

• Menor riesgo de desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 1, en niños(as) con antecedentes de familiares de primer grado con esta enfermedad. j) Menor riesgo de obesidad en etapas posteriores de la vida, efecto que es proporcional a la duración de la lactancia materna.

• Existe además fuerte evidencia científica en relación a que la lactancia materna podría disminuir el desarrollo de: meningitis, enfermedades inflamatorias intestinales, Diabetes Mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, Linfoma de Hodgkin’s y trastornos de conducta alimentaria de la infancia.

Para la Madre

• Retracción precoz del útero.

• Recuperación del peso, ayuda a perder grasa ganada durante el embarazo.

• Prevención de cáncer de mamas y ovario.

• Fortalecimiento de la autoestima materna.

• Establecimiento del apego madre niño(a)

• Satisfacción emocional de la madre.

• Menor costo económico.

• Probable menor riesgo de depresión postparto.

Para la Familia y la Sociedad

• Refuerzo de lazos afectivos familiares, prevención del maltrato infantil.

• Espaciamiento de los nacimientos.

• Ahorro en alimentos y gastos por enfermedad.
   

Recomendaciones Prácticas para una Lactancia Materna Exitosa

• Después de nacer, colocar el niño(a) sano seco sobre el abdomen de la madre (contacto piel a piel), en el postparto inmediato.

• En el postparto, en sala de recuperación y luego de asear, pesar, medir y aún sin vestir, poner el recién nacido para que mame en contacto piel con piel con su madre.

• Ayudar a la madre a iniciar la lactancia materna dentro de la hora siguiente al parto, asistiéndola y enseñándole o reforzándole una técnica de amamantamiento adecuada.

• Fomentar la lactancia materna a libre demanda, día y noche, para lo cual es fundamental que madre y recién nacido permanezcan en habitación conjunta durante las 24 horas.

• No ofrecer fórmulas lácteas y/o suero glucosado excepto por indicación médica en situaciones especiales, así como tampoco dar agua, ni chupete de entretención.

• Asegurar la posición adecuada del niño(a) y de la madre de manera que no se produzca dolor al amamantar y el bebé succione efectivamente; inicialmente con un mínimo de 8 veces en 24 horas, hasta establecer un horario más regular progresivamente (libre demanda).

• En el caso de la madre que trabaja fuera del hogar, se debe enseñar en forma anticipada la técnica de extracción, transporte, conservación y uso de la leche materna extraída, recomendándole dejar entre 100 y 200 ml de leche materna por cada mamada.

• Evaluar la alimentación de la madre y corregir las prácticas alimentarias inadecuadas, reforzando las adecuadas y recomendando además el uso de medicamentos, salvo indicación médica, evitando el consumo de tabaco y alcohol.

• Supervisar la técnica de amamantamiento desde el primer control del recién nacido, creando grupos de pares que puedan compartir experiencias y que permitan resolver en conjunto problemas comunes, apoyados por personal de salud, capacitado en el tema. De esta manera se pueden desterrar mitos arraigados en nuestra cultura tales como: leche delgada, leche gatuna y otros.

• Aunar mensajes coherentes entre los diferentes miembros del equipo de salud que permitan fomentar la práctica del amamantamiento.

• Crear y/o reactivar las clínicas de lactancia materna en el nivel primario de atención, orientadas a asistir a las madres que demanden atención por cualquier problema relacionado con la lactancia. Esta consulta debe ser considerada por el equipo de salud como una prioridad, otorgando las facilidades para su oportuna atención. En esta consulta se ayuda a resolver los problemas de lactancia e incluso se puede recuperar la lactancia en madres que hayan destetado, y apoyar a madres adoptivas que deseen amamantar.

Amamantamiento Correcto y Técnica de Extracción de Leche Materna

• El éxito de la lactancia materna depende principalmente de una correcta técnica de amamantamiento. El requisito básico para un buen amamantamiento es una buena disposición y confianza de la madre en su capacidad de amamantar, lo que se logra si el equipo de salud demuestra interés, promueve, apoya y facilita la práctica de la lactancia materna, como la forma naturalmente dispuesta para alimentar al niño o niña.

• La técnica considera:

  • Correcta posición de la madre y del niño(a). Existen varias posiciones que pueden usarse con éxito. Con mucha frecuencia la madre adopta la posición sentada con el niño(a) acostado de lado en sus brazos, en ese caso se recomienda:

    • Siéntese cómoda con la espalda apoyada, colocando los pies en un pequeño piso.

    • Si el niño(a) es demasiado pequeño utilice una almohada o cojín para acomodarlo a la altura del pecho.

    • Sostenga al niño(a) recostado sobre su brazo, con el cuerpo enfrentándolo, abdomen con abdomen, la cabeza sobre el pliegue de su codo. Puede ayudarse con un cojín sobre la falda para sostener al niño(a) y afirmar el brazo.

  • Sostenga la mama con la mano formando una “C”, con los cuatro dedos por debajo y el pulgar por arriba.

  • Con el pezón toque el labio inferior del niño(a) varias veces hasta que abra ampliamente la boca, en ese momento, y con un movimiento rápido, atraiga el niño(a) hacia la mama, favoreciendo la entrada del pezón y casi toda la areola dentro de su boca.

  • Si el niño(a) está bien adherido al pecho, al succionar, no debe provocar dolor, si duele es porque el niño(a) está mal adosado a la mama por lo que se debe retirar del pecho, introduciendo un dedo por la comisura bucal, presionando la encía inferior. Al colocárselo nuevamente al pecho preocúpese de que la boca del niño(a) esté bien abierta antes de acercarlo a la mama.

  • Es conveniente que la madre reconozca la succión efectiva para saber que el niño(a) se alimenta bien: se escucha la deglución durante la mamada, al finalizar la madre nota el pecho más blando, el niño(a) se duerme o queda tranquilo y presenta orina y una deposición amarillenta, abundante, semilíquida y explosiva, que se adhiere al pañal.

  • La oferta de lactancia materna es libre demanda, lo que significa que el horario no es estricto, aunque probablemente sea cada 2 a 3 horas, día y noche, los primeros 30 días y luego progresivamente cada 3 a 4 horas hacia finales del 2do – 3er mes.

  • La duración de cada mamada en general fluctúa entre 5 a 15 minutos por lado.

  • En cada mamada el niño(a) debe recibir los dos tipos de leche de cada pecho: la leche inicial, con más contenido de lactosa y  agua, y la leche final, con más contenido de grasa. Se recomienda alternar la mama con la que se inicia la alimentación.

  • La producción de leche se establece durante las primeras semanas postparto por medio del balance entre las necesidades del niño(a) y el estímulo de la succión. En algunas mujeres, la producción de leche aumenta lentamente según las necesidades  crecientes del niño(a), en otras, alrededor del tercer mes se presenta la llamada “crisis transitoria de lactancia”, en que el niño(a) mama con mayor frecuencia y la mujer cree no tener leche, se le debe recordar a la madre que si amamanta más seguido, aumenta su producción y vuelve a ordenarse.

  • Muchos sabores de los alimentos que come la madre pasan a la leche, pero eso no quiere decir que al niño(a) le hagan mal. No existen alimentos que produzcan cólicos al niño(a) al ser consumidos por la madre que amamanta.

  • La madre debe tomar sólo el líquido que desee según su sed; el exceso de ingesta de líquidos no aumenta la producción de leche.

  • El alcohol y las drogas, incluido el cigarrillo, pasan a la leche, por lo que igual que durante el embarazo, se deben evitar durante la lactancia.

  • Las mujeres durante la lactancia no deben automedicarse y deben advertir a quién le prescribe algún fármaco que está amamantando.

  • Es posible mantener lactancia exclusiva al volver a trabajar. Al mes postparto ya debiera discutirse el retorno al trabajo, cuales son sus planes, horario de trabajo, distancia, cuidado del niño(a) y los beneficios legales. Si no va a poder llevarlo al trabajo o tenerlo cerca para amamantarlo, debe comenzar a practicar la extracción manual para desarrollar la destreza. El ideal es que el destete sea paulatino.

   

Indicadores de Amamantamiento Correcto:

•  Sonido de deglución audible.

• Actitud de niño(a) mamando tranquilamente, en forma rítmica y acompasada, claramente relajado y satisfecho.

• Sueño tranquilo que dura alrededor de 1,5 a 3 horas entre mamadas.

• Producción de volumen de leche constante y bajada de leche en relación al horario de demanda del niño(a).

• Aumento de peso normal en el niño(a).

• Promedio 6 pañales al día mojados con orina clara.

• Promedio 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias, durante el primer mes de vida.

• Amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos.

Extracción de Leche Materna:

• Para hacer la extracción de leche, debe seguirse una rutina tanto en los horarios como en la disposición de los elementos a usar.

• Lavar muy bien las manos con jabón, previo al procedimiento.

• Diariamente debe etiquetarse cada envase con la fecha y hora de la extracción, y si va a ser enviado a la sala cuna, con el nombre del niño(a) en lugar visible.

• Previo a la extracción propiamente tal, es necesario preparar los pechos, haciendo un masaje suave con pequeños movimientos circulares, sobre el pezón y la areola.

• Cuando los pechos están congestionados se puede estimular el flujo de la leche colocando compresas tibias sobre ellos, antes de iniciar la extracción.

• La cantidad de leche extraída en cada sesión puede variar según las circunstancias, el estado psicológico de la madre, la hora, el ambiente y el tiempo que dedica a ello.

• Idealmente evitar el trasvasije de leche y utilizar el mismo biberón que ofrecerá al niño(a).

• Cuando la leche es almacenada, es normal que la porción de grasa se separa y queda pegada en las paredes de los envases, pero se mezcla al agitarla suavemente.

• La técnica de extracción es igual a la técnica de amamantamiento y debe ser ensayada con el profesional de salud. La extracción puede ser por ordeñamiento mamario manual o apoyado por bombas extractoras.

• Seleccionar un sistema de conservación según sea necesario: idealmente en refrigerador o en congelador.

• Debe recordarse que mientras más leche se extrae más leche se produce.

• Tiempo de conservación: Tº ambiente 12 horas; refrigerador 3 a 5 días, congelador dentro del refrigerador 14 días (refrigerador de una puerta); congelador separado del refrigerador 3 meses (refrigerador de 2 puertas o congelador independiente) (Anexo 2).

• Es ideal un descongelamiento lento: en la noche anterior sacarla del congelador y ponerla en el refrigerador. No se recomienda  recongelar la leche que ha sido parcial o totalmente descongelada. Para entibiar la leche se recomienda hacerlo a "baño maría", con la olla retirada del fuego unos minutos, sin hervirla y probarla en el dorso de la mano antes de administrarla. Antes y después de entibiar la leche es necesario batirla.

Reinducción de Lactancia:

• Si el niño(a) ha dejado de amamantar o se amamanta parcialmente, se le debe explicar a la madre que ella, si desea amamantarlo, puede llegar a producir nuevamente la cantidad de leche que su hijo(a) requiere, a través de la reinducción de su lactancia.

• Para lograr que el niño(a) succione de una mama que al comienzo no produce leche o lo hace en poca cantidad, se puede gotear leche (con gotario o jeringa) sobre la areola mamaria cuando se inicia el amamantamiento o bien, aportar la leche por medio de un suplementador (con una sonda que se introduce en la boca del niño(a) junto al pezón). El niño(a) al succionar extrae leche de la sonda y al mamar para hacerlo, desencadena los reflejos de producción y eyección de la leche. Se le debe recomendar a la madre amamantar al comienzo cada 1,5 a 2 horas y mamada por medio hacerlo con el suplementador que contiene la leche.

• Cuando se controla al niño(a), se debe evaluar en forma periódica el peso para ir reduciendo en forma progresiva el suplemento, hasta eliminarlo cuando la madre recupera su producción de leche y es capaz de satisfacer las necesidades nutricionales de su hijo(a).

• Para el caso de hijos(as) adoptivos, deberá existir asesoría por profesional experto y puede utilizarse el método de suplementador.

Contraindicaciones de la Lactancia Materna: (esta indicación debe estar establecida por médico)

• Infección de la madre con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

• Infección tuberculosa activa no tratada en la madre

• Uso de fármacos o drogas u otras sustancias químicas que afectan a la madre, la leche materna o al lactante (Anexo 3)

• Galactosemia clásica y algunos otros errores congénitos del metabolismo

• Tratamiento oncológico en curso

• Indicaciones específicas del médico tratante

Alimentación de la Madre Durante la Lactancia

Durante la lactancia los requerimientos nutricionales de la madre aumentan para  poder sustentar el crecimiento y desarrollo del niño(a), así como también el metabolismo y desarrollo de la glándula mamaria. Parte de este aumento de los requerimientos es extraído de los nutrientes almacenados durante el embarazo, pero el resto debe ser adicionado a la alimentación basal de la madre.

Las recomendaciones más recientes del Instituto de Medicina de los Estados Unidos y de la FAO/OMS para la mujer durante la lactancia se presentan en el Anexo 4. Para la mayoría de los nutrientes las recomendaciones aumentan entre un 25 a 50%, por lo que no es suficiente aumentar la cantidad de alimentos, sino que debe hacer una selección para mejorar la calidad de la alimentación.

La composición nutricional de la leche materna es influenciada en parte por la alimentación de la madre, por lo que durante este período debe alimentarse lo más completa y variadamente posible. Esto favorece además el contacto precoz del niño(a) con nuevos sabores, por lo que no se justifica eliminar alimentos en forma indiscriminada de su dieta.

Los lípidos en la leche materna son los nutrientes de mayor variabilidad, tanto cualitativamente como cuantitativamente. El ácido docosahexanoico (DHA) y el ácido araquidónico (AA) son ácidos grasos polinsaturados con un importante rol en el desarrollo del sistema nervioso central. La cantidad de DHA presente en la leche materna varía entre 0,1 a 1,4 % del total de los ácidos grasos, dependiendo de la dieta, siendo mayor en zonas con alto consumo de alimentos marinos (pescado). En nuestro país el consumo de estos alimentos es bajo lo que determina que el nivel en la leche materna no sea óptimo (0,15% del total de ácidos grasos). Un estudio reciente en nodrizas chilenas demostró bajos niveles de DHA en la leche materna, el que aumentó significativamente después de una suplementación con 160 g de jurel en conserva, dos veces por semana. Se debe fomentar por tanto un mayor consumo de alimentos ricos en la serie omega-3 como los pescados, especialmente aquellos más grasos como jurel, atún, sardinas, salmón y cojinova, entre otros.

El calcio es uno de los nutrientes más críticos por la baja ingesta de alimentos lácteos. Alrededor de un 25% de la población adulta, no consume leche ni derivados lácteos y el resto mayoritariamente consume sólo una porción de éstos. Es fundamental por lo tanto incentivar el consumo de lácteos y de alimentos fortificados con calcio, con el fin de llegar a las recomendaciones, en especial en los primeros 6 meses postparto. Se debe tratar de consumir lácteos descremados o semi descremados para evitar el consumo excesivo de grasas saturadas.

La demanda de hierro durante el embarazo es tan alta que muchas veces requiere suplementación oral y eventualmente hasta el 6to mes postparto, especialmente si hay lactancia materna exclusiva.

Se debe estimular además el consumo de verduras y frutas para cubrir las necesidades adicionales de otros nutrientes.

La ingesta de alcohol y el consumo de tabaco durante la lactancia afectan el sabor de la leche materna, reducen significativamente el volumen de ella y afectan el ciclo sueño vigilia del niño(a), por lo cual deben evitarse en este período.

En los casos de mujeres vegetarianas estrictas se debe buscar asesoría profesional para evitar carencias de macro y micronutrientes y al menos suplementar a la madre con vitamina B12 (2,6 ug/d) para evitar las deficiencias clínicas en el niño(a). Aunque las necesidades de energía son significativamente mayores en la lactancia que en el embarazo, ello no significa descuidarse de controlar el consumo de calorías.

Estudios chilenos demuestran que desde el primer control post parto hasta los 6 meses post parto la mujer con lactancia materna exclusiva tiende a ganar cerca de un kilo de peso, en vez de perder los 4-5 kg de tejido adiposo que ganó durante el embarazo. Por esto la “Estrategia de Intervención Nutricional a Través del Ciclo Vital” del Ministerio de Salud, introduce, entre otros ejes de acción, el control de peso materno a los 3 y 6 meses postparto e incentiva que una proporción creciente de madres recuperen el peso preconcepcional en este período.

B.- Sin Lactancia materna exclusiva

Cuando las circunstancias no permiten amamantar al niño(a) o ésta es insuficiente, a pesar de haber intentado la reinducción, es necesario ofrecer una opción alimentaria alternativa que satisfaga o complete las necesidades nutricionales del niño(a) (Anexos 5, 6, 7, 8, 9 y 10) y que sea entregada con la misma ternura con que se ofrece la alimentación natural. La primera opción son las fórmulas artificiales basadas en leche de vaca modificada, cuya composición procura ser semejante a la de la leche materna y que se conocen como Fórmulas de Inicio (FI).

El Reglamento Sanitario de los Alimentos (Decreto Supremo Nº 977/96 del Ministerio de Salud) ha establecido los rangos considerados como adecuados para estas fórmulas lácteas. Estas fórmulas se preparan en general al 13%, tienen incorporadas medidas dosificadoras, además de una tabla de técnica de preparación, en las etiquetas de los productos y no requieren de adición de otros alimentos. Tienen una densidad energética similar a la leche materna, aproximadamente 67 kcal/100 ml (Anexos 11, 12).

Si el niño(a) recibe Leche Purita Fortificada (LPF), deberá reconstituirse al 7,5% a esta edad, con el fin de adecuar el aporte de proteínas, calcio, fósforo y sodio a las recomendaciones internacionales, previniendo de esta manera las patologías por exceso de algunos nutrientes. Se adicionará azúcar o maltosadextrina al 2,5% para alcanzar las recomendaciones de energía para la edad y es necesario agregar un 2% de aceite vegetal, que permita cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales. El volumen varía de acuerdo a la edad del bebé, iniciándose la alimentación con aproximadamente 60 ml por vez en los primeros días, para llegar aproximadamente a 200 ml por vez, a los cinco meses (140-160 ml x kg x día).

El fraccionamiento indicado para el niño(a) que recibe fórmula es cada 3 horas por 8 ó 7 veces en los primeros 2 a 3 meses y progresivamente cambiar a cada 4 horas por 6 ó 5 veces hasta los 6 meses; en ambos casos 1 ó 2 de éstas alimentaciones será nocturna en los primeros meses.

La leche de vaca sin modificaciones es inadecuada para los lactantes menores de un año ya que tiene una concentración excesiva de proteínas, calcio, fósforo y sodio y además es deficiente en ácidos grasos esenciales, vitamina C, E y D. El hierro, zinc y cobre, junto con ser insuficientes en cantidad, se absorben pobremente.