Un banco de leche para Chile

Octubre 2014

 

 

Un banco de leche para Chile

 

Dra. Patricia Mena N. Hospital Dr Sótero del Río Profesor Asociado Adjunto PUC

 

Revista Chilena de pediatría Vol 85 N° 5 Septiembre - Octubre 2014

 

 

La donación de leche , a través de nodrizas y de bancos de leche en el siglo XX , tuvo un rol en la atención del recién nacido y del lactante. En Chile los bancos de leche humana existieron en algunas maternidades y hospitales pediátricos hasta 1988 y sólo una maternidad pública lo mantuvo más años. En algunas maternidades no se usó leche donada debido a las ventajas nutricionales de la leche de su propia madre, que contiene cantidades significativamente mayores de proteínas, con lo que se produce un mejor crecimiento, que con la leche de banco de madre de término. Por este motivo se generalizó el uso de lactarios, en el que una madre se extrae leche , es conservada y administrada para su propio hijo.

 

El cierre de los bancos de leche fué determinado por el potencial riesgo de transmisión de virus VIH.   Posteriormente , al demostrarse la inactivación del virus por pasteurización , los bancos de leche se reiniciaron ó continuaron en distintas partes del mundo, especialmente en Brasil, donde los recién nacidos y lactantes hospitalizados reciben leche humana  (LH) donada pasteurizada.   En los últimos 20 años se han establecido una gran cantidad de bancos de leche , en todos los países de Europa, en Australia, Nueva Zelandia, Estados Unidos, Canadá entre otros. Estos bancos están dedicados a la nutrición del prematuro , complementando la leche de su propia madre.  En Noruega la leche donada demadres con serología negativa para HIV, hepatitis, virus linfotrópico y CMV no es pasteurizada , sólo refrigerada y congelada.

 

En Chile se ha mantenido en la norma de prevención de transmisión vertical de VIH la prohibición de "lactancia en madres VIH positivo, la alimentación por nodrizas y por leche provenientes de bancos de leche".    La norma de 2005 reconoció la inactivación del virus por pasteurización , pero señalaba la insuficiente seguridad del proceso.

 

La experiencia internacional y el avance en investigación respecto a los beneficios de la leche materna en prematuros de muy bajo peso de nacimiento (MBPN) permite plantear que los prematuros en Chile deben contar con el acceso a leche donada , pasteurizada y segura, como se señaló en la declaración de la Rama de Nneonatología  con ocasión del V Congreso Nacional de Neonatología en 2012.

 

Dos objetivos importantes de la atención neonatal se pueden lograr con la expansión del uso de LH : aumentar la proporción de LH durante la hospitalización e iniciar el estímulo enteral mínimo muy precozmente.

 

Efectos significativos de menor inicidencia y gravedad de patologías neonatales se han documentado con el uso de LH para enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis, dependencia de oxígeno, retinopatía del prematuro.  la reducción de la gravedad de la ECN adquiere gran importancia por el el compromiso del neurodesarrollo que se ha descrito en la ECN de tratamiento quirúrgico y los mayores costos de salud que presentan estos niños a largo plazo. A mediano plazo , estudios observacionales muestran mejor desarrollo psicomotor y mejor desarrollo conductual que es proporcional a la cantidad de leche materna recibida durante la hospitalización.  Un estudio controlado, randomizado de fórmula versus LH donada , muestra evolución similar entre LH donada sin fortificar y fórmula para prematuro , pero mejor que con fórmula estándar.   Recientemente ha aparecido información sobre el efecto favorable de la lactancia en el desarrollo de la sustancia blanca tanto en niños de pretérmino como de término.  Actualmente se encuentran en desarrollo tres estudios randomizados, multicéntricos , en MBPN con LH donada, adecuadamente fortificada, versus fórmula para prematuro evaluando el desarrollo cognitivo a mediano plazo.

 

A más largo plazo una de las pocas intervenciones randomizadas en prematuros, documenta un menor riesgo de enfermedades crónicas del adulto, lo que es producido por las modificaciones epigenéticas inducidas por la restricción del crecimiento , intra ó extrauterino.  

 

Si bien la mayoría de los estudios son observacionales, los efectos observados son proporcionales a la cantidad de leche materna recibida. Un estudio aleatorizado con leche donada versus fórmula , realizado en Inglaterra a fines de los 80 , demostró efectos favorables en desarrollo y en riesgo de enfermedades crónicas del adulto. Estudios que aleatorizan la administración de leche donada ó fórmula si la leche de su madre no es suficiente , han mostrado ventajas en morbilidad; los estudios que están en curso mostrarán las ventajas y dificultades con leche donada, de su propia madre y las fórmulas.

 

La LH se considera como la mejor alternativa de alimentación del niño de muy bajo peso de nacimiento (MBPN) , preferentemente leche de su propia madre , pero debe ser adecuadamente fortificada con proteínas, calcio, fósforo; otros nutrientes considerados teóricamente necesarios se han agregado a los fortificadores. Idealmente , el fortificante tambien debiera estar basado en LH, lo que actualmente está disponible  en un producto comercial de alto costo en USA, con el cual la disminución de incidencia y gravedad de la enterocolitis necrotizante es aún mayor.

 

El otro aspecto importante para lo cual la leche donada es fundamental , es el riesgo de retrasar el inicio del aporte enteral. El ayuno enteral ha sido claramente documentado como un factor de riesgo de sepsis , de aumentar la duración de la oxígenoterapia , la ventilación asistida y la necesidad de nutrición parenteral. Generalmente se retrasa el aporte enteral en un MBPN por el riesgo de enterocolitis necrotizante, práctica muy extendida , que ha ido perdiendo fundamentos.  En casos de menores de 34 semanas con doppler fetal alterado , no se ha demostrado que retrasar el inicio en más de 36 a 48 horas reduzca el riesgo de enterocolitis.

La tendencia actual es iniciar el aporte con LH en volumen reducido- enteral mínimo- , desde el primer día de vida , con aumento gradual lento en niños de extremo bajo peso y relativamente más rápido en niños de más de 1.000 grs.  Muchas veces se indica leche materna exclusiva, y si no se cuenta con un banco de leche y un sistema activo de extracción de la leche de su madre, pueden pasar varios días sin recibir aporte enteral.

 

La obtención de leche materna de su propia madre  para el prematuro durante su hospitalización no es fácil , ya que estas madres presentan frecuentemente complicaciones severas de salud, estrés por la condición del hijo e inmadurez mamaria de la función secretoria. La mayor dificultad es contar con leche precozmente, en la primera semana, y posteriormente mantener la producción durante el segundo mes.  El volumen de leche producido por la madre del prematuro es menor a menor edad de la gestación, pero con una gran variabilidad entre las madres.

 

Para favorecer la obtención de leche se requiere :  

Por los claros beneficios de la leche materna para el RN MBPN y las dificultades reales de contar con leche de su propia madre, cada vez más centros neonatales han desarrollado los bancos de leche materna. Los riesgos asociados al consumo de leche donada han sido minimizados al máximo con los exigentes protocolos de bioseguridad y trazabilidad de los bancos de leche. Estudios realizados con la inoculación de VIH en LH ó con células infectadas con VIH demuestran que el proceso de la pasteurización inactiva el VIH.  También el CMV (citomegalovirus)  potencial patógeno significativo para el prematuro, es totalmente inactivado con la pasteurización.

 

La pasteurización tipo Holter , es el método más utilizado y somete la leche a una temperatura constante de 62,5 °C por 30 minutos con posterior enfriamiento rápido a 5 °C. Este método tiene la ventaja de mantener gran parte de los aspectos nutricionales de la LH y además de disminuir drásticamente ó inactivar la carga bacteriológica y viral , posibilitando su uso seguro. Actualmente este método se utiliza con equipos automatizados , que aseguran los niveles de temperatura y con control bacteriológico posterior, que garantiza el proceso.

 

Los efectos protectores de la leche materna se producen por la sinérgica acción de sus componentes nutricionales, enzimáticos, inmunológicos, antiinfecciosos , antiinflamatorios y antioxidantes. Si bien la pasteurización afecta a algunas de estas acciones (desaparecen las células, disminuye la actividad enzimática y hormonal, desaparece la actividad IgM y de complemento), sólo disminuye la actividad de IgA y lactoferrina, se conserva el aporte nutricional, las funciones de nitrógeno no proteico , la complejidad de sus ácidos grasos y de otros bioactivos lo que determina sus cualidades protectoras , que las fórmulas para prematuros no logran igualar. 

 

Estudios de costo - efectividad de la implementación de Bancos de Leche Humana indican que los beneficios obtenidos superan enhasta 6 veces su costo , reforzando su importancia como medida de salud pública.

 

La presencia de un banco de leche generalmente ha producido un impacto cultural local, con valorización de la leche materna y mejoría de los niveles de lactancia, incluyendo las madres de los RN  de BPN hospitalizados.  

 

La posibilidad de contar con volúmenes de leche donada suficiente, para producir un fortificante basado en leche materna en nuestro país , es una posibilidad real, que permitiría reducir al mínimo la incidencia de ECN en el extremo bajo peso de nacimiento.

 

Reducir la morbilidad y secuelas , potenciando un mejor desarrollo en los prematuros de gran vulnerabilidad biológica , es un objetivo central al implementar un banco de leche.

 

Desde el punto de vista de país , organizar una red de bancos de leche , ubicados a lo largo del país , con un óptimo uso de los recursos físicos y humanos y un sistema de acreditación y control del proceso, es una iniciativa pendiente de las autoridades de salud.