5. CONTROL DE SIGNOS VITALES
 

Objetivo

• Obtener una evaluación de los parámetros cardio respiratorios y de termorregulación del recién nacido con el fin de detectar oportunamente alteraciones.

Responsable de su ejecución

• Matrón(a) tratante y/o Técnico Paramédico

Responsable de supervisar

• Matrón(a) supervisora

Materiales

• Fonendoscopio

• Termómetro digital

• Reloj mural con segundero

Procedimiento

• Se describirán por separado con fines didácticos, considerando que en la práctica se realizan en forma simultánea; es recomendable realizarlo en el siguiente orden: Frecuencia respiratoria; frecuencia cardiaca; temperatura axilar, temperatura rectal.
   

Frecuencia respiratoria (FR)

• Realizar lavado de manos

• Descubrir y visualizar el tórax del recién nacido

• Controlar durante un minuto los movimientos respiratorios ( inspiración) con recién nacido en reposo

• Registrar o memorizar Nº de respiraciones

Frecuencia cardiaca (FC)

• Realizar lavado de manos

• Lavar fonendoscopio

• Descubrir el tórax del RN

• Colocar capsula del fonendoscopio tibio en el hemitórax izquierdo bajo la mamila

• Controlar durante un minuto los latidos cardiacos con recién nacido en reposo

• Guardar fonendoscopio limpio (lavado o con alcohol)

• Registrar o memorizar FC.
   

Temperatura axilar

• Realizar lavado de manos

• Soltar sabanillas o ropa del recién nacido dejando buen acceso a la axila (secar axila)

• Encender termómetro digital, colocar en el hueco axilar en forma paralela al tronco del recién nacido, esperar algunos segundos hasta que suene el termómetro indicando que termino la medición.

• Cubrir al recién nacido

• Dejar al recién nacido cómodo y seguro

• Lavar termómetro con agua corriente limpiar con alcohol y guardar

• Realizar lavado de manos

• Registrar los signos vitales en hoja de enfermería

Temperatura rectal

• Realizar lavado clínico de manos

• Colarse guantes de procedimiento

• Retirar el pañal, limpiando la región genital si está con deposiciones

• Retirar guantes y lave sus manos, colocar pañal limpio

• Colocar al recién nacido decúbito dorsal , lateralizar ligeramente

• Sostener las extremidades inferiores flectadas suavemente, encender termómetro e introducir el bulbo en el ano, esperar algunos segundos hasta que suene el termómetro indicando que termino la medición

• Retirar el termómetro, lea temperatura y dejarlo en el área sucia.

• Dejar al recién nacido cómodo

• Lavar termómetro con agua corriente, limpiar con alcohol y guardar

• Realizar lavado clínico de manos

• Registrar temperatura en hoja de enfermería

Consideraciones

• El control de signos vitales generalmente se realiza en forma simultanea

• Realizar el procedimiento antes de la atención para no alterar la frecuencia respiratorio y frecuencia cardiaca

• Se recomienda utilizar termómetro y fonendoscopio individuales, si no se cuenta con ellos realizar desinfección de estos entre paciente y paciente

• La temperatura rectal solo se medirá en atención inmediata para verificar termorregulación y permeabilidad anal y por indicación profesional

• Durante el control, siempre inmovilizar al niño y mantener el termómetro en la mano del operador, para evitar accidentes

• El uso de termómetros de mercurio, debe excluirse de los hospitales, por el riesgo toxico de los vapores de mercurio

• No exponer al recién nacido a enfriamientos innecesarios

Anexo N°1 Valores normales en recién nacidos

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura axilar Temperatura rectal 90 – 160 latidos x minuto 40 – 60 respiraciones x minuto. 36,5 a 37 °C 0,3 a 0,5 ªC mayor que Tº axilar

6. CONTACTO PRECOZ DEL RECIEN NACIDO (PIEL A PIEL)

Objetivos:
 

• Favorecer el vínculo afectivo entre la madre. padre y su hijo(a)

• Favorecer la termorregulación del recién nacido

• Favorecer la lactancia materna

• Realizar apego seguro

Responsable de su ejecución

• Matrón(a) tratante

• Técnico Paramédico

Responsable de supervisar

• Matrón(a) supervisor(a)
   

Materiales

• Mantilla

• Gorro

Procedimiento

• Informar a la mujer durante el ingreso al servicio sobre la norma de contacto precoz

• Recibir al recién nacido en sala de partos, integral de partos o pabellón, con temperatura de 24-26 °C

• Recibir al recién nacido sobre paño precalentado y secar de la cabeza a los pies

• Identificar al RN

• Leer brazalete de identificación del recién nacido a la madre

• Seccionar y ligar el cordón umbilical al minuto de vida

• Valorar el Apgar

• Matrona coloca al recién nacido en contacto piel a piel con su madre, por un mínimo de 30 minutos y cubrir con mantilla y colocar gorro

• Estimular el inicio de la succión acercando al recién nacido al pecho materno

• Durante el contacto precoz en sala de partos debe permanecer un técnico paramédico y/o matrón(a) de atención inmediata al lado de la madre y el recién nacido, supervisando el período de transición.

Consideraciones

• Evitar el riesgo de eventos adversos durante el contacto piel a piel, es fundamental⁴

• El recién nacido no debe tener antecedentes, ni clínica sugerente de patología

• Disponer de los equipos de reanimación y de personal capacitado

• Se requiere una iluminación adecuada

• Uso de gorro de algodón que abrigue sin cubrir el rostro, para permitir adecua-da visualización.

• La vigilancia por el equipo profesional se debe mantener

• Se debe contar con un ambiente terapéutico y adecuada observación clínica, sin delegar esta responsabilidad en los padres.

• La postura en prono tiene riesgos, se debe evitar, pues puede no producirse un adecuado reflejo de liberación de orificios.

• Ante alguna duda de un niño con eventual patología o con una transición postnatal anormal, es mejor evaluarlo adecuadamente y a continuación llevarlo a piel a piel con la madre, ya que diferir 20 a 30 min el contacto piel a piel no se ha asociado a disminución de sus efectos positivos.

• Evaluar condiciones de la madre y aceptabilidad espontánea para realizar el procedimiento

• El contacto precoz es de 30 minutos como mínimo

• Si la mujer está en condiciones de ser trasladada a recuperación gineco-obstétrica, se trasladara con su hijo en camilla con barandas.
   

Se realizará contacto precoz en :

• Recién nacido vigoroso (respira o llora, buen tono muscular y frecuencia cardiaca > 100 latidos)

• El equipo de salud debe ser un facilitador de este proceso fisiológico, centrándose en las necesidades de la mujer, el niño y el o la acompañante, garantizando el buen desarrollo de este proceso.
   

7. PROFILAXIS DEL RECIEN NACIDO EN ATENCION INMEDIATA
 

Objetivos

• Prevenir la infección ocular bacteriana en el recién nacido

• Prevenir la infección umbilical en el recién nacido

• Prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit de vitamina K

Responsable de su ejecución

• Matrón/a tratante y/o Técnico Paramédico

Responsable de supervisar

• Matrón(a) supervisor(a)

7.1 Profilaxis ocular
 

Materiales

• Tórulas de algodón o gasa no tejida estéril

• Suero fisiológico

• Guantes estériles

• Bolsa de desechos

• Ungüento de eritromicina de uso individual en pacientes con antecedentes
   

Procedimiento

• Realizar lavado de manos con jabón antiséptico

• Colocarse guantes estériles

• Usar ungüento antibiótico si es necesario o suero fisiológico

• Humedecer 2 tórulas de algodón con suero fisiológico para hacer aseo ocular

• Con una tórula de algodón limpiar el párpado desde el ángulo interno hacia el externo en forma suave y eliminar la tórula en la bolsa de desechos.

• Repetir lo mismo en el otro ojo.

• Bajar el parpado inferior y aplicar ungüento a lo largo del saco conjuntival en cada ojo en caso de indicación médica.

• Masajear los párpados suavemente para diseminar el ungüento si corresponde

• Desechar tórulas en bolsa de papel

• Dejar al recién nacido cómodo y seguro

• Retirar los guantes

• Eliminar material sucio en bolsa para desecho

• Realizar lavado de manos

• Registrar en ficha clínica del recién nacido
   

7.2 Profilaxis umbilical
 

Materiales

• Tórulas de algodón estéril

• Alcohol al 70%

• Guantes estériles

• Bolsa de desechos
   

Procedimiento

• Realizar lavado de manos con jabón antiséptico

• Colocarse guantes

• Humedecer una tórula con alcohol

• Limpiar el cordón comenzando por la zona distal ( identificando vasos sanguíneos), luego los bordes y finalmente la base del cordón

• Desechar tórula en bolsa de desechos

• Dejar al recién nacido cómodo

• Retirar los guantes de procedimiento

• Realizar lavado de manos

• Registrar en hoja de enfermería
   

7.3 Profilaxis enfermedad hemorrágica
 

Materiales
 

 2 tórulas de algodón, estériles
 Alcohol al 70%
 Jeringa de tuberculina
 Ampolla de vitamina K de 1 mg
 Guantes de procedimiento
 Bolsa de desechos
 Caja desecho corto punzante
 

Procedimiento

 Verificar dosis de vitamina K, según peso del recién nacido y cargar la jeringa de tuberculina con la dosis indicada
 Realizar lavado de manos
 Colocarse guantes de procedimiento
 Pincelar con 1 tórula con alcohol al 70% el tercio medio borde externo o lateral del muslo y dejar secar
 Fijar extremidad inferior a puncionar sosteniendo con una mano (la mano menos diestra)
 Puncionar en el tercio medio anterior del muslo en ángulo de 90°C
 Aspirar e inyectar solución
 Si fluye sangre, retirar un poco la aguja, aspirar nuevamente, si no fluye sangre puede introducir el medicamento
 Retirar aguja, presionar sitio de punción con tórula seca
 Desechar aguja en caja del corto punzante
 Desechar material sucio en bolsa de desechos
 Dejar al recién nacido cómodo y seguro
 Retirar los guantes
 Realizar lavado de manos
 Registrar en ficha clínica del recién nacido
 

Dosis de vitamina K
 

 RN con peso mayor o igual a 2000 gr. Administrar 1mg IM
 RN con peso menor a 2000gr. Administrar 0,5 mg IM
 

Consideraciones

• Las profilaxis serán diferidas hasta dos horas para favorecer el contacto precoz y la estimulación de la lactancia

• Frente a una situación de reanimación, la profilaxis será diferida hasta que el recién nacido se estabilice.

• Las profilaxis se deben realizar a todos los recién nacidos en la sala de atención inmediata.

• Verificar que no exista sangramiento del cordón posterior a la ligadura.

• La vitamina K debe mantenerse protegida de la luz ( se inactiva).

• Se recomienda realizar este procedimiento bajo calor radiante para evitar las pérdidas de calor en el recién nacido.

• Si las profilaxis son diferidas por gravedad del recién nacido y traslado, debe quedar consignado en su ficha e informar al profesional responsable que lo recibe.
   

8. ANTROPOMETRIA DEL RECIEN NACIDO
 

Objetivo

• Realizar la medición de talla, perímetro cefálico y peso, con la finalidad de establecer la adecuación a la edad gestacional del recién nacido.

Responsable de su ejecución

• Matrón(a) tratante y /o Técnico Paramédico

Responsable de supervisar

• Matrón(a) tratante y/o supervisor(a)
   

Materiales
 

 Balanza mecánica o digital
 Podómetro
 Huincha métrica
 Pañal de tela
 Solución desinfectante
 Paño de aseo o tórula de algodón
 

Procedimiento:

• Reunir el material a utilizar

• Realizar lavado de manos

• Verificar identificación del recién nacido

• Verificar que balanza este limpia y calibrada, coloque pañal de tela y calibre a cero o pese pañal para luego descontar del peso.

• Colocar al recién nacido en la balanza sobre el pañal

• Verificar peso según la balanza que esté usando: leer peso en caso de balanza digital y desplazar “fiel” de la balanza en caso de ser peso mecánica.

• Registrar el peso

• Colocar al recién nacido sobre podómetro apoyando la cabeza en el tope cefálico.

• Estirar suavemente ambas extremidades inferiores, sujetando las rodillas y colocar tope distal

• Verificar medición, registrar o memorizar la talla

• Trasladar niño a su cuna y cubrirlo

• Colocar la cinta métrica alrededor de la cabeza pasando por la región occipital y frontal, por encima del reborde ciliar, ajustar, verificar medición, registrar

• Para la medición torácica, pase la cinta métrica alrededor del tórax, por sobre las mamilas y mida en espiración. Para la medición de la circunferencia abdominal mida el contorno abdominal por sobre el muñón umbilical en espiración. La medición torácica no aporta información adicional y hoy no es una práctica habitual.

• Vestir al niño dejándolo en posición cómoda y segura.

• Lavar las manos

• Limpiar y desinfectar la pesa, podómetro y huincha métrica

• Registrar el procedimiento de acuerdo a normativa

Consideraciones

 Verificar termorregulación previo al procedimiento
 Durante el peso cubrir al recién nacido con el pañal, para evitar hipotermia
 En atención inmediata, idealmente, realizar antropometría bajo calor radiante
 En niños graves se puede realizar solo peso y diferir el resto de la medición para cuando se estabilice
 Siempre verificar calibración de la balanza
 Nunca poner al niño directo sobre pesa o antropómetro, siempre usar pañal
 Nunca dejar al recién nacido solo en la pesa o cartabón mientras se realiza la antropometría
 Realizar aseo recurrente de la balanza, cartabón y huincha de medir entre cada paciente.
 

9. ASEO DEL CUERO CABELLUDO

Objetivo
 

Retirar del cuero cabelludo el unto sebáceo, sangre u otro fluido con la finalidad de contribuir al aseo y confort del recién nacido.
 

Responsable de su ejecución
 

Matrón(a) tratante y/o Técnico Paramédico
 

Responsable de supervisar
 

Matrón(a) tratante y/o supervisor(a)
 

Materiales
 

 Jabón o shampoo de ph neutro
 Agua corriente tibia
 Guantes de procedimientos
 Paño clínico
 Pechera plástica
 

Procedimiento

 Colocarse pechera plástica
 Realizar lavado de manos
 Colocarse guantes de procedimientos
 Verificar identificación del recién nacido
 Cubrir a recién nacido con un pañal tibio dejando al descubierto la cabeza
 Llevarlo al lavamanos
 Abrir llave de agua dejando que escurra con temperatura adecuada
 Mojar cabeza del RN y aplicar Jabón o shampoo neutro con movimientos suaves y rotatorios con yema de dedos, cubriendo todo el cuero cabelludo
 Enjuagar cuero cabelludo
 Secar con pañal tibio suavemente
 Dejar al recién nacido en cuna cómodo y seguro
 Retirar los guantes y pechera
 Realizar lavado de manos
 Registrar procedimiento en ficha clínica
 

Consideraciones

 El aseo del cuero cabelludo se realizará si el recién nacido esta termorregulado
 El agua siempre debe ser tibia
 Realizar procedimiento de manera rápida para evitar que recién nacido se enfríe

10. VALORACIÓN FISICA DEL RECIEN NACIDO

Objetivos

 Evaluar las características físicas generales del niño con la finalidad de detectar cualquier desviación de la normalidad e informarla
 Orientar los cuidados de enfermería hacia la prevención de posibles problemas de salud del neonato
 

Responsable de su ejecución
 

Matrón(a) tratante; Médico
 

Responsable de supervisar
 

Matrón(a) tratante y/o supervisor(a)
 

Materiales
 

Cuna calefaccionada o cuna corriente
 

Procedimiento
 

 Realizar lavado de manos
 Mantener cuna calefaccionada en potencia media de calefacción
 Desnudar al niño totalmente.
 Iniciar la valoración física primero realizando examen físico general y luego segmentario.
 En el examen físico general observar: actividad, reposo, sueño, coloración de la piel y presencia de manchas, lesiones, eritema, etc.
 En examen físico segmentario, comenzar de céfalo a caudal, observar:
- En cabeza palpar suturas y su grado de cabalgamiento, fontanelas, observar deformación plástica y/o presencia de bolsa serosanguinea o cefalohematoma, simetría, forma y tamaño del cráneo, implantación del pelo.
- Implantación de orejas, presencia de papilomas, características de los ojos, palpar paladar, evaluar reflejo de succión.
- En los ojos: la presencia de edema, movilidad, simetría, cornea, oblicuidad, esclerótica, pupilas, conjuntivas, visión.
- En nariz: la forma, tamaño y simetría presencia de millium.
- En la boca: observar el aspecto, simetría, color, humedad de la mucosa, presencia de dientes, integridad y tipo de paladar, simetría y tamaño de la lengua, reflejos
- En el cuello, palpar clavículas y observar presencia de lesiones
- En el tórax: observar simetría, características de la respiración, características de los nódulos mamarios, integridad parrilla costal
- En abdomen, observar características, forma del cordón umbilical, comprobar presencia de 3 vasos
- Continuar por extremidades superiores e inferiores, deben ser simétricas en tamaño y funcionalidad, contar dedos de manos y pies, verificar que estén separados. Observar reflejos de prehensión palmar y plantar, pulso y llene capilar.
- En dorso y columna vertebral, observar forma, posición, movilidad, curvaturas, presencia de malformaciones, reflejos.
- En región genital, realizar inspección y palpación, sexo, forma, tamaño, color de la piel, escroto, arrugas en saco, ubicación de testículos, pene, meato urinario
- Palpar testículos, observar prepucio en los niños y labios mayores y menores en las niñas, presencia de flujo o secreciones
- observar ubicación y permeabilidad del ano, presencia de meconio , presencia de dermatitis
 Vestir al recién nacido y dejar cómodo
 Realizar lavado de manos
 Registrar en ficha clínica del recién nacido
 

Consideraciones

 Primero se deben controlar los signos vitales
 Iniciar la inspección física del recién nacido, primero realizando examen físico general y luego segmentario
 Si encuentra alguna alteración física, registrar e informar a medico
 Analizar los antecedentes maternos y perinatales, previo al procedimiento
 Preparar todo el material a usar y preocuparse del ambiente
 Previo al procedimiento explicar a la madre y/o padre
 Evitar el enfriamiento durante el procedimiento
 

11. ADMINISTRACION PRECOZ DE SURFACTANTE
 

Objetivo

• Administrar surfactante precozmente en prematuros menores de 29 semanas, que han sido intubados y se encuentran con dificultad respiratoria en atención inmediata compatible con enfermedad de membrana hialina (EMH)

Responsable de su ejecución

• Matrón/a, Médico Neonatólogo o Pediatra
   

Responsable de supervisar

• Matrón(a) supervisor(a), Médico Neonatólogo o Pediatra.
   

Personal de apoyo

• Técnico Paramédico
   

Materiales
 

 Guantes estériles.
 TET
 Sonda de alimentación
 Frasco Surfactante
 Jeringa de 10 cc.
 Gasa estéril.
 Alcohol 70%.
 Gorro y mascarilla
 Mesa de procedimiento

Procedimiento

 El médico solicita a clínica la dosis de surfactante a utilizar
 El técnico paramédico de clínica lleva surfactante preparado y deja en cuna calefaccionada de atención inmediata para que este se tempere
 Colocarse gorro y mascarilla
 Realizar lavado de manos clínico
 Colocarse guantes estériles.
 Solicitar al ayudante que desconecte Tubo de Neopuff o bolsa autoinflable Introducir la jeringa e impulsar el surfactante a través de ella, en alícuotas indicadas.
 Retirar jeringa y reconecte a sistema de ventilación
 Auscultar y observar respuesta del recién nacido
 Repetir el mismo procedimiento hasta terminar con la dosis
 Eliminar material
 Realizar lavado de manos.
 Registrar el procedimiento en hoja de enfermería
 

Consideraciones

 Verificar presencia de secreciones y aspirar de ser necesario previo al procedimiento
 Verificar la posición del TET en centímetros introducidos y simetría de la entrada de aire en ambos campos
 Idealmente el surfactante debe estar a temperatura ambiente
 Si se administra surfactante con paciente conectado a neopuff. registrar parámetros ventilatorios con los que comienza
 Verificar respuesta y ajustar parámetros ventilatorios según indicación medica
 

12. CPAP NASAL EN RECIÉN NACIDOS EN SALA DE ATENCION INMEDIATA

El uso de ventilación mecánica en recién nacidos, especialmente en aquellos menores de 1500 gramos, provoca daño pulmonar, conocido clínicamente como displasia broncopulmonar, cuya incidencia no ha disminuido a pesar de las distintas intervenciones de salud realizadas tanto antes como después del nacimiento.

Desde la introducción del CPAP hasta la actualidad, la evidencia señala claramente:
El CPAP nasal usado después de ventilación mecánica invasiva, reduce la incidencia de reintubación.
Usado en pacientes que respiran espontáneamente, disminuye la incidencia de insuficiencia respiratoria y de mortalidad.
El uso precoz de CPAP nasal se asocia a una reducción en la subsiguiente necesidad de uso de ventilación mecánica.
CPAP es una modalidad de soporte respiratorio que se aplica a pacientes con respiración espontánea y que consiste en generar mediante un flujo de gas (aire /oxígeno) una presión positiva continua en la vía aérea. Es una modalidad de ventilación no invasiva, segura, efectiva y con menor costo asociado ^40,41.

Efectos Fisiológicos del uso de CPAP ⁴²

 Mejora capacidad residual funcional y la oxigenación
 Previene colapso alveolar y favorece reclutamiento alveolar
 Estimula el desarrollo y crecimiento del pulmón inmaduro
 Disminuye resistencia de la vía aérea
 Disminuye el trabajo respiratorio
 Disminuye expresión mediadores pro inflamatorios
 Preserva el surfactante pulmonar
 Promueve la liberación del surfactante pulmonar
 Estabiliza la pared torácica y vía aérea alta
 Mejora sincronización de movimientos toraco-abdominales
 

Indicaciones

 Tratamiento precoz de la Membrana Hialina
 Reanimación durante la atención inmediata
 Taquipnea transitoria
 Edema pulmonar
 Hemorragia pulmonar
 Laringomalacia, traqueomalacia
 Manejo post extubación
 Apnea del prematuro (mixta y obstructiva)

Sistemas de suministro de CPAP

 CPAP de Flujo Continuo

Consistente en un gas generado de una fuente aire/oxígeno y dirigido contra la resistencia de la vía espiratoria del circuito, ya sea con un ventilador convencional, válvula de Benveniste o sistema con sello de agua (cpap de burbujas), este último genera vibraciones torácicas con frecuencias similares a las observadas en la ventilación de alta frecuencia, las que reducirían la ventilación minuto y la frecuencia respiratoria en comparación con el CPAP convencional.

 CPAP de Flujo Variable
Reduce el trabajo respiratorio del paciente al generar cpap en la vía aérea proximal a las narinas del RN, al convertirse la energía cinética de un jet de gas en presión. Como alternativas existen: InfantFlow Driver, ArabellaSystem y SensorMedics CPAP generador; acerca del primero estudios señalan que:

 Genera un CPAP más estable
 Podría disminuir el trabajo respiratorio hasta en un 75%
 Podría tener menos falla de extubación
 Podría haber menores requerimientos de O2 y FR más bajas. Hay una tendencia a requerir CPAP por menos tiempo y a requerir menos VM

Se deben considerar 3 componentes en un Sistema de CPAP:

 Circuito de administración de gases inspirados con sistema de humidificación.
 Interfaz de conexión entre el sistema y la vía aérea del paciente.
 Sistema de generación de presión positiva del circuito

Interfaces o Piezas para administrar CPAP

• Máscara facial

• Máscara nasal (IFD)

• Cánula nasal alto flujo

• Tubo endotraqueal

• Pieza nasal simple

• Pieza nasofaríngea

Pieza binasal corta - larga

• De las mencionadas, las piezas binasales cortas y largas son ampliamente usadas en las unidades de pacientes críticos neonatales de todo el país.
   

Cánulas Nasales Largas

Ventajas

• Larga permanencia.

• 100% silicona.

• Libre de látex.

• Longitud 5 cm.

• Marcada en cm.

• Se puede esterilizar, sin alterar su flexibilidad

Desventajas

• Aumento de la resistencia al flujo de gases debido a su longitud y al diámetro de sus sondas.

• Aumento del trabajo respiratorio del recién nacido para vencer el aumento de la resistencia

• Pueden provocar distensión abdominal

Procedimiento de Instalación

1. Materiales

• Circuito de CPAP armado y revisado su correcto funcionamiento- Cánulas nasales largas del diámetro adecuado a las fosas nasales del paciente (6,8Fr)

• Sistema de protección cutánea: hidrocoloide

• Telas de fijación

• Suero fisiológico

• Gasas

• Monitor cardiorrespiratorio y de saturación

2. Procedimiento

• Conocida la necesidad de CPAP, armar circuito de acuerdo a las indicaciones de cada fabricante, calibre presiones, FiO2 y proporciones humedad al gas a inspirar.

• Monitorizar al paciente.

• Lavado de manos

• Cortar apósito de hidrocoloide de manera tal que cubra la superficie de la nariz, donde se pegarán las telas de fijación.

• Cortar las telas dejando dos extensiones de aproximadamente 4 cms de largo por 0,5 cms de ancho. “tela pantalón”.

• Realizar aseo nasal con suero fisiológico, aspirar suavemente solo en caso de necesidad.

• Introducir la cánula seleccionada de acuerdo al tamaño del paciente, preferir la de mayor tamaño que esté disponible, siempre y cuando no implique un daño en las fosas nasales del recién nacido.

• Humedecer las cánulas en suero fisiológico ayuda a que su paso sea más fácil y menos traumático.

• Con la cánula ya inserta, pegar la tela desde la nariz hacia distal, enrollando una por una las extensiones en torno a la zona de conexión de la cánula con el circuito CPAP.

• Conectar circuito y verificar las presiones que recibe el paciente

• Posicionar al paciente en Fowler 30°, contenido y cómodo

• Lavado de manos

• Verificar signos vitales

• Registrar procedimiento

Circuito CPAP con ventilador mecánico convencional
Hidrocoloide Tela
 

Cánulas Nasales Cortas

La principal ventaja de esta modalidad es la menor resistencia de las cánulas al flujo de gases, esto debido a su mayor diámetro.
 

Desventajas

• Pueden producir daño nasal y de tabique

• Su fijación es más dificultosa, gorros y correas

Procedimiento de Instalación

1. Materiales

 Circuito de CPAP armado y revisado su correcto funcionamiento
 Cánulas nasales cortas del diámetro adecuado a las fosas nasales del paciente
- 0 para Rn < 700 grs
- 1 para Rn de 700-1000 grs
- 2 para Rn de 1000-2000 grs
- 3 para Rn de 2000-3000 grs
 Sistema de protección cutánea: Hidrocoloide.
 Sistema de fijación: Gorro, velcro autoadhesivo, Telas
 Suero fisiológico
 Monitor cardiorrespiratorio y de saturación

2. Procedimiento

- Conocida la necesidad de CPAP, arme circuito de acuerdo a las indicaciones de cada fabricante, calibre presiones, FiO2 y proporciones humedad al gas a inspirar.
- Monitorizar al paciente.
- Lavado de manos
- Cortar apósito de hidrocoloide de manera tal que cubra la superficie de la nariz, para que evite el contacto de la cánula sobre la piel, y no provoque úlceras por presión.
- Dejar permeables las fosas nasales
- Aplicar sobre el hidrocoloide el velcro autoadhesivo
- Enrollar sobre las tubuladuras de la cánula el velcro para que se fije con el que instaló previamente
- Humedecer la cánula nasal con suero fisiológico antes de introducirla en los orificios nasales. Ajuste el ángulo de la cánula y de los corrugados hasta lograr la posición correcta.
- Las cánulas nasales deben quedar situadas de tal modo que sellen toda la fosa nasal, evitando la compresión del tabique nasal
- Colocar el gorro, con los bordes sobre los pabellones auriculares y fijar los corrugados a los lados de la cabeza con velcro o tela adhesiva.
- Evitar apoyar la cabeza sobre los corrugados, manteniendo en todo momento las cánulas en su lugar, para evitar fugas.
- Conectar circuito y verificar las presiones que recibe el paciente
- Posicionar al paciente en Fowler 30°, contenido y cómodo
- Lavado de manos
- Verificar signos vitales
- Registrar procedimiento
 

Complicaciones del CPAP
 

 Obstrucción de la cánula con secreciones (no recibe las presiones y el oxígeno programado)
 Distención gástrica
 Daño del tabique y erosión nasal
 Irritación, necrosis o infección de la cara por los sistemas de fijación
 

Aspiración de secreciones
 

Indicaciones
 

 Aumento de secreciones.
 Aumento del esfuerzo respiratorio.
 Aumento del requerimiento de Oxígeno.
 Dificultad respiratoria.
 Apneas.
 Cada 6 horas si no presenta los síntomas anteriores.
 

13. CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DE MONITOR DE SATURACIÓN EN ATENCIÓN INMEDIATA DURANTE LA MONITORIZACIÓN DE UN RECIÉN NACIDO CON OXIGENOTERAPIA

Aproximadamente entre el 5 a 10% de los recién nacidos, requiere alguna forma de reanimación al nacer, el manejo efectivo de estos pacientes durante los primeros minutos de vida influye significativamente en su pronóstico a futuro.  La suplementación de oxigeno es un componente importante del cuidado neonatal intensivo, su monitorización cuidadosa resulta fundamental para prevenir el daño pulmonar o las consecuencias tanto de la hipoxia como de la hiperoxia.
El contenido y la entrega de oxigeno deben exceder el consumo para asegurar una suficiente oxigenación tisular, factores involucrados como la concentración de hemoglobina y la PaO2 son importantes de considerar, asimismo para un adecuado aporte a los tejidos se requiere un apropiado volumen sanguíneo y gasto cardiaco. Una falla cardiaca puede provocar isquemia e hipoxia incluso cuando el contenido de oxígeno en sangre sea normal.^{43, 44}
Algunos estudios han demostrado que la ventilación con aire ambiental no solo parece ser tan efectiva como el uso de 100% de oxígeno, sino que es posible que genere mejores resultados, sin embargo, las dificultades para evaluar la respuesta optima a las medidas de reanimación a través de métodos tradicionales como la puntuación de Apgar y la evaluación del color son bien conocidas, razón por la cual se hace necesario la aplicación de sistemas confiables para la valoración del estado de oxigenación.
La oxigenación debe ser monitorizada en todo recién nacido que recibe oxigeno suplementario, para prevenir episodios de hipoxemia e hiperoxia y para evitar el uso excesivo de éste. En recién nacidos prematuros, altas concentraciones de oxigeno suplementario se asocian a riesgo aumentado de displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro.⁴⁵
El “gold standard” en la medición de la oxigenación en todo recién nacido es la medición de la PaO2 a través de gases arteriales, que mide la presión parcial de la pequeña cantidad de oxigeno disuelta en el plasma, esto junto a la medición de la PaCO2 y el pH son usados para evaluar la eficacia del intercambio gaseoso a nivel pulmonar en el síndrome de dificultad respiratoria, sin embargo este muestreo intermitente de la sangre arterial puede no reflejar las típicas fluctuaciones de la oxigenación que ocurren en recién nacidos con patología cardiopulmonar.
La oximetría de pulso ofrece un método confiable y no invasivo para la valoración continua de la saturación de oxígeno y de la frecuencia cardiaca, mide la saturación de la hemoglobina y refleja el 98% del oxígeno arterial transportado por esta.46
La monitorización con oximetría de pulso provee información inmediata, continua, no invasiva, se trata de dispositivos de fácil implementación lo cual resulta cómodo tanto para el paciente como para el equipo de salud, sus resultados junto con ser inmediatos, son de fácil interpretación y permite la toma de decisiones rápida y oportunamente.
Es importante determinar el rango del objetivo de saturación que satisface adecuadamente las necesidades metabólicas de cada recién nacido. Se recomienda que el sensor esté en ubicación preductal, esto es en la extremidad superior derecha.
En neonatos a término los rangos de saturación esperados en los minutos siguientes al nacimiento son los siguientes :⁴⁷
 

• 1 minuto de vida:60 a 65 %

• 2 minutos de vida: 65 a 70 %

• 3 minutos de vida: 70 a 75 %

• 4 minutos de vida: 75 a 80 %

• 5 minutos de vida: 80 a 85 %

• 10 minutos de vida: 85 a 95 %

Estos valores son válidos tanto para neonatos obtenidos por parto vaginal como por cesárea, sin embargo en importante considerar los resultados de un estudio que demostró que los bebés extraídos por vía vaginal, demoraban significativamente menos tiempo en alcanzar saturaciones de oxigeno mayores de 90% que aquellos extraídos por vía alta.
Es por tanto, fundamental conocer y permitir los tiempos naturales que van ocurriendo posterior al nacimiento, aplicando los cuidados básicos de todo recién nacido, como son calor, secado, y permeabilización de su vía aérea tratando de ser lo menos invasivo posible.

Asimismo, de ser necesario el aporte de oxígeno se recomienda seguir las siguientes guías de la Academia Americana de Pediatría :

• Iniciar reanimación con oxígeno a través de un mezclador (blender), para poder conocer la FiO2 que le está entregando al paciente, de no existir la posibilidad de realizar la mezcla de gases, iniciar reanimación con oxígeno ambiental.

• La concentración de oxigeno debe ser ajustada para lograr el nivel de saturación fijado, el cual debe ser monitoreado por oximetría de pulso.

• Si la frecuencia cardiaca está bajo los 60 lpm, después de 90 segundos de reanimación, la concentración de oxigeno debe llevarse al 100% hasta que se recupere la frecuencia cardiaca normal.

Dentro de las desventajas de la monitorización con oximetría de pulso podemos mencionar :

• Mide solo la saturación y no el suministro de oxígeno a los tejidos.

• No es confiable en caso de mala detección de la señal de pulso por alteraciones fisiológicas (hipotermia, hipovolemia, choque), artefactos en movimiento, luz ambiental (fototerapia) o mala colocación.

• No es sensible a la hiperoxia (PaO2 > 100 mmHg) ni a la hipoxemia severa.

• Los monitores convencionales pueden reportar un valor de memoria que no es en tiempo real cuando están haciendo la lectura.

El procedimiento de instalación de un monitor de saturación en un recién nacido considera los siguientes aspectos :

1. Materiales

• Monitor de oximetría de pulso con batería cargada y cable de conexión a red eléctrica.

• Cable de interfaz en buen estado.

• Sensor de saturación adecuado al tamaño del paciente, tener stock de repuesto siempre.

• Gasas secas.

• Suero fisiológico.

• Tela no adhesiva elástica.

• Hidrocoloide o tela para protección de piel en caso de recién nacidos prematuros.

• Documentos para registro

• Paños y solución desinfectante

2. Procedimiento

• Mantener monitor en lugar seguro, conectado a red eléctrica.

• Antes de necesitar usarlo, comprobar buen funcionamiento de los sensores.

• Limpiar extremidad superior derecha del neonato con gasas y/o suero fisiológico en caso de existir unto sebáceo o secreciones que puedan alterar la lectura, manteniendo indemnidad de la piel.

• Colocar hidrocoloide para proteger piel, especialmente en recién nacidos prematuros.

• Colocar sensor de saturación en muñeca derecha o en palma de la mano derecha de manera tal que emisor de luz y receptor queden enfrentados.

• Considerar el uso de tela no adhesiva para asegurar el sensor, evitando apretar excesivamente ya que esto puede alterar la perfusión de la extremidad y por ende la lectura de datos.

• Registrar los datos obtenidos en relación a los minutos de vida del paciente, en hoja de enfermería y/o ficha clínica.

• Finalizado el procedimiento, limpiar el monitor y cables con solución desinfectante, dejándolo conectado a la red eléctrica, listo para un próximo uso.

3. Factores que afectan la medición

• Movimiento. Es la causa más frecuente de la pérdida de precisión y seguridad.

• Desconexión de la óptica del sensor.

• Amplitud del pulso. Por hipotensión o vasoconstricción

• Luz ambiental excesiva.

• Hipotermia

• Shock

4. Consideraciones

• Evitar instalar el monitor en una extremidad que esté invadida con línea arterial o vía venosa periférica

• Asegurar que el emisor y el detector de luz queden enfrentados

• Asegurar que exista flujo pulsátil en la extremidad donde va a colocar el sensor
   

14. APOYO A INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ⁵
 

Objetivo general

• Asistencia y colaboración con la intubación.
   

Objetivos específicos

• Contar con los insumos requeridos para la intubación

• Realizar fijación de TET en forma segura

• Proteger la piel del RN

• Evitar trauma de la vía aérea

Insumos

• Fuente de calor: Cuna de procedimiento calefaccionada

• Aspirador con manómetro

• Oxígeno de con flujómetro.

• Estetoscopio.

• Laringoscopio con hojas rectas No. 0,00 y 1.

• Laringoscopio para uso neonatal con hojas del 0,0 al 2,0

• Tubos endotraqueales calibre 2.5-3.0-3.5 y4.0 mm.

• Baterías y ampolletas para el laringoscopio.

• Máscaras faciales para prematuros y niños de término, con adaptadores apropiados, Bolsa de ventilación auto-inflable (tipo ambú) para neonatos, con reservorio y válvula de liberación de presión o manómetro para medir presión positiva (opcional)

• Aspirador de meconio o sonda de aspiración gruesa

• Jeringas de 2, 5 y 10 cc.

• Cánula para vía aérea, para RNT y RNPT.

• Tijeras, guantes, cinta adhesiva.

Indicaciones de intubación

• Presencia de meconio y recién nacido no vigoroso

• Necesidad de ventilación a presión positiva prolongada

• Asfixia perinatal

• Ventilación con bolsa y mascarilla inefectiva

• Necesidad de masaje cardiaco

• Necesidad de administración de adrenalina

• Indicaciones especiales: prematuridad, administración precoz de surfactante, hernia diafragmática.
   

Seleccionar el tamaño del tubo según peso y edad gestacional
 

Tamaño TET (mm) Peso (g) Edad Gestacional (sem)
2.5 Menos de 1,000 Menos de 28
3.0 1,000-2,000 28-34
3.5 2,000-3,000 34-38
3.5-4.0 Más de 3,000 Más de 38
 

Introducción TET: medida punta labio, equivale al peso más 6 cms, en menores de 1 Kg. Introducir TET, solo 6 cms.
*Considerar cortar el TET a 13-15 cm
 

Procedimiento Intubación

 Operador
 Ayudante 
 Higiene de manos
 Al inicio del turno:
 Reunir insumos: TET: 2,5 al 4,0, sonda aspiración, tela, pilas.
 Encender cuna de procedimiento
 Revisar laringoscopio, aspiración y fuente de oxígeno
 Revisar bolsa de reanimación y mascarillas que cubran punta de barbilla, boca y nariz de acuerdo al tamaño del RN.
 Antes del procedimiento :
 Se coloca, Gorro y mascarilla
 Lavado de manos
 Guantes.
 Prepara campo estéril
 Para cada procedimiento que se realiza al recién nacido, considerar el uso de medidas de precauciones estándar y universales (pechera desechable, delantal, mascarilla desechable, guantes, antiparras).
 Ubicar al recién nacido en posición de olfateo
 Entregar oxígeno a flujo libre con las concentraciones requeridas para lograr metas de saturación durante el procedimiento.
 Disponer de bolsa autoinflable para ventilación a presión positiva.
 Fijar el tubo
 Realizar la aspiración de la cavidad bucal y nasal.
 Instalar SNG
 Realizar intubación con técnica aséptica
 Evaluar posición TET
 Ventilar
 Decidir destino
 Mantener cómodo y seguro al recién nacido
 Higiene de manos
 Retirar insumos, descartar residuos, asear cuna de procedimientos, cuando paciente se traslade.
 Registrar procedimiento, Tolerancia, características de las secreciones, frecuencia cardiaca y oximetría de pulso post procedimiento.
 Indicaciones
 Coordinar traslado
 Informar a la madre, al padre o familiar significativo
 

Técnica de fijación de TET en neonatos
 

Equipo
 Tijeras
 Tintura de Benjuí / Suero Fisiológico
 Hidrocoloide
 Tela de seda
 Silicona de +/- 3 cms de largo, tubuladura de oxígeno (“chanchito”)
 Duoderm para protección de piel (1)
 Telas de seda para fijación (2)
Duoderm para protección de piel (1)
Telas de seda para fijación (2)
Silicona con perforación, el TET pasa a través de ella.
“Chanchito” -estabilizadores de tubo endotraqueal
 

Previo a la intubación, y si la condición clínica del paciente lo permite, se recomienda el uso de tintura de benjui, para desengrasar la piel y permitir una mejor fijación. En los prematuros se debe usar de preferencia suero fisiológico, espere a que seque antes de colocar el hidrocoloide. Se puede considerar para la protección de la piel, el uso de productos como Cavilon® u otros similares.
 

La secuencia de intubación y fijación sería :

1. Monitorización en sala ATI

2. Posicionamiento del RN

3. Administración de oxígeno a flujo libre o VPP con bolsa y mascarilla

4. Aseo con SF o Benjuí

5. Aplicación de hidrocoloide

6. Al tener TET inserto, cortar a una distancia prudente (5 cms aproximadamente), insertar silicona (chanchito) hasta la comisura del labio y observar las marcas del tubo endotraqueal, para anotar este punto de referencia en la unidad del paciente.

7. Fijar el tubo al lado derecho o izquierdo de la comisura labial, posteriormente durante su hospitalización, esta fijación se debe ir rotando de lado.

8. Se fija primero con una tela cortada en tres partes, la parte superior de la tela se fija en el labio superior, por debajo de la silicona (sobre el hidrocoloide) y la parte del centro se enrolla alrededor del tubo endotraqueal ascendiendo con la tela, para que se adhiera mejor al tubo, la parte inferior de la tela se fija en el labio inferior, sobre el hidrocoloide.

9. Se realiza lo mismo con la otra tela de seda, pasando esta vez por encima de la silicona y la tela del centro enrollada sobre el TET.

10. Solicitar radiografía de tórax.

11. Registrar procedimiento.

Evaluación de la posición correcta del tubo

1. Observar simetría del movimiento torácico.

2. Auscultar entrada de aire en ambos campos pulmonares a nivel de las axilas

3. Auscultar ausencia de ruidos respiratorios en estómago.

4. Observar empañamiento con vapor del tubo durante la espiración.

5. Mejoría de la coloración, frecuencia cardíaca y actividad del neonato.

6. Si el tubo va a ser mantenido para tratamiento, debe controlarse R(x) de tórax AP y lateral
    

15. REANIMACIÓN NEONATAL (6, 7,8)
 

15.1.- Introducción
 

El pronóstico de más de un millón de recién nacidos por año en el mundo puede ser mejorado mediante el uso de técnicas de reanimación.
La mayoría de los recién nacidos están vigorosos. Del total de nacimientos, 10% requiere asistencia para iniciar la respiración y menos del 1% necesita medidas de reanimación avanzada para sobrevivir.
Si la transición es Normal, El líquido de los alveolos se reabsorbe, se produce vasoconstricción de las arterias y vena umbilical, aumentando la presión arterial y el tono de los vasos pulmonares se relaja, disminuyendo la resistencia en el territorio pulmonar. Cuando la transición falla se mantiene la contracción de las arteriolas pulmonares, impidiendo que la sangre arterial sistémica sea oxigenada.
Al momento de nacer todo RN debe ser evaluado para decidir si requiere reanimación.

15.2.- Definiciones

• Asfixia Perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a síntomas neonatales de compromiso del parénquima de diferentes órganos; cerebro, corazón, riñón, hígado etc.

• Hipoxia intrauterina: Debe presentar al menos dos de las siguientes condiciones :

• PH arterial de cordón < a 7,0

• Monitoreo fetal alterado o bradicardia fetal mantenida.

• LA con meconio

• Perfil biofísico alterado

• Apgar al minuto ≤ a 3, Apgar a los 5 minutos ≤ a 6.

• Depresión neonatal: Apgar, menor o igual a seis con evolución neurológica normal
  Encefalopatía hipóxico isquémica: Compromiso neurológico debido a hipoxia intrauterina

15.3.- Reanimación

Clásicamente, la reanimación se realizaba con O2 al 100%, desde el año 2005 la AHA público en las guías NRP: “En algunos casos sería razonable iniciar la reanimación con concentraciones de O2 menores al 100%”

Numerosos estudios han demostrado que la reanimación con FiO2 ambiental en el recién nacido de término es igualmente efectiva que la con FiO2 100%, con menores riesgos, en el año 2010 la AHA, en la nueva guía NRP modifica la indicación de oxigeno durante la reanimación y plantea :

• Metas de saturación

• Implementar mezcladores de O2 en salas de parto para titular FiO2

• Iniciar reanimación con oxígeno ambiental en RNT

• Privilegiar la ventilación

Fisiopatología

• Estudios comparativos entre reanimación con FiO2 100% v/s 21% han mostrado :

  • Retraso de la respiración y llanto en 1,5 minutos

  • Prolongación de la reanimación en 2 minutos

  • APGAR menor a los 5 minutos

Saturometrías:

• 1eros minutos de transición: se debe esperar Saturaciones de O2: 40 – 50%
85 – 95%
• ¿Cómo monitorizar?
- Color
- Gasometría
- Oxímetro de pulso
Oxímetros de pulso, factores a considerar:
Metas de SatO2 pre ductal (Extremidad Superior Derecha: ESD)
Confiabilidad de la medición influida por los siguientes Factores a considerar:
 Temperatura
 Humedad
 Edad gestacional
 Calidad de la piel
 Tipo de monitor
Instalación monitor
Por convención: Saturación pre ductal (ESD)
RNPT: muñeca derecha
RNT: Palma derecha
Normogramas de saturación
• Un RN puede demorar hasta 10 minutos en “ponerse rosado”
• Si un RN respira espontáneamente pero con dificultad o con cianosis marcada lo que corresponde es instalar el monitor de SO2 y eventualmente darle O2 a flujo libre con o sin PEEP según metas de SO2 para los minutos de vida.
Metas SO2 pre ductal
1 minuto → 60 a 65%
2 minutos → 65 a 70%
3 minutos → 70 a 75%
4 minutos →75 a 80%
5 minutos → 80 a 85%
10 minutos →85 a 95%
15.4.-Flujograma de reanimación
En el presente flujograma se establece que las reevaluaciones deben realizarse cada 30 segundos, los primeros 60 son los que se consideran el minuto dorado, clave para el éxito de la reanimación.
En toda sala de atención inmediata, debe existir personal entrenado en reanimación básica y debe estar accesible personal que sepa realizar reanimación avanzada neonatal.
Se requieren al menos dos y a veces tres personas presentes durante la reanimación.
 

Flujograma de reanimación
 

Intubación: Debe ser realizada por una persona entrenada en reanimación neonatal
Indicaciones: Reanimación, Hernia Diafragmática, Falla respiratoria, administración de surfactante.
Elección tamaño tubo según peso y EG:
Tamaño TET (mm)
Peso
Edad Gestacional
(diámetro interno)
(g)
(sem)
2.5
Menos de 1,000
Menos de 28
3.0
1,000-2,000
28-34
3.5
2,000-3,000
34-38
3.5-4.0
Más de 3,000
Más de 38
Distancia TET desde la punta al labio
Peso (kg)
Profundidad de inserción (cm)
1*
7
2
8
3
9
4
10
1* los RN que pesan menos de 750 g pueden requerir sólo 6 cm de inserción.
Fármacos:
a) Adrenalina: Si la FC es <60 lpm, a pesar de ventilación adecuada y masaje cardíaco administrar Adrenalina:
Dosis recomendada: 1:10.000
Preparación adrenalina 1:10.000: Jeringa de 10 ml 1 ml de Adrenalina, 9 ml de suero Fisiológico.
Vía recomendada: intravenosa, considerar endotraqueal si aún no tiene acceso venoso.
Dosis recomendada:
 Endovenosa: 0,1-0,3 ml/Kg de la solución 1:10.000
 Endotraqueal: 0,3-1,0 ml/Kg de la solución 1:10.000
Velocidad de infusión: rápida
a) Suero fisiológico: Si a pesar de Ventilación, masaje intubación y administración de adrenalina la FC persiste menos de 60 latidos por minuto evaluar la posibilidad de hipovolemia y reponer volumen con Suero Fisiológico.
Dosis recomendada: 10 ml/Kg.
Preparación Jeringa con 10 ml de suero Fisiológico.
Vía recomendada: intravenosa umbilical o periférica
Velocidad de infusión: 5-10 minutos
Si tras una efectiva ventilación, masaje cardiaco, intubación endotraqueal, administración de Adrenalina y volumen:
57
a) No recupera FC mayor de 60 latidos por minuto: descartar malformación de la vía aérea, problemas pulmonares (neumotórax, hernia diafragmática), o Cardiopatía congénita.
b) FC ausente considerar suspender reanimación.
Cuidados post Reanimación: Si recien nacido requiere reanimacion avanzada, se debe hospitalizar para:Monitoreo, Cuidados preventivos, Examenes, tratamiento asfixia.

16. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

16.1 Administración de oxigeno por neopuff® en atención inmediata

Objetivo

• Administrar oxígeno a través de una ventilación controlada en forma precisa y segura, con control de tiempo y presión de la vía aérea constante
   

Responsable de su ejecución

• Médico y/o matrón(a) tratante
   

Personal de apoyo

• Técnico Paramédico
   

Materiales

• Red central de oxígeno y aire

• Mezclador de gases

• Monitor de saturometría

• Circuito de neopuff estéril

• Pulmón estéril

• TET de diferentes tamaños

• Guantes estériles

• Mascarillas de diferentes tamaños

Procedimiento

• Identificar al paciente

• Reunir materiales a utilizar

• Lavado clínico de manos

• Postura de guantes estériles

• Verificar que el paciente se encuentre monitorizado

• Programar alarmas del monitor

• Conectar circuito desde salida de gases del mezclador hacia entrada de gases del equipo de neopuff

• Conectar circuito en salida de gases del equipo de neopuff

• Conectar pulmón de prueba en extremo distal del circuito

• Abrir flujómetro del mezclador de gases a 8 lts/min y comprobar presiones

• Fijar presión máxima de seguridad en 25-30 cms de agua

• Regular presión máxima a 20 cms de agua y PEEP a 5 cms de agua

• Retirar pulmón de prueba y conectar mascarilla adecuada al tamaño del paciente, según corresponda

• Conectar mascarilla con circuito al paciente

• Ventilar al paciente según necesidad y evaluación de la condición general del paciente

• Mantener al paciente en posición supina (sin hiperextensiòn del cuello)

• Evaluar respuesta del recién nacido en forma clínica y a través del monitor de saturación

• Realizar registros correspondientes

Consideraciones

• El circuito de neopuff se cambia cada vez que se utilice

• Siempre verificar presiones antes de conectar el circuito al paciente

• El circuito se maneja con técnica estéril

17. ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO CON GASTROSQUISIS 48

La gastrosquisis consiste en un pequeño defecto de la pared abdominal caracterizado por el cierre incompleto que mide entre 2 a 4 cms., de ubicación para-umbilical derecho, por el que se pueden herniar asas intestinales, estómago, vejiga y genitales internos. Las estructuras herniadas no poseen cubierta, y por su contacto con el líquido amniótico han desarrollado un fenómeno inflamatorio (Peritonitis Amniótica).El defecto de la pared abdominal derecha se produciría por la involución precoz de los vasos que irrigan la pared abdominal, la vena umbilical y la arteria onfaloentérica derecha.
Las malformaciones asociadas alcanzan un 15%, siendo las más comunes las que afectan al tracto intestinal (atresias, estenosis, intestino corto), debido a fenómenos isquémicos determinados por la compresión de la irrigación mesentérica en su paso por el defecto de la pared durante el desarrollo fetal.

Presenta por lo general las siguientes características clínicas:

• Las vísceras herniadas son comúnmente el intestino delgado, en ocasiones el estómago y rara vez una porción del hígado.

• Ausencia de saco membranoso que proteja las vísceras, por lo que se encuentran expuestas al líquido amniótico, produciendo inflamación, engrosamiento y adherencias en las asas intestinales.

• El diámetro del defecto de la pared es inferior a 4 cms.

• Se localiza hacia la derecha del cordón umbilical, aunque existen algunos casos donde el defecto está a la izquierda.
   

El manejo integral del paciente incluye desde los preparativos previo al nacimiento, hasta el tratamiento quirúrgico de las complicaciones.
Fuente: ADAM
 

Consideraciones

• Anticipación, contar con diagnóstico prenatal.

• Realizar coordinación con cirujano infantil.

• Sala de At. Inmediata con temperatura adecuada.

• Cuna radiante.

• Monitorizar FC y Sat O2

• Recibir y manipular al RN con técnica estéril, use plástico estéril bajo la sabanilla inferior donde recibe al RN. Traslade con plástico estéril.

• Proteger defecto con bolsa estéril, evitando manipulación excesiva.

• Colocar en decúbito lateral derecho para facilitar la circulación de las vísceras protruidas.

• Tratar en lo posible de sellar herméticamente bolsa a la piel (Considerar uso de apósito impermeable transparente).

• El sello hermético de la bolsa mantiene la humedad, protege las vísceras expuestas del roce e infecciones, y ayuda a disminuir las pérdidas de agua en el recién nacido.

• Posicionar a RN para que vísceras no se compriman

• Intubar, establecer vía aérea permeable. De preferencia no ventilar con bolsa y máscara por el riesgo de distender las asas intestinales. Evitar en lo posible que RN llore.

• Instalar SNG de grueso calibre (8Fr) a caída libre, aspirar contenido gástrico.

• Establecer acceso vascular periférico inicialmente: sedoanalgesia, paralización, reposición de volumen.

• Trasladar a UPC o Pabellón según decisión médica con monitorización en incubadora de transporte

• Una vez que el RN esté estable se procede a la reparación quirúrgica, que implica la reposición de los órganos abdominales en su sitio, introduciéndolos a través del defecto y su reparación posterior.

• Si la cavidad abdominal es demasiado pequeña o los órganos expuestos están muy inflamados como para permitir el cierre de la piel, se hace una bolsa estéril de plástico llamada silo, para cubrir y proteger los órganos.

• El cierre completo se puede hacer unas semanas después.
   

18. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO CON HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

La hernia diafragmática congénita (HDC) consiste en el desplazamiento del contenido abdominal dentro del tórax a través de un defecto diafragmático. La incidencia de esta patología es de 1 en 2000 a 1 en 5000 RN vivos. La forma más frecuente es la posterolateral izquierda o de Bochdalek, con una frecuencia que va desde un 85 a un 95%.
 

Existen dos teorías acerca de la embriogénesis de la HDC :

• Crecimiento pulmonar anormal que provoca desarrollo diafragmático anormal

• Defecto diafragmático primario con hipoplasia pulmonar secundaria
   

Las estructuras más frecuentemente herniadas son: intestino delgado, estómago, parte del colon descendente, riñón izquierdo y lóbulo izquierdo del hígado ocupando el lado izquierdo del tórax provocando hipoplasia pulmonar.
La severidad de esta hipoplasia dependerá del momento de la vida fetal en que ocurrió la herniación.
En el momento del nacimiento el RN presenta dificultad para ingresar aire en los pulmones. Durante la insuficiencia respiratoria, el recién nacido deglute grandes cantidades de aire que distienden el intestino y comprimen aún más el pulmón.
Cualquier grado de hipoplasia pulmonar produce compromiso grave de la oxigenación y de la eliminación de CO2 debido a una disminución de la superficie alveolar y del lecho capilar para el intercambio gaseoso, los pulmones también presentan escasa distensibilidad y dificultad para la expansión.
Fuente: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTDDM10i5-qe3CPoEb8odrcTwzFOAK7nz78e7jid_q-hm1knn81SA
 

Para una adecuada Atención inmediata se debe considerar :

• Anticipación, contar con diagnóstico prenatal

• Realizar coordinación con cirujano infantil

• Establecer vía aérea: intubar inmediatamente, sin esperar el inicio de la respiración, idealmente antes de clampear el cordón.

• No ventilar con bolsa y máscara.

• Monitorizar al recién nacido.

• O2 según necesidad, con PEEP 4-5 y PIM necesario para lograr adecuada expansión pulmonar.

• Fijación minuciosa del TET, una extubación accidental puede provocar mayor hipertensión pulmonar, hipoxia y acidosis.

• Colocar SNG de grueso calibre, como mínimo 8 fr, para la descompresión gastrointestinal, evitando la distensión de las vísceras.

• Establecer acceso venoso y arterial, para infusión de sueros, medicamentos, sedo-analgesia, medición de presión arterial invasiva y toma de exámenes sin necesidad de puncionar al paciente.

• Evaluar uso de sedación y analgesia en neonatología: contar con ellos previo al nacimiento (morfina, fentanyl, vecuronio, midazolam)

• Saturación pre y post ductal. Mantener preductal sobre 85%

• Presión arterial, de preferencia invasiva a fin de no estimular excesivamente al paciente y tener una lectura minuto a minuto.

• Controlar temperatura: evitar acidosis y aumento del consumo de O2

• Mantener estos cuidados durante toda la atención inmediata y durante el traslado del paciente a la UCI neonatal.

• Evaluar uso de midazolam nasal para evitar deglución de aire.
   

19. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO CON MIELOMENINGOCELE 49

El mielomeningocele representa uno de los casos más graves de espina bífida, se ubica más frecuentemente en la región lumbosacra. En esta forma, el quiste atrapa las raíces nerviosas de la médula espinal o puede quedar expuesta una sección de ésta y de los nervios, fugándose LCR, constituyendo un punto de entrada para una infección, por lo que su afectación es grave. Podemos encontrar a su vez dos tipos de mielomeningocele: abierta o ulcerada (médula expuesta sin protección) y cerrada (médula recubierta por una delgada membrana o por piel).
Las secuelas dependen de la localización de la lesión, mientras más proximal se encuentre mayores serán sus repercusiones. Los pacientes sufren una pérdida de la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, y alteraciones musculares que pueden llegar hasta una parálisis completa. Son también habituales las secuelas urológicas producidas por alteraciones en la inervación de la vejiga, provocando infecciones urinarias a repetición, reflujo e incontinencia de esfínteres, vejiga neurogénica.
A pesar de la cirugía, quedan grados variables de parálisis motoras de neurona inferior con ausencia de reflejo, pérdida de la funcionalidad de esfínteres, y pérdida segmentaria de la sensibilidad por debajo de la lesión. Se requiere intervención quirúrgica en los primeros días de vida, con el fin de evitar la infección y el deterioro de la médula y el tejido nervioso. Se ha visto que el manejo agresivo y oportuno es un factor protector en la ocurrencia de mortalidad en el primer año de vida.
El 70% de los niños con mielomeningocele presentan hidrocefalia, producida por el mal drenaje del LCR en el cerebro, debido al defecto espinal. Este LCR que amortigua, lubrica y protege al cerebro y la médula espinal se acumula provocando que estructuras vitales puedan dañarse por compresión e incluso afectando su normal desarrollo en el periodo fetal.
Fuente: ADAM
 

Consideraciones

• Anticipación, contar con diagnóstico prenatal

• Sala de At. Inmediata con temperatura adecuada.

• Cuna radiante.

• Monitorizar FC y Sat O2

• Recibir y manipular cuidadosamente al recién nacido con técnica estéril

• Posicionar al RN en decúbito prono siempre

• Proteger defecto con bolsa estéril, evitando manipulación traumática

• Tratar en lo posible de sellar herméticamente bolsa a la piel (Considerar uso de apósito impermeable transparente.

• Mantener protección en todo momento, reemplazarla las veces que sea necesario.

• Evitar contaminación del defecto con deposiciones, orina

• Establecer tipo de defecto (abierto o cerrado)

• Realizar atención inmediata habitual según requerimientos del paciente (necesidad de O2, aspiración de secreciones, etc.) en decúbito prono

• Evaluar y registrar permeabilidad anal y características del esfínter (tonicidad)

• Evaluar eliminación de orina y/o existencia de globo vesical

• Evaluar movilidad, tono y respuesta refleja de las extremidades inferiores.

• Pesquisar oportunamente signos de deterioro neurológico (convulsiones, apneas)

• Trasladar a UCI en incubadora de transporte, monitorizado, con defecto protegido, posicionado en decúbito prono

• Coordinar evaluación por neurocirujano
   

20. ASISTENCIA EN CATETERISMO UMBILICAL ARTERIAL Y VENOSO EN SAI

El cateterismo de los vasos umbilicales es un procedimiento relativamente sencillo, rápido y de uso común. Con pacientes neonatales cada vez de menor tamaño y menor edad gestacional, los accesos vasculares son cada vez más difíciles.
En las diferentes unidades de atención neonatal se está recurriendo al uso de los vasos umbilicales como primer y único acceso vascular durante los primeros días o semanas de vida.
Se emplean especialmente para toma de muestras para exámenes de laboratorio, gases arteriales y para procedimientos de reanimación y en pacientes hospitalizados para medición de presión venosa central (PVC) o presión arterial invasiva, según el vaso cateterizado, por lo que una vez establecida esta vía se debe fijar adecuadamente para su posterior uso. El manejo de niños de muy bajo peso con difícil acceso vascular y la preocupación por evitar venopunciones múltiples ha hecho que desde hace mucho tiempo se estén utilizando también estos vasos umbilicales para infundir soluciones, incluyendo nutrición parenteral.
Una de las estrategias que contribuye a la mayor sobrevida de niños cada vez más pequeños es la mínima manipulación del prematuro y del recién nacido hospitalizado.
Una de las mayores dificultades que enfrenta el equipo médico a cargo de estos pacientes muy pequeños y críticamente enfermos es el acceso venoso, ya que las venas periféricas son difíciles de canalizar y duran poco, lo que implica múltiples punciones (mayor invasión).
El cordón umbilical es una estructura que mide entre 30 a 100 cms de longitud, está formada por 2 arterias que saliendo del feto se dirigen a la placenta y 1 vena que saliendo de la placenta se dirige al feto, todo esto rodeado por la Gelatina de Wharton y cubierta por un fino envoltorio. Por lo tanto el cordón umbilical es un componente vascular del embarazo que permite el flujo sanguíneo entre el feto y su placenta.
Indicaciones de Instalación de Catéteres Umbilicales
Fuente:http://1.bp.blogspot.com/e50ua7BgttU/T0gcYfWthYI/AAAAAAAABmo/2kxqAbCEhss/s1600/cat+umbilic.bmp
 

Arteria umbilical
 

a. Control frecuente de gases arteriales
b. Monitorización invasiva de presión arterial
c. Acceso vascular (a falta de otras vías)
 

Vena umbilical
 

a. Exsanguineotransfusión.
b. Acceso vascular de emergencia en la reanimación neonatal en cuyo caso basta con introducir el catéter hasta que se obtenga un buen flujo sanguíneo (3 a 4 cm).
c. Infusión de líquidos y/o medicamentos que requieren vía central.
d. Como alternativa a la vía periférica, si ésta no se puede obtener.
e. Toma de exámenes
f. Monitoreo de PVC.
 

Materiales para la Instalación
 

 Cinta métrica, tabla de distancia de fijación
 Ropa estéril, gorro, mascarillas, guantes estériles
 Paños de campo, perforados y clínicos estériles
 Cordonete
 Alcohol 70%
 Hisopo – copela
 Suero fisiológico
 Equipo de cateterismo (2 pinzas iris, 1 pinza Kelly, 1 tijera 1 porta agujas, 2 pinzas de campo)
 Hoja de bisturí
 Jeringas y llaves de tres pasos
 Gasas estériles
 Catéteres de distintos tamaños, single o doble lumen
 Apósito impermeable transparente para fijación
 RN debe estar en cuna de procedimiento, monitorizado, en línea media, de preferencia inmovilizado para no interferir durante el procedimiento.
 

Procedimiento de Instalación
 

- El catéter será instalado por médico capacitado en el procedimiento, de preferencia con ayudante.
- Previo a la instalación el médico debe medir la distancia hombro – ombligo y según tabla decidir distancia a la que quedará ubicado.
- La piel y el muñón umbilical será preparado con agua y jabón antiséptico en recién nacidos de término y con suero fisiológico en recién nacidos prematuros
- La pincelación del muñón umbilical la realiza el operador con jabón antiséptico
- Se deberá retirar el clamp previamente y ligar suavemente con cordonete estéril
- Restringir la circulación del personal y visitas.
- Mantener norma de técnica aséptica rigurosa durante todo el procedimiento
- Fijación según norma
 

Fijación de Catéteres Umbilicales

Materiales

 Apósito impermeable transparente 8x8 cms
 Apósito impermeable transparente 7x6 cms

Procedimiento

1. 1º Cortar apósitos estériles transparentes en forma de C

2. 2º Pegar a la piel y sobre este apoyar el (los) catéter(es)

3. 3º Cubrir el (los) catéter(es) con apósito impermeable transparente en forma de C

La posición de los catéteres debe ser cómoda para manipularlos y visualizar los Números

Fuente: Lagar P.

Ubicación de Catéteres Umbilicales
 

Catéter Venoso Umbilical

• A través de la vena umbilical, introducir catéter hasta la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha entre D8 – D9.

Catéter Arterial Umbilical

• A través de una arteria umbilical introducir catéter hasta Aorta

• Posición alta : D6-10 (Preferida) Posición baja : L3-L5