Manual de Acreditación Atención Cerrada
Noviembre 2012
Protocolos por Ambito
Ámbito Dignidad del Paciente (DP), dentro de las características, se indica que el prestador tiene que tener visible la Carta de Derechos Ciudadanos, contar con una Oficina de Información Reclamos y Sugerencias (OIRS), y también disponer de documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecución de los procedimientos de mayor riesgo, es decir, cuando el paciente se va a someter a alguna cirugía o procedimiento invasivo deberá firmar, previamente, una autorización y, a su vez, el médico tratante tiene la obligación de informar al usuario sobre los objetivos, característica y potenciales riesgos.
Ámbito Gestión de la Calidad, (CAL) dentro de las características se señala que el servicio de salud se compromete a contar con políticas de calidad definidas, orientadas a garantizar la calidad y seguridad de las atenciones entregadas a los pacientes. Por ejemplo, que el centro de salud tenga un control de las enfermedades intrahospitalarias, que los procedimientos a utilizar estén normados, entre otros.
Ambito Gestión Clínica (GCL) : dentro de las características se establece la aplicación de un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas relacionadas, por ejemplo, con :
La evaluación pre - anestésica. ¿Qué significa en la práctica? Que todo paciente que sea sometido a una cirugía debe tener una evaluación previa, realizada por un profesional, para evitar posibles complicaciones durante la operación o en el post operatorio.
La atención de enfermería. Establecida para prevenir ciertos eventos como complicaciones en la administración erróna de medicamentos, entre otras.
El registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. Significa que los prestadores de salud (hospitales, clínicas, entre otros) entregan seguridad en los resultados de biopsias. Con esta característica se pretende evitar entregar resultados erróneos o pérdidas (extravíos) de muestras.
Proceso de identificación del paciente. El prestador, al momento de recibir a un usuario para su hospitalización debe registrar sus datos e identificarlo con un brazalete.
Asimismo, se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención, como son los procesos quirúrgicos, donde el prestador da seguridad de que el paciente que es sometido a cirugía es la persona correcta y se realizará la intervención en el lado que corresponde; y asociados a procesos asistenciales, como por ejemplo, evitar que si un paciente ingresa con un diagnóstico "x" y estando hospitalizado se "cae" tenga una complicación por un TEC.
Ambito
Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención (AOC). Se
utilizan procedimientos explícitos para proveer la atención inmediata a las
personas en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro del servicio
de salud, así como también tienen que contar con un sistema de priorización
de la atención de urgencia, con el fin de evitar que pacientes mueran en
salas de espera de los centros atención ambulatoria.
Se aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de
situaciones de riesgo, detectadas a través de exámenes diagnosticados en las
áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología.
Ambito Competencias del Recurso Humano (RH). Que los médicos, así como todos los profesionales y técnicos que atienden al interior del servicio estén debidamente certificados y desarrollen las labores que corresponden a su competencia y no a otras.
Ámbito Registro (RG). Se aplican procedimientos establecidos para evitar pérdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad por el tiempo establecido en la regulación vigente.
Ambito Seguridad del Equipamiento (EQ). El prestador institucional conoce la vida útil y las necesidades de reposición del equipamiento crítico para la seguridad de los usuarios. Por lo tanto, se puede evitar que pacientes sufran alguna complicación por mal funcionamiento de equipos críticos.
Ámbito Seguridad de las instalaciones (INS). El prestador institucional evalúa periódicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.
Ámbito Servicios de apoyo diagnóstico o terapéutico. Los resultados de los exámenes de laboratorio, anatomía patológica e Imagenología son confiables y entregados a la persona que corresponde. Asimismo, los procesos de esterilización de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad, entre otros.
Pauta de cotejo para Acreditación Servicio de Neonatología Hospital Puerto Montt
| UPC | Servicio de Neonatología |
| DP 1.2 : Sistema de reclamos | DP 1.2 : Sistema de reclamos |
| CAL 1.2 : Responsables por Servicio y Metas | CAL 1.2 : Responsables por Servicio y Metas |
| GCL 1.12 : Identificación de paciente | GCL 1.12 : Identificación de paciente |
| GCL 1.2 : Procedimientos de enfermería | GCL 1.2 : Procedimientos de enfermería |
| GCL 1.4 : RCP avanzada | |
| GCL 1.5 : Criterios de Ingreso y Egreso UPC | GCL 3.3 : Supervisión prácticas IAAS |
| GCL 2.3 : Gestión de los eventos adversos | GCL 2.3 : Gestión de los eventos adversos |
| AOC 2.2 : Sistema de entrega de turnos | AOC 2.2 : Sistema de entrega de turnos |
| RH 2.2 : Programa de orientación | RH 2.2 : Programa de orientación |
| RH 3.1 : Programa de capacitación RCP - IAAS | RH 3.1 : Programa de capacitación RCP - IAAS |
| INS 2.1 : Plan de evacuación | |
| APL 1.2 : Prot etapa preanalítica | |
| APF 1.2 : Proc. adquisición fármacos e insumos | |
| APF 1.5 : Proc. de farmacia en U. Clínicas | |
| APE 1.2 : Esterilización centralizada | |
| APE 1.4 : Almacenamiento material estéril | INS 2.1 : Plan de evacuación |
| REG 1.1 : Verificación ficha clínica | REG 1.3 : Prot. informe de prestaciones a pacientes |
Pauta de cotejo para Acreditación Servicio de Neonatología Atención cerrada .
DP 1.2 : Sistema de reclamos
CAL 1.2
: Actividades de mejoría de la calidad en Unidades clínicas y de apoyo
CAL 1.21 Se ha designado el
responsable de dirigir y coordinar las actividades de mejoría
continua de calidad en cada uno de los servicios clínicos y de
apoyo.
CAL 1.22 Metas de calidad
anual por unidad (relacionadas con la seguridad de los pacientes)
GCL 1.12 : Identificación del paciente.
GCL 1.121 : Se describe en un documento de carácter institucional los siguientes elementos relacionados con la identificación de los pacientes recién nacidos.
GCL 1.122 : Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) de cumplimiento 0
GCL 1.123 : Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación periódica 0
GCL 1.124 : Se constata el cumplimiento del procedimiento de identificación de los pacientes.
GCL 1.2 : Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería.
GCL 1.21 : Se describe en documento (s)los procedimientos de enfermería instalación catéter urinario, manejo de enfermería, pcte en ventilación mecánica, manejo de traqueostomia o tubo endotraqueal, manejo de vías venosas periféricas y centrales administración de medicamentos EV.
GCL 1.22 : Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) de cumplimiento
GCL 1.23 : Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación periódica
GCL 1.4 : Reanimación cardiopulmonar avanzada.
GCL 1.41 Se describe en documento (s) el protocolo de Reanimación cardiopulmonar avanzada y se ha definido a los responsables de su aplicación.
GCL 1.5 : Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crítico.
GCL1.51 Se describe en un documento(s) de carácter institucional los criterios de ingreso y egreso a las unidades de paciente crítico, y se ha definido a los responsables de su aplicación.
GCL 2.3 : Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atención
GCL 2.31 : Se describe en un documento de carácter institucional, el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atención
GCL 2.32 : Existen registros implementados y en uso para reportes de EA
GCL 2.33 : Se constata análisis de eventos centinela.
AOC 2.2 : Normativa institucional sobre sistema de entrega de turno.
AOC 2.21 : Se describe en un documento de carácter institucional, el sistema de entrega de turno, que contempla al menos, datos mínimos a informar y registrar por cada estamento.
AOC 2.23 : Se constata existencia de registros de entrega de turno en matronas.
AOC 2.24 : Se constata existencia de registros de entrega de turno en médicos.
RH 2.2 : El prestador cuenta con programas de orientación.
RH 2.21 :Se describe en un documento, el programa de orientación que enfatiza en temas relacionados con la seguridad de los pacientes.
RH 2.22 : Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientación al menos al 85% de los funcionarios que ingresaron a la unidad en el último año
Componente RH 3 : El prestador institucional programa y prioriza, la capacitación del personal.
RH 3.1 : Programas de capacitación.
RH 3.12 : La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal reciba una actualización al menos cada 5 años, en estos temas
Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros
INS 2.1 : Planes de evacuación.
INS 2.12 : Se documenta un plan institucional de evacuación
INS 2.13 : Existe constancia de que se han ejecutado simulaciones y/o simulacro del plan de evacuación, anualmente.
INS 2.14 : Se constata que el personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuación.
APL 1.2 : El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-analítica
APL 1.21 : Se describen en documentos elaborados por el laboratorio clínico, los procedimientos relacionados con el Proceso de toma de muestra y su traslado0
APL 1.22 : Se han definido indicadores y umbral de cumplimiento, relacionados con la toma de muestra detectada en laboratorio.
APL 1.23 : Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación periódica
APF 1.2 : Existe una estructura organizacional, de carácter técnico, que gestiona la incorporación de medicamentos e insumos.
APF 1.22 : Se describe en un documento el procedimiento, de incorporación de nuevos fármacos, que considera la evaluación técnica de los mismos.
APF 1.23 : Se describe en un documento el procedimiento, de incorporación de nuevos insumos, que considera la evaluación técnica de los mismos.
APF 1.24 : Se constata participación de los usuarios en la evaluación técnica de fármacos.
APF 1.25 : Se constata participación de los usuarios en la evaluación técnica de insumos
APF 1.5 : Procedimientos de farmacia, relacionados con los Servicios clínicos.
APF 1.51 : Se describe en un documento, elaborado por farmacia, los procedimientos relacionados con: Almacenamiento y conservación de medicamentos e insumos
APF 1.52 : Se han definido indicadores y umbral de cumplimiento 0
APF 1.53 : Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación periódica 0
APF 1.54 : Se constata almacenamiento y conservación de medicamentos de acuerdo a normativa local.
APE 1.2 : El proceso de esterilización se realiza en forma centralizada.
APE 1.21 : Se constata que las etapas de lavado y preparación, se realizan en forma centralizada.
APE 1.22 : Se constata que la etapa de esterilización propiamente tal se realiza en la Central de Esterilización.
APE 1.4 : Almacenamiento de material estéril.
APE 1.41 : Se describe en un documento institucional el procedimiento de almacenamiento del material estéril.
APE 1.42 : Se ha definido indicador (s) y umbral (s) de cumplimiento
APE 1.43 : Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación periódica
APE 1.44 : Se constata en terreno, almacenamiento de material estéril de acuerdo a norma local que considera las orientaciones del MINSAL.