Traslado de Incubadora a Cuna

Diciembre 2015

 

Viabilidad de trasladar a prematuros atendidos en cuidado intensivo desde incubadora a cuna abierta a los 1.600 gramos

 

Giovanni Barone                         Italian Journal of Pediatrics 2014, 40:41

 

 

Abreviaturas

 

Antecedentes

 

Las habilidades para mantener una temperatura corporal normal en una cuna abierta, para succionar la alimentación, para mantener la función cardiorrespiratoria estable y crecer a una velocidad aceptable, son las competencias fisiológicas generalmente requeridas para dar de alta a recién nacidos prematuros desde el hospital. La mayoría de los recién nacidos prematuros logran estas competencias entre las 34 y 36 semanas de edad gestacional corregida [1]. Un objetivo (target)  de peso de 1.800 - 2.000 gramos se elige a menudo para bajar de incubadora a cuna , pero este punto de corte se basa en gran medida en la experiencia profesional de los médicos y varía ampliamente entre las unidades neonatales [2].  El cuidado en cuna abierta puede inducir una actitud maternal más positiva y promueve el vínculo con los padres y la lactancia materna [3]. Por otro lado,  retrasar el paso desde incubadora a una cuna abierta puede causar hospitalización más tiempo del necesario, aumentando en consecuencia , el aumento de las molestias de la familia y el costo del cuidado.

Un estudio clínico randomizado , realizado en la sala de cuidado intermedio del hospital universitario delos autores, demostró que un protocolo de traslado precoz de incubadora a cuna a un peso corporal de 1.600 g  versus 1.800 g era seguro y redujo la duración media de la estadía hospitalaria (LOS) de 9.5 día en niños moderadamente prematuros [4].   New y cols reportaron recientemente que prematuros médicamente estables podrían ser trasladados a cunas abiertas con un peso de 1.600 g sin efectos adversos importantes para la estabilidad de la temperatura ó ganancia de peso [5]. Sin embargo, en este estudio se evaluaron 814 recién nacidos para la elegibilidad, pero sólo 183 niños fueron realmente randomizados , por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela y no se podrían extender de forma segura a una población más amplia de recién nacidos prematuros. Los objetivos del estudio de los autores fueron verificar la viabilidad de un protocolo de bajada precoz desde incubadora a cuna en todos los recién nacidos prematuros ingresados ​​en la UCIN,   analizar razones de la eventual transferencia  retrasada de incubadora a cuna y evaluar el impacto de un traslado precoz a cuna abierta sobreel momento del alta.

 

Métodos

 

Diseño y ajuste

 

Este estudio de viabilidad no randomizado se llevó a cabo entre el 1 de julio de 2009 y el 31 diciembre de 2010 en la UCIN del hospital universitario de los autores con la aprobación del Comité de Ética del Departamento de Pediatría.  Se obtuvo el consentimiento escrito de los padres. Los neonatos con anormalidades congénitas mayores al nacer fueron excluídos del estudio, mientras que todos los demás recién nacidos con peso al nacer (PN) < 1600 g fueron elegibles para ser trasladados desde la incubadora a cuna abierta tan pronto como llegaran a 1.600 g. No se requería una evaluación adicional por el equipo de asistencia, antes de decidirse a iniciar el protocolo de bajada a cuna.  El traslado a cuna se definió como precoz (EW ó bajada precoz) si un RN era trasladado a cuna cuando su peso estaba 1.600 y 1.699 g ó  retrasado (traslado retrasado ó  DW) si la bajada desde incubadora a cuna se retrasaba a un peso ≥ 1.700 g.

 

Outcomes y tamaño muestral

 

El outcome ó resultado primario fue evaluar la viabilidad del traslado precoz (EW) en todos los niños elegibles y analizar las razones para traslado retrasado eventual (DW) .

Los outcomes secundarios fueron la identificación de los factores que podrían aumentar la probabilidad de éxito, el impacto de EW sobre el momento del alta y la incidencia de outcomes adversos ( menor velocidad de crecimiento ,  retraslado a Incubadora,  reingreso hospitalario durante la primera semana después del alta) en neonatos con traslado precoz a cuna.

Dado que se trataba de un estudio de viabilidad no se pudo aplicar cálculo formal del tamaño muestral , por lo que se decidió estudiar al menos 100 neonatos para alcanzar una población representativa de recién nacidos prematuros. Los recién nacidos en el período de estudio se compararon con un grupo control histórico con características similares, manejado de acuerdo con las guías de práctica clínica de bajada de Incubadora a Cuna del hospital de los autores en 2007-2008.

 

Procedimientos

 

Todos los neonatos fueron cuidados en incubadoras con servo-control de temperatura y humedad relativa del 60%, desde el nacimiento hasta el traslado a cuna. Se usó nutrición parenteral para neonatos con 1) PN  ≤ 1.250  2)  PN  ≤ 1.500 y SDR  3)  EG < 34 y PEG .  Se inició alimentación enteral con leche materna tan pronto como fuera posible. Presión arterial sistémica ,  frecuencia cardíaca,  frecuencia respiratoria,  saturación arterial de oxígeno (medida a través de oximetría de pulso), y débito urinario se controlaron diariamente y se registraron hasta el tercer día en cuna abierta.  Los recién nacidos < 32 semanas de gestación recibieron cafeína hasta 48 horas antes de la bajada esperada desde incubadora a cuna ó después de 1 semana sin apnea documentada.  Después del traslado a cuna abierta, los neonatos fueron cuidados con 24 ° C de temperatura ambiental y humedad relativa del 40% y estaban vestidos con gorro de lana, botines, 2 chalecos y una envoltura de algodón.
La temperatura axilar se midió cada hora hasta el registro de 2 lecturas consecutivas de ≥ 36.5 ° C,  la cual es la temperatura axilar normal en una cuna abierta según las guías perinatales de las  Academia Americana de Pediatría / Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos [6]. Si la temperatura era < 36,5 ° C, se añadió una envoltura adicional para el RN y la temperatura se comprobó después de 2 horas. Si la temperatura se mantenía < 36,5 ° C, entonces el neonato se colocaba bajo un calentador radiante y la temperatura se midió de nuevo después de 3 horas.

Si la temperatura axilar era aún < 36,5 ° C, entonces el niño era trasladado de nuevo a una incubadora. Para los neonatos que permanecieron en cuna abierta, la temperatura axilar se midió cada 3 horas al momento de la alimentación hasta 72 horas después del traslado a cuna. Durante este período, si la temperatura axilar era < 36,5 ° C en 2 lecturas consecutivas, entonces el RN fue trasladado de nuevo a una incubadora. Todos los niños estudiados se pesaron diariamente, desnudos, antes de la alimentación de las 09:00 AM .

La velocidad de crecimiento se calculó de acuerdo con el modelo exponencial propuesto por Patel [7]. Los criterios de alta eran alimentación completa competente  (succión al pecho ó biberón), aumento de peso normal en cuna abierta, temperatura axilar ≥ 36.5 ° C después de 72 horas y sin apneas después de 72 horas sin cafeína. Se realizó una evaluación de seguimiento a corto plazo tras el alta hospitalaria, registrando datos en una base de datos específica. Cuatro días después del alta, se recogió la siguiente información durante una llamada telefónica  : peso corporal,  estado general del niño y si el niño había requerido recursos sanitarios tales como reingresos hospitalarios, visitas al médico ó visitas al Servicio de Emergencia. Los mismos datos se recogieron 7 días después del alta, cuando los neonatos fueron vistos en la consulta ambulatoria pediátrica.
 

Análisis estadísticos

 

Los datos continuos se expresaron como promedio y desviación estándar (SD) si se distribuían normalmente ó como mediana y rango intercuartil si la distribución normal no era aceptada; las variables categóricas se expresaron como número y porcentaje. Se utilizó la prueba t de Student y el test de Wilcoxon  para las variables continuas.

La prueba de chi-cuadrado y el test exacto de Fisher se realizaron para las variables categóricas. Se utilizó regresión logística para identificar las características basales de los niños que pudieran aumentar la probabilidad de EW a cuna en pesos más bajos.  Se usó regresión linear univariante y multivariante para evaluar la correlación de EW, GA y BW con LOS.

El factor de inflación de la varianza (VIF) se calculó para evaluar la multicolinealidad. Los valores de p <0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con Microsoft Excel 2003 (Microsoft, Redmond, WA) y SPSS para Windows17.0 (SPSS, Chicago, IL).
 

Resultados

 

Durante el período de estudio 115 recién nacidos con PN <1.600 g fueron ingresados ​​en nuestra UCIN.  Diez de ellos murieron antes de llegar a 1.600 g, y 4 fueron excluidos por anomalías congénitas mayores,  dejando a 101 niños con EG promedio de 29,7 GA ± 2,6 semanas (rango 23-35) y BW media de 1.135 ± 291 gramos (rango 450- 1590). La prevalencia del sexo masculino fue 47,5% y la de Pequeños para EG fue de 23,8%.  EW se alcanzó con éxito en 80 recién nacidos, mientras que 21 niños fueron trasladados de incubadora a una cuna abierta con peso ≥ 1700. Tabla 1 compara las características basales de EW versus DW.   GA y BW fueron significativamente menores en el grupo de DW, sin diferencias en la distribución de masculinos y pequeños para edad gestacional.

 

Tabla 1.- Características basales

 

                                               

 

La incidencia de la morbilidad grave fue significativamente mayor en el grupo de DW. Una comparación de los datos relevantes registrados a partir de la sacada de incubadora hasta el alta a domicilio se muestra en Tabla 2. Peso al traslado desde incubadora a cuna abierta fue significativamente menor en el EW. El tiempo pasado en la cuna abierta fue más corto en la EW.

 

Tabla 2.-   Datos relevantes desde traslado desde incubadora a cuna hasta el alta a domicilio

 

                                                

 

Los neonatos EW  (early weaning)  tuvieron LOS significativamente más corta, menor edad postmenstrual y peso al momento del alta. La velocidad de crecimiento en el EW fue mayor que en el DW. Un recién nacido del grupo EW requirió un calentador radiante, mientras que ningún niño requirió ser transferido de nuevo a incubadora.  La Tabla 3 muestra datos relevantes detectados durante la semana de seguimiento. La velocidad de crecimiento en los primeros 4 días y en toda la semana después del alta se mantuvo más alta en el grupo EW,  de tal manera que los pesos a los 4 y 7 días después del alta eran todavía significativamente mayores en estos niños. Dos niños EW fueron reingresados al hospital por problemas de intolerancia alimentaria , mientras que un neonato DW requirió una visita al Servicio de Urgencia a causa de una infección de las vías respiratorias superiores.

 

Tabla 3 .-  Datos relevantes en la semana de seguimiento

 

                                                     

 

Las razones para retrasar el traslado desde incubadora a cuna abierta fueron suplemento de oxígeno persistente en 15 niños (71,4%),  enfermedades abdominales en 5 niños (23,8%) y sepsis en 1 (4,8%).  

 

La distribución de GA en el grupo EW y DW se reporta en el diagrama de puntos de la figura 1.

 

                     

 

Figura 1.-    Distribución de edad gestacional en el grupo de traslado precoz (EW) y en el grupo de traslado retrasado (DW).

 

 

La regresión logística para evaluar cómo EG afectaba la probabilidad de bajada a cuna exitosa a pesos más bajos dieron un OR de 1.7282; IC del 95%: 1.3071 a 2.2850.  Los análisis de regresión se utilizaron para evaluar la relación de LOS con las siguientes variables independientes  : GA, BW, EW .  Las variables independientes con un valor de p < 0,25 en el modelo univariable fueron ingresadas en un modelo de regresión múltiple. Todas las variables analizadas se asociaron significativamente con LOS en el análisis de regresión múltiple  :   GA (-2,6 d / sem aumento en GA, p = 0,0003, VIF = 1.880),  BW (-5,4 d / 100 gramos aumento de BW, p < 0.0001 ; VIF = 1.865),  EW (-25,8 d    p < 0,0001; VIF = 1.281). El coeficiente de determinación (R2) fue 0,81.

 

Finalmente se comparó a toda la población (EW + DW) de los recién nacidos estudiados (grupo de estudio : SG) con un grupo control (GC) de recién nacidos ingresados ​​a la UCIN de los autores en el período 2007-2008, cuando los niños eran trasladados a cuna abierta con  peso ≥ 1.800 g. (Tabla 4). Las características basales fueron similares, pero LOS (40 versus 46,5 días; p = 0,0163) y edad gestacional corregida al alta (36,8 versus 37,8 semanas; p = 0,0131) fueron significativamente menores en el grupo en estudio.

 

Tabla 4.-   Comparación con controles históricos

                                                

                                                               

 

Discusión

 

Este estudio demostró que la bajada precoz era factible y segura en una población de recién nacidos prematuros. De hecho,  79,2% de los recién nacidos prematuros ingresados ​​en la UCIN fueron bajados a cuna abierta con éxito entre 1.600 y 1699 g, sin efectos adversos significativos sobre la estabilidad de la temperatura ó aumento de peso, y ninguno de ellos requirió ser trasladado de nuevo a incubadora.  La bajada a cuna fué retrasada principalmente debido a la necesidad de soporte respiratoria. Una baja EG implica una baja probabilidad de ser bajada a cuna con éxito a los 1.600 g.   EG  en el traslado retrasado (DW) fue casi 3 semanas más baja que en el EW (bajada precoz)  y sólo 4 : 9  RN  con EG  <  27 semanas fueron bajados a cuna con éxito a los 1.600 g.  Análisis de regresión logística demostró que cada semana adicional en EG sobre 27 aumentó la probabilidad de éxito en 1,7 veces.
La disminución de la estadía hospitalaria (LOS)  es un objetivo importante a alcanzar para los prematuros, porque el alta temprana mejora el vínculo con los padres, evita el hacinamiento en UCIN,  disminuye la exposición a infecciones nosocomiales y tiene importantes implicaciones económicas [8-10]. El estudio EPIPAGE demostró que los prematuros dados de alta con menor peso y menor edad postmenstrual no tenían mayores tasas de rehospitalización y que el número de reingresos no se correlacionaba con la LOS inicial [11].   Parece concebible que LOS puede ser  influenciada por la edad en la que el recién nacido sale de la incubadora. Picone et al. informó recientemente un estudio retrospectivo en 234 recién nacidos <32 semanas de GA que muestran que una transferencia temprana de la incubadora con un peso medio de 1.737 g promovió un alta temprana del hospital en un peso medio de 1.900, sin efectos adversos en el aumento de peso después del alta y tasa de rehospitalización [12].

El estudio clínico randomizado , llevado a cabo en la sala de cuidado intermedio neonatal del hospital universitario de los autores , demostró que la bajada a cuna de recién nacidos moderadamente prematuros con un peso corporal de 1.600 g versus 1.800 g redujo la mediana de LOS de 9,5 días [4], mientras que New y cols no lograron LOS más corta en prematuros bajados a cuna con pesos más bajos [3,5].  El análisis de regresión lineal múltiple mostró que EG , PN y EW (bajada precoz) se asociaron significativamente con LOS. En efecto, cada semana adicional en EG redujo LOS 2,6 días,   cada 100 g aumento de PN  redujo LOS en 5,4 días y la EW (bajada precoz)  redujo LOS en 25,8 días. Estas tres variables explican el 81% de la variación de LOS. El impacto de la bajada precoz sobre la LOS fue confirmado por la comparación entre SG (grupo en estudio) y CG (grupo control) . A pesar de que las características generales y la gravedad, como se indica por el score CRIB eran similares, la mediana de LOS fue de 6,5 días más corta en el SG (grupo en estudio) .

Aparte de los estudios de New y cols y Zecca y cols [4,5] no hay estudios controlados randomizados con respecto a protocolos de bajada desde incubadora a cuna. Sutter y cols [13] mostraron que prematuros con PN > 1.000 g podrían ser transferidos de forma segura a cunas abiertas a los 1.700 gramos. Medoff-Cooper [14] estudió 270 recién nacidos con un PN promedio de 1.188  y  EG promedio de 29,3, que fueron bajados a una cuna abierta con un peso promedio de 1.598 g. West y cols [15]  reportaron que no hubo diferencias en la velocidad de aumento de peso, tasas de fracaso de bajada a cuna,  capacidad de termoregulación entre las cuatro cohortes de niños que fueron bajados a cuna a los 1.800 g, 1.700 g, 1.600 g, 1.500 g.   Schneiderman y cols [15] realizaron un estudio observacional de 2.908 recién nacidos prematuros en 579 hospitales en todo Estados Unidos y encontraron que los retrasos en en momento de bajada desde incubadora a cuna abierta se asoció con retraso en el tiempo para lograr la alimentación oral de volumen completo, con disminución de la velocidad de crecimiento y con LOS (estadía hospitalaria)  prolongada.
 

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones: es una investigación no randomizada y la comparación de resultados se realizó con controles históricos. Las fuerzas del presente estudio son las características de la población estudiada,  que representan bien las características de los recién nacidos prematuros, y el seguimiento clínico trás el alta que se realizó en el Policlínico de atención ambulatoria. También cabe destacar que éste se trata de un estudio de factibilidad prospectivo en el que se estudiaron todos los neonatos ingresados en la UCIN, evitando así el sesgo de muestreo.

 

En conclusión, este estudio muestra que los recién nacidos prematuros ingresados en UCIN pueden ser bajados desde incubadora a una cuna abierta con peso tan bajo como 1.600 gramos, disminuyendo LOS (estadía hospitalaria) sin efectos adversos significativos.

 

Referencias

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  2. New K, Flenady V, Davies MW: Transfer of preterm infants from incubator to open cot at lower versus higher body weight. Cochrane Database Syst Rev 2011, 9:CD004214.

  3. Schneiderman R, Kirkby S, Turenne W, Schneiderman R, Kirkby S, Turenne W, Greenspan J: Incubator weaning in preterm infants and associated practice variation. J Perinatol 2009, 29(8):570–574.

  4. Zecca E, Corsello M, Priolo F, Zecca E, Corsello M, Priolo F, Tiberi E, Barone G, Romagnoli C: Early weaning from incubator and early discharge of preterm infants: randomized clinical trial. Pediatrics 2010, 126(3):e651–e656.

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