Recién nacida con apnea persistente

Octubre  2017

Recien nacido con apnea persistente

Katelyn Saarela y cols                           Division of Pediatric Gastroenterology, Department of Pediatrics, Stanford University, Stanford, CA

Presentación

Recien nacida, sexo femenino que nace a través de parto vaginal espontáneo de mujer primípara de 19 años de edad, a las 35 1/7 semanas de gestación en un hospital rural después de un embarazo sin complicaciones.  La neonata inicialmente llora al momento del parto, pero pronto se vuelve apneica y bradicardica.

Es reanimada con ventilación a presión positiva, masaje cardiaco y 1 dosis de epinefrina a través de un catéter de vena umbilical.

Su frecuencia cardíaca es posteriormente estable en rango normal para la edad. Durante la reanimación, la intubación endotraqueal no tiene éxito, por lo que recibe ventilación a través de vía aérea con mascara laríngea. Scores Apgar 1, 1, 4, 5 y 7 a 1, 5, 10, 15 y 20 minutos, respectivamente.

Sus hallazgos en el examen físico inmediatamente después de reanimación corresponden a hipotonía difusa y disminución de la respuesta. Su gas sanguíneo muestra una acidosis mixta grave con pH 6,7, PaCO2 68 mm Hg (9 kPa) y déficit de base - 27.
Se intuba y se somete a enfriamiento pasivo y se transfiere a UCIN más cercana. Ella tiene encefalopatía de moderada a grave al ingreso y se indica hipotermia terapéutica durante 72 horas. Sus hallazgos neurológicos mejoran constantemente, pero ella sigue dependiendo de la ventilación mecánica por períodos prolongados de apnea.

Discusión

Progresión y Diagnóstico

La resonancia magnética cerebral a los 5 días muestra algunos focos puntiformes dispersos de isquemia en la sustancia blanca parenquimatosa.

La electroencefalografía no muestra convulsiones y muestra excesiva discontinuidad, que mejora con el tiempo.

A los 6 días, ella falla los intentos de extubación debido a apnea recurrente. A los 13 días se extuba pero requiere ventilación nasal no invasiva con presión positiva debido a episodios prolongados de apnea. Tratamiento con cafeína es ineficaz.

Los equipos de Neonatología y Neurología Infantil continúan reevaluando y deciden evaluar el síndrome de hipoventilación central congénita (CCHS) debido a su apnea persistente sin etiología clara u otros signos o síntomas neurológicos. Su prueba de CCHS es positiva, con 27 repeticiones de alanina en 1 alelo del gen PHOX2B.
Ella es evaluada para condiciones asociadas con CCHS y tiene resultados normales en biopsia rectal por succión, ecocardiografía y monitoreo de telemetría de 72 horas. Ella no exhibe disfunción autonómica. Se le realiza una traqueotomía y comienza a aprender habilidades de alimentación oral.

La Condición

CCHS es causado por una mutación en PHOX2B, un gen importante para la función de las células de la cresta neural. ¹ Clínicamente, esta neurocristopatía se caracteriza por hipoventilación alveolar y disfunción autonómica. Normalmente, el exón 3 del gen PHOX2B contiene 20 repeticiones de alanina. En CCHS, las duplicaciones en marco causan la expansión a 24 - 33 repeticiones de alanina. Estas mutaciones de repetición a polialanina (PARM) son responsables del 92% de los casos de CHC con una correlación entre el número de repeticiones y la gravedad de los síntomas.

En el 8% de los casos, el paciente tiene una no PARM en PHOX2B,  tal como una mutación equivocada, sin sentido o con cambio de marco. (1) La mayoría de los casos de CCHS ocurren de novo, aunque algunos se heredan de un padre con mosaicismo somático o  de línea germinal. La mutación en el alelo 1PHOX2B es suficiente para causar CCHS (autosómico dominante). (1)
 

Aunque la hipoventilación alveolar es el sello distintivo de CCHS, el papel de PHOX2B en otros tejidos derivados de la cresta neural predispone a los individuos afectados a varias otras afecciones ² :

1. Gastrointestinal

   • Hirschsprung disease

   • Esophageal dysmotility

   • Intestinal dysmotility

   • Severe constipation

2. Cardiovascular

   • Bradycardia

   • Sinus pauses

   • Decreased heart rate variability

   • Attenuated heart rate response to exercise

3. Oftalmológica

   • Anomalías pupilares

   • Altered accommodation

4. Psychologic

   • Decreased perception of anxiety

5. Respiratory

   • Alveolar hypoventilation

   • Lack of arousal response to hypercarbia and hypoxemia

6. Pseudomotor

   • Sporadic, profuse sweating

   • Decreased basal body temperature

7. Oncologic

   • Neuroblastoma, related tumors

Historia natural

CCHS generalmente se diagnostica en el recién nacido con cianosis o respiración desordenada. Sin embargo, los casos menos graves pueden no diagnosticarse hasta la niñez o incluso la edad adulta. (2) La esperanza de vida para los pacientes con CCHS puede ser normal según el momento del diagnóstico, las secuelas neurológicas, gravedad del fenotipo y administración adecuada de soporte ventilatorio.

La insuficiencia   respiratoria es la causa más común de muerte. Además, las personas con intervalos de frecuencia respiratoria prolongados sin marcapasos corren el riesgo de muerte súbita. Este riesgo se correlaciona positivamente con el número de repeticiones de polialanina y la duración del intervalo de frecuencia respiratoria. ³

Los tumores de la cresta neural (p. Ej., Neuroblastoma) ocurren en 5 - 6% de los niños con CCHC, una incidencia 500 veces mayor en comparación con la población general. ⁴
 

Las complicaciones secundarias de CCHS pueden reducirse optimizando la oxigenación y la ventilación. ²  Se ha observado deterioro neurocognitivo durante mucho tiempo en la población de CCHS. Se han descrito recientemente retrasos en el desarrollo en niños en edad preescolar con CSHC. ⁵

La etiología de los retrasos es probablemente multifactorial, incluyendo episodios hipóxicos e hipercapnicos repetidos, así como maldesarrollo cerebral y cambios en la sustancia gris inherentes al CCHS.^6,7

Lecciones para el Clínico

• CCHS, aunque raro, es una neurocristopatía cada vez más reconocida. Es importante que el clínico mantenga un alto índice de sospecha de CCHS en pacientes con hipoventilación alveolar o depresión respiratoria.

• CCHS se diagnostica mediante la secuenciación de PHOX2B. ²

• Una vez diagnosticado, proporcionar ventilación y evaluar las condiciones asociadas son vitales para el cuidado del paciente con CCHS. ¹

References

1. Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM, Ceccherini I, Keens TG, Loghmanee DA, Trang H; ATS Congenital Central Hypoventilation Syndrome Subcommittee. An official ATS clinical policy statement: Congenital central hypoventilation syndrome: genetic basis, diagnosis, and management. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(6):626–644

2. Weese-Mayer DE, Marazita ML, Rand CM, et al. Congenital Central Hypoventilation Syndrome. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al, eds. GeneReviews
   . Seattle,WA:University ofWashington, Seattle; 2004 Jan 28:1993–2017. [Internet] ([Updated 2014 Jan 30], Available from https://www-ncbi-nlm-nih- ov.liboff.ohsu.edu/books/NBK1427/

3. Gronli JO, Santucci BA, Leurgans SE, Berry-Kravis EM,Weese-Mayer DE. Congenital central hypoventilation syndrome: PHOX2B genotype determines risk for sudden death. Pediatr Pulmonol. 2008;43(1):77–86 10.1002/ppul.20744

4. Trochet D, O’Brien LM, Gozal D, et al. PHOX2B genotype allows for prediction of tumor risk in congenital central hypoventilation syndrome. Am J Hum Genet. 2005;76(3):421–426

5. Charnay AJ, Antisdel-Lomaglio JE, Zelko FA, et al. Congenital Central Hypoventilation Syndrome: Neurocognition Already Reduced in Preschool-Aged Children. Chest. 2016;149(3):809–815

6. Kumar R, Macey PM, Woo MA, Alger JR, Keens TG, Harper RM. Neuroanatomic deficits in congenital central hypoventilation syndrome. J Comp Neurol. 2005;487(4):361–371

7. Kumar R, Woo MS, Macey PM, Woo MA, Harper RM. Progressive gray matter changes in patients with congenital central hypoventilation syndrome. Pediatr Res. 2012;71(6):701–706