Muertes en Colecho
Febrero 2014
Muertes y casi muertes de recién nacidos sanos, mientras comparten la cama en salas de maternidad.
BT Thach Journal of Perinatology (Abril 2014) 34, 275–279
Traducción literal : Dr Gerardo Flores H. Pediatra neonatólogo
Introducción
Aunque se sabe que compartir la cama con los niños es peligroso , las muertes y casi muertes de recién nacidos , mientras comparten la cama en hospitales en Estados Unidos han recibido poca atención , aparte de un breve reporte reciente de 1 solo muerto y 2 casi muertes.1 En el pasado reciente , muertes y casi muertes similares se han reportado muertes en Europa y Gran Bretaña. 2-11 Se reportó incidencia de estos eventos tan alta como 4/1000 nacidos vivos.12 Estos eventos ocurrieron en las primeras 24 horas post nacimiento durante el contacto "piel a piel" entre la madre y el niño , una práctica promovida por la iniciativa "Amigo del Niño " (BF ó Baby Friendly) aprobada por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y el Centro para Control y Prevención de Enfermedades para apoyar la alimentación con pecho materno.13-17 Los autores del presente trabajo reportan 15 muertes y 3 casi muertes de neonatos sanos que ocurren durante el contacto piel a piel ó mientras comparten la cama en salas de maternidad en Estados Unidos. Los hallazgos sugieren que este tipo de incidentes no se reportan en Estados Unidos y se pueden prevenir. Los autores sugieren formas en las que el contacto estrecho madre - hijo (a) para promover la lactancia materna se puede hacer de forma más segura.
Métodos
En 2011, se solicitó información vía e-mail sobre muertes de recién nacidos sanos, mientras compartían cama en el hospital a los miembros de la Asociación Nacional de Médicos Forenses utilizando una lista de correos. También se estableció contacto con personas del Centro para Control y Prevención de Muerte infatil súbita inesperada. La información obtenida incluyó informes post mortem, registros de hospital y de otras fuentes (Tabla 1). Esta investigación fue aprobada por un comité institucional para investigación humana.
Tabla 1. Fuentes de información para los casos *
Resultados
Los datos de los casos se muestran en la Tabla 2. Todos los neonatos se presume estaban sanos en el momento en que ocurrió el evento. Los eventos se produjeron entre 1999 y 2013.
El promedio de edad de los neonatos fué 23,9 horas (rango = 1,15 h a 3 días). La mediana de edad fue 14,75 h (± 5 y 45.75 h). El embarazo y parto de la madre se complicaron mínimamente en 10 casos (Tabla 2). De los 13 casos en que se conoció la paridad de la madre, 7 eran primíparas y 6 eran multíparas. Los scores Apgar disponibles en 16 casos estaban todos dentro de límites normales. Los diagnósticos de médicos forenses ó clínicos incluyeron aplastamiento (overlaying) (over (1 caso), sindrome de muerte súbita infantil (SMSL) (1 caso), causa de muerte indeterminada (8 casos), sofocación asfíxtica accidental (5 casos) y apnea de etiología no determinada (3 casos) . Dos casi muertes causaron daño cerebral grave permanente.
En 8 casos, la madre se quedó dormida mientras amamantaba (Tabla 2). En cuatro casos, la madre se despertó de su sueño, pero creía que su hijo estaba durmiendo cuando un asistente encontró al neonato sin vida. Uno o más factores de riesgo conocidos ó sospechados (obesidad y fajar ó envolver al niño) que se sabe aumentaban aún más el riesgo de compartir la cama (colecho) estaban presentes en todos los casos.17-21 Estos incluyeron edad de los niños < 4 meses en todos los 17 casos, fármacos sedantes maternos en 7 casos, casos excesivos de fatiga materna, sean explícitos ó supuestos, si el evento se produjo dentro de 24 h del parto en 12 casos; almohadas y / o otra ropa de cama blanda presentes en 9 casos; obesidad en 2 casos; tabaquismo materno en 2 casos y niños fajados ó envueltos en 4 casos (números 6, 10, 12 y 16)
Los factores que presuntivamente disminuyen potencialmente el riesgo de compartir la cama (colecho) estaban presentes en la mayoría de los casos. Estos incluyen madre despierta cuando la muerte ó casi muerte se produjo en 4 casos y otras personas en la sala cuando el evento ocurrió en 10 casos.
Discusión
Este estudio sugiere que la mayoría ó todas las muertes y casi muertes reportadas aquí eran prevenibles. En 6 niños, los screening de rutina para errores congénitos del metabolismo fueron informados como normales (Tabla 2). Para estos y los otros niños, evidencia de la escena indicó asfixia ó sofocación como la causa más probable de la muerte. Por lo tanto, es poco probable que trastornos metabólicos hereditarios tuvieran un rol en los casos aquí presentados.
Tabla 2.- Historia de los casos y datos relevantes
A pesar de los reportes del extranjero, es probable que la mayoría del personal de la maternidad y del servicio de neonatología del hospital todavía no estén conscientes del riesgo de asfixia durante el estrecho contacto madre - hijo (a). En los tres casos de casi muerte por sofocación accidental el colecho no fue considerado en el diagnóstico diferencial y en dos casos (números 17 y 18) la madre fue acusada inicialmente por motivos totalmente insuficientes de asfixiar intencionalmente a su bebé. En uno de estos casos (número 17), el incidente fue informado a una agencia de protección infantil.
En la literatura europea, diversos autores sugieren que el mecanismo causal que produce los eventos de muerte ó casi muerte es la oclusión de las vías respiratorias cuando la cara del neonato está en contacto con el pecho ó abdomen de la madre.2,9 En el presente estudio, 8 niños estaban "al pecho" cuando fueron descubiertos. La oclusión de las vías respiratorias de un neonato mientras se amamanta se ha informado anteriormente como causa de muerte.22, 23 La liberación de la obstrucción depende de las respuestas de la madre y / o del reflejo de extensión del cuello del neonato iniciado por la oclusión de la vía aérea.24 El amamantamiento en una posición reclinada puede aumentar el riesgo de obstrucción de la vía aérea si el intento del niño de retirarse de la mama (pecho materno) está bloqueado por la mano ó brazo de la madre.
Los eventos reportados en este trabajo son probablemente una subestimación considerable de estos hechos en los últimos años. Los autores no solicitaron información sobre casi muertes. Los tres casos presentados aquí fueroninformados por personas conscientes del interés de los autores en tales casos. Reportes previos de casi muertes fueron casi el doble de los reportes de las muertes reales. 9 Además, en cuatro casos la información sobre muertes no fueron reportadas a los autores por la Asociación Nacional de Médicos Forenses, sino que fueron informados a los autores por los padres u otras personas. En cuatro muertes adicionales, se solicitó información, pero ésta no estuvo disponible para los autores. Con el fin de conocer la verdadera incidencia de estas muertes y casi muertes, los autores creen que en el futuro el reporte a una agencia de salud pública debe ser obligatoria como ya es el caso para otros eventos adversos durante la hospitalización.
Mientras que reportes previos han estado preocupados por los eventos adversos durante las primeras 24 h de vida, el presente estudio indica que los niños están en riesgo de muerte ó de daño durante toda la estadía hospitalaria. Un objetivo declarado de la iniciativa "Amigo del Niño " (BF ó Baby Friendly) de EE.UU. es " ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora de vida " .14 Para facilitar ésto, la Academia Americana de Pediatría recomienda el contacto directo de piel a piel con sus madres inmediatamente después del parto y tanto como sea posible a lo largo del período postparto.15,25 La iniciativa "Amigo del Niño " aconseja que los neonatos y sus madres comparten una habitación de forma continua y que los niño (a)s sean amamantados a libre demanda , sin restringir la duración de la alimentación y con un mínimo de 10 a 12 alimentaciones en 24 horas. 14 Además, el Fondo de las Naciones Unidas para los Niños alienta el compartir cama (colecho) en el hospital. 26 Estas recomendaciones probablemente causarán que se comparta la cama por períodos prolongados de tiempo , sobre todo para las madres que han tenido cesárea, que no desean salir de sus camas con frecuencia para amamantar.
Algunos profesionales ven riesgos mínimos en compartir la cama, con pocas excepciones y ésto puede explicar que el personal de enfermería no se tome el tiempo para retirar al neonato de la cama de la madre después de haber sido requerido para ello (caso número 10). 27,28
Ciento cincuenta (150) hospitales de Estados Unidos ya están certificados como "amigos del niño" ó BF y muchos más están tratando de llegar a estar certificados (http://www.babyfriendlyusa.org/find-facilities) . La Academia Americana de Pediatría y el Centro para Control y Prevención de Enfermedades han tomado medidas para aumentar el número de hospitales "amigos del niño" ó BF en Estados Unidos. 14-17 Esto deriva de los hallazgos de que el contacto piel a piel ha demostrado ser beneficioso para el vínculo madre e hijo y que el enfoque BF aumenta las tasas de lactancia materna después del alta hospitalaria. 29,30
Una pregunta importante es : ¿puede ser hecho el colecho en el hospital en forma segura ? La presencia de otras personas en la habitación podría reducir el riesgo , pero en 10 casos con resultado de muerte ó casi muerte otras personas estaban presentes. En tres de los casos de este estudio, la habitación estaba a oscuras ó con poca luz. Esto fué probablemente en muchos de los otros casos , una situación que pudiera obstaculizar la capacidad de evaluar el bienestar del bebé. Además , el hallazgo de que en 4 casos la madre estaba despierta en el momento del evento indica que el estado de vigilia no es completamente protector. Se ha informado anteriormente que en el 20% de las muertes y casi muertes, la madre estaba despierta cuando ocurrió el incidente.10
En Estados Unidos , el amamantamiento durante el colecho se considera seguro , siempre y cuando la madre esté despierta y el Fondo de las Naciones Unidas para los Niños (BF) concuerda con ésto.18,30 Los reportes actuales y anteriores muestran claramente que este no es el caso durante el período inmediatamente posterior al parto. Se indica frecuente chequeo de las camas por parte de personal de enfermería a intervalos de 5 - 10 minuntos en la literatura BF (ó Baby Friendly) , pero dado que las muertes ó lesiones pueden ocurrir en pocos minutos , estos controles tendrían que ser casi continuos para evitar por completo la muerte ó el daño.13
Existen varias sugerencias para aumentar la seguridad de los niños en las salas de maternidad. En primer lugar, el personal del hospital y los futuros padres deben estar conscientes de los peligros potenciales de las prácticas de piel a piel y del colecho (compartir cama). Las madres deben aprender a observar la respiración, color de piel y respuesta a los estímulos de sus hijos(as) y cuando están en contacto estrecho debe haber suficiente luz en la sala para permitir la evaluación. Cuando una madre está en estrecho contacto con su hijo (a) , la supervisión de uno-a-uno del niño y de la madre debe ser realizada por una persona entrenada para vigilar el bienestar del niño, así como la vigilia de la madre. En muchos casos, no existe personal de enfermería disponible para estas funciones.
Una recomendación previa es que se requiere una vigilancia estrecha vigilancia sobre todo durante las primeras 2 horas después del parto, sin embargo, los presentes hallazgos indican que se requiere una estrecha supervisión durante toda la estadía hospitalaria cuando los neonatos están en estrecho contacto con sus madres. En algunos casos, los familiares ó amigos podrían realizar esta función.
Un enfoque alternativo sería monitorear electrónicamente a los neonatos (frecuencia cardíaca ó saturación arterial de O2) con alarmas que se escuchen en la estación de enfermería para evitar alterar a los padres con las falsas alarmas. Esto ofrecería una protección considerable para los neonatos en contacto físico estrecho con sus madres.
En resumen, la iniciativa de BF ("amigo del niño") es un importante programa de salud pública que beneficia los niños (as) de muchas maneras, incluyendo la reducción de la incidencia de obesidad infantil.16,17 Sin embargo, cualquier programa de salud requiere ser monitoreado para efectos adversos y ser modificado en consecuencia.